Приказ Минтруда России от 28.01.2016 N 27н "О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.02.2016 N 41188)

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа Пенсионного
                        фонда Российской Федерации)

_______________________                                     N _____________
 (дата выдачи справки)

             Справка территориального органа Пенсионного фонда
           Российской Федерации о получаемой застрахованным лицом
            пенсии, о наличии (об отсутствии) права на страховую
                             пенсию по старости

1. _______________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

на дату обращения в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации         ___________________________:
                                                           (дата)

    1)  является  получателем  (сделать  отметку(и)  в  соответствующем(их)
квадрате(ах):

┌─┐ страховой   пенсии   по   старости,   установленной  в  соответствии  с
│ │ _______________________________________________________________________
└─┘                         (пункт, часть, статья)
Федерального  закона  от  28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"
<1> с _______________________________,
                   (дата)

┌─┐ страховой  пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6
│ │ статьи  3  Федерального  закона  от  15  декабря  2001  г.  N 166-ФЗ "О
└─┘ государственном  пенсионном  обеспечении  в Российской Федерации" <2> и
    ___________________________ Федерального закона "О страховых пенсиях" с
      (пункт, часть, статья)
    __________________________,
              (дата)

┌─┐ страховой   пенсии   по   инвалидности,  установленной  в  соответствии
│ │ с _________________________________________________ Федерального закона
└─┘                (пункт, часть, статья)
    "О страховых пенсиях" с ______________________________________________,
                                              (дата)

┌─┐ страховой   пенсии   по   случаю   потери  кормильца,  установленной  в
│ │ соответствии с ________________________________________________________
└─┘                               (пункт, часть, статья)
    Федерального закона "О страховых пенсиях" с __________________________,
                                                         (дата)

┌─┐ пенсии  по  государственному  пенсионному  обеспечению, установленной в
│ │ соответствии __________________________________________________________
└─┘                                  (пункт, статья)
    Федерального   закона   "О  государственном  пенсионном  обеспечении  в
    Российской Федерации" с ______________________________________________,
                                              (дата)

┌─┐ иной пенсии ___________________________________________________________
│ │ ______________________________________________________________________,
└─┘       (вид пенсии и пункт, часть, статья законодательного акта,
                в соответствии с которым установлена пенсия)
    установленной с ______________________________________________________.
                                           (дата)

    Размер  страховой  пенсии  по старости с учетом фиксированной выплаты к
    страховой   пенсии  по  старости,  повышений  фиксированной  выплаты  к
    указанной страховой пенсии составляет _________ руб. __ коп.;

    2) ┌─┐ не   является   получателем   пенсии  в  территориальном  органе
       │ │ Пенсионного фонда Российской Федерации;
       └─┘

    3) ┌─┐ имеет  право  на  страховую  пенсию по старости в соответствии с
       │ │ ____________________________________________ Федерального закона
       └─┘            (пункт, часть, статья)
           "О страховых пенсиях".
           Дата возникновения права на указанную пенсию __________________;

    4) право на установление страховой пенсии по старости в соответствии со
статьей  8  Федерального закона "О страховых пенсиях" отсутствует в связи с
(сделать отметки в соответствующем(их) квадрате(ах).

    ┌─┐
    │ │ недостижением возраста, указанного в части 1 данной статьи;
    └─┘

    ┌─┐ отсутствием  необходимого  страхового  стажа.  Имеющийся  страховой
    │ │ стаж ____ лет ____ месяцев ____ дней;
    └─┘

    ┌─┐ отсутствием необходимой величины индивидуального пенсионного
    │ │ коэффициента.  Имеющаяся   величина   индивидуального  пенсионного
    └─┘ коэффициента ____________.

    2. Справка  выдана  на  основании  сведений,  имеющихся  в распоряжении
территориального    органа    Пенсионного   фонда   Российской   Федерации,
в соответствии с подпунктом  "д"  пункта  10  Правил единовременной выплаты
средств    пенсионных   накоплений   застрахованным   лицам,   утвержденных
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 21 декабря 2009 г.
N 1047, для представления в негосударственный пенсионный фонд.

Руководитель
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации      _____________ ___________________________________
                            (подпись)          (расшифровка подписи)

    М.П.".