___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└─┘ └─┘
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
жительства)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
пребывания,
___________________________________________________________________________
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
<2> _______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
┌─┐
1) │ │ через кредитную организацию
└─┘
путем зачисления на счет N ____________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
┌─┐
2) │ │ через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем
└─┘ квадрате):
┌─┐
│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
└─┘
_______________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
┌─┐
│ │ путем вручения в кассе организации;
└─┘
┌─┐
3) │ │ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
└─┘
_______________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий,
сделать отметку в соответствующем квадрате)
┌─┐
│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
└─┘
_______________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
┌─┐
│ │ путем вручения в кассе организации.
└─┘
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _______________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее
представляющего ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________ _______________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица <1>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, и
документы, представленные с заявлением:
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю) | |
дата возврата | подпись застрахованного лица (его представителя) | ||
зарегистрировал:
Дата приема заявления | Регистрационный номер заявления | Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществивший регистрацию заявления | ||
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) | ||
Документы, которые необходимо представить дополнительно:
N п/п | Наименование документа |
Если указанные документы будут представлены не позднее ______________, днем
(дата)
обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а
при направлении заявления по почте - дата, указанная на почтовом штемпеле
организации федеральной почтовой связи по месту отправления.
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | ||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица, мною получена.
____________________________ ____________________________________________
(дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
уведомления) (его представителя))
Мною получено разъяснение о том, какие документы необходимо представить
дополнительно и в какой срок.
____________________________ ____________________________________________
(дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица, направлена обратившемуся лицу <2>:
Дата направления расписки-уведомления | Способ направления расписки-уведомления | Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший расписку-уведомление | ||
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) | ||
Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Регистрационный номер Дата приема
заявления ________________ заявления ______________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета ________________________________
дополнительно представлены документы:
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю) | |
дата возврата | подпись застрахованного лица (его представителя) | ||
Последний из документов представлен ___________________________________
(дата)
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявший документы | ||
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) |
О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):
____________________________ ____________________________________________
(дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
О получении дополнительно представленных документов обратившееся лицо
уведомлено:
Дата направления уведомления | Способ направления уведомления | Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший уведомление | ||
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) | ||
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о назначении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
________________________ N ____________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным
фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
зарегистрированное __________________________ N __________________________,
(дата)
(выплатное дело N ______) и на основании подпункта "______________________"
(указывается номер
подпункта)
пункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений в размере ______________________ руб.
______ коп.
Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица
________________________ N _______________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным
фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
зарегистрированное _____________________ N _______________________________,
(дата)
(выплатное дело N ___________________________) и принял решение об отказе в
назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по
следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть
обжаловано в ______________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
___________________________________________________________________________
Пенсионного фонда Российской Федерации)
и/или в суде.
Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о доплате к единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
________________________ N ________________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты Пенсионным
фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1047, принял решение о доплате к единовременной выплате
средств пенсионных накоплений _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
(выплатное дело N _________________) в размере _______________________ руб.
_______ коп.
Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
_______________________
(дата выдачи справки)
Справка N _____
территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о наличии (об отсутствии) условий
для назначения накопительной пенсии
1. У _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
на дату обращения в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации ___________________________________:
(дата)
1) имеются условия для назначения накопительной пенсии в части (сделать отметку(и) в соответствующем(их) квадрате(ах): | |