ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 31 декабря 1997 г. N ВГ-6-06/928
В соответствии с пунктом 8.2 инструкции Госналогслужбы России
от 16.06.95 N 34 "О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц" сообщаем об издании следующих новых форм документов, которые начинают применяться в 1998 году вместо ранее действующих форм, доведенных до налоговых органов письмом Госналогслужбы России от 29.12.95 N В3-6-06/672:
а) форма 1011FE(p)1997 - "Уведомление о пассивных источниках доходов в Российской Федерации", и форма 1011FE(a)1997 - уведомление об активных источниках доходов в Российской Федерации, вместо формы 1011FE(1996);
б) форма 1101FE(1997) - "Налоговая декларация иностранного юридического лица", вместо формы 1101FE(1996);
в) форма 1011DT(1997) - "Заявление на возврат налога с доходов от источников в Российской Федерации (кроме процентов и дивидендов)", вместо формы 1011DT(1996);
г) форма 1012DT(1997) - "Заявление на возврат налога с дивидендов / процентов", вместо формы 1012DT(1996);
д) форма 1013DT(1997) - "Заявление на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов от источников в Российской Федерации", вместо формы 1013DT(1996);
е) форма 1021DT(1997) - "Заявление о неудержании или удержании по пониженным ставкам налогов с доходов иностранных банков", вместо формы 1021DT(1996).
В связи с тем, что новые формы предназначены для автоматизированной обработки, допускается применение только бланков форм, напечатанных типографским способом, либо их качественных копий, изготовленных с прилагаемых электронных копий или на копировальных устройствах, а также бланков, распечатанных при помощи специально разрабатываемого Госналогслужбой России программного обеспечения.
Доведите указанное до нижестоящих налоговых органов и налогоплательщиков.
Главный государственный советник
налоговой службы
В.В.ГУСЕВ
Приложение
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐
│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по │ │ │ │ │
└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
N
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011FE(a)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │
│ Госналогслужба России │ о активных источниках доходов │ 199 │ │ │
│ Form 1011FE(a)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │
│the State Tax Service of│ about active sources of income │ │
│ Russia │ within Russia │ │
├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(для 2-го │ Отметка Госналогинспекции о получении │
├───────────────────────┘экз.) │ Уведомления │
│ │ │
│ │Ф.И.О. _______________________________ │
│ │Подпись ___________ Дата _____________ │
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ Full residential address │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │
│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │
│ └───────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ in country of └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ registration │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным │
│ представительством │
│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
│ │
│ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ITN of branch in Russian Federation (if any) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Вид деятельности ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of activity │ │ Number <**> │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌───────────────────────────────────┐ │
│ Contractor Name in full │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ │
│ Адрес ┌───────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code <*>│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(a)(1997) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Активные источники доходов постоянного представительства │
│ Active sources of income of permanent establishment │
│ │
│ИНН постоянного представительства F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ITN of permanent establishment │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Вид источника ┌──────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
│ (деятельности) │ │ Number │ │ │ │
│Type of source (activity) └──────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
┌─┐
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199│ │ ГОД
└─┘
───────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────┐
Уполномоченный Наименование │ │
представитель, адрес, телефон │ │
если имеется Name, address, │ │
phone └──────────────────────────────────┘
Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────┐
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │
│ │ Подпись │ │
│ │ Signature │ │
└──────────────────────────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │
│Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │└───────┘
│Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Перечень видов деятельности List of principal Business Activity │
├──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│N │ Наименование │ Type │
└──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│01│Сельское хозяйство, лесоводство│Agriculture, Forestry and Fishing │
│ │и рыболовство │ │
│02│Горнодобывающая │Mining │
│ │промышленность │ │
│03│Строительство │Construction │
│04│Обрабатывающая │Manufacturing │
│ │промышленность │ │
│05│Транспорт, связь │Transportation and public utilities │
│06│Производство и распределение │Electricy and Gas manufacturing │
│ │электроэнергии и газа, │and destribution, water supplying │
│ │водоснабжение │ │
│07│Оптовая торговля │Wholesaling │
│08│Розничная торговля │Retailing │
│ │ │ │
│ │Финансы, страхование и сделки │Finance, Insurance and Estate │
│ │с недвижимостью │ │
│ │ │ │
│09│Банки │Banks │
│10│Банковские холдинговые компании│Bank's holding companies │
│11│Кредитные учреждения, кроме │Credit agencies other then banks │
│ │банков │ │
│12│Инвестиционные компании │Investment companies │
│13│Холдинговые инвестиционные │Holding investment companies │
│ │компании, исключая банковские │except bank holding companies │
│ │холдинговые компании │ │
│14│Паевые инвестиционные фонды │Shareholding investment funds │
│15│Трасты │Trusts │
│16│Брокеры по операциям с ценными │Security brokers │
│ │бумагами │ │
│17│Дилеры по операциям с ценными │Security dealers │
│ │бумагами │ │
│18│Деятельность по операциям с │Real estate operations (except │
│ │недвижимым имуществом (кроме │transport vehicles) │
│ │транспортных средств) │ │
│19│Лизинг (аренда) машин и │Leasing of mashines and │
│ │оборудования │equipment │
│20│Страхование │Insurance │
│ │ │ │
│ │Услуги │Services │
│ │ │ │
│21│Туроператоры │Tour operators │
│22│Турагенты │Tour agents │
│23│Рекламные услуги │Advertising services │
│24│Юридические услуги │Legal services │
│25│Бухгалтерские и аудиторские │Accounting and auditing │
│ │услуги │ │
│26│Консультации по вопросам │Consulting in management of │
│ │управления коммерческой │business activity │
│ │деятельностью │ │
│27│Маркетинг │Marketing │
└──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к разделу 2 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
│Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством│
│Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │
│ │ Подпись │ │
│ │ Signature │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
│Активные источники постоянного представительства │
│Active sources of income of permanent establishment │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) стр. page 2
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │
│ │ Подпись │ │
│ │ Signature │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐
│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1101FE(p)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │
│ Госналогслужба России │ о пассивных источниках доходов │ 199 │ │ │
│ Form 1101FE(p)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │
│the State Tax Service of│ about passive sources of income │ │
│ Russia │ within Russia │ │
├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для │ Отметка Госналогинспекции о получении │
├───────────────────────┘ 2-го экз.) │ Уведомления │
│ │ │
│ │Ф.И.О. _______________________________ │
│ │Подпись ___________ Дата _____________ │
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ Full residential address │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │
│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │
│ └───────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, │
│ депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of │
│ foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.) │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code <*>│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(1997) стр. page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации │
│ Passive sources of branch income in Russian Federation │
│ │
│ИНН отделения (если имеется) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ITN of branch (if any) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ
┌─┐
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199│ │ ГОД
└─┘
───────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────┐
Уполномоченный Наименование │ │
представитель, адрес, телефон │ │
если имеется Name, address, │ │
phone └──────────────────────────────────┘
Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────┐
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │
│ │ Подпись │ │
│ │ Signature │ │
└──────────────────────────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │
│Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │└───────┘
│Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Перечень видов доходов List of types of income│ │
├──────┬───────────────────────────────────────┘ │
│Номер │Вид type │
│Number│ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01 │Дивиденды Dividends │
│02 │Доходы от долевого участия Income from underwriting shares│
│03 │Доходы от инвестиционных фондов Income from investment funds │
│ │и т.п. etc. │
│04 │Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding │
│ │счетам accounts │
│05 │Процентный доход по кредитам Interest from credits │
│06 │Процентный доход по депозитам Interest from deposits │
│07 │Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │
│08 │Процентный доход по государственным Interest from state bonds │
│ │облигациям │
│09 │Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes │
│ │векселям │
│10 │Процентный доход по другим ценным Interest from other paper │
│ │бумагам │
│11 │Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and │
│ │ fines │
│12 │Лицензионные платежи (роялти) Royalties │
│13 │Доходы от аренды (лизинга) движимого Income from leasings of │
│ │имущества moveable property │
│14 │Доходы от аренды (лизинга) Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества estate │
│15 │Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance │
│ │сострахованию and coinsurance │
│16 │Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance │
│17 │Проценты на депо премий Interest on depo of premiums │
│18 │Другие доходы Other income │
└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997) │ Sheet N
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
│Пассивные источники доходов иностранного юридического лица │
│Passive sources of income of foreign entity │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Адрес │ │ │
│ Address │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ Подпись │ │ │ │
│ │ Signature │ │ │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997) │ Sheet N
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
│Пассивные источники доходов отделения │
│Passive sources of branch income │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ Подпись │ │ │ │
│ │ Signature │ │ │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами, │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
│Образец написания цифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Write numerals as shown │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐│
│Образец отметки полей Check boxes as shown │X││
│ └─┘│
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 1-й экз. в налоговую инспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых
└─┘ отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01,
200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1101FE(1997) │ ДЕКЛАРАЦИЯ │За for┌─┐ │
│Госналогслужба России│ иностранного юридического лица о доходах │ 199│ │ │
│Form 1101FE(1997) │ Income Tax Return of Foreign Entity │ └─┘ │
│State Tax Service of │ │ │
│Russian Federation │ │ │
├─────────────────────┴──────────────────┬────────────────────────┴──────────┤
│┌───────────────────────────┐ (Для 1-го │ Отметка налоговой инспекции │
││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Декларации │
│└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │
│ │ │
│ │Подпись ____________ Дата ________ │
│ │ │
├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│1. Сведения об иностранном юридическом лице │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│A Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│B Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C Государство ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐│
│ инкорпорации │ │ Код <*> │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D Иностранное государство, по ┌──────────────────────┐ │
│ законодательству которого доходы, │ │ ┌─┬─┐│
│ указанные в настоящей декларации, │ │ Код │ │ ││
│ подлежат налогообложению │ │ └─┴─┘│
│ └──────────────────────┘ │
├──────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│ Подавалась ли Декларация за│ Начало деятельности│ Окончание деятельности │
│ предшествующий год? │ │ │
│E ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │ │ Да │ │ Нет │ │ │ │ │ │ │
│ └─┘ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
├──────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┤
├─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ если "Да" │Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно │
│ │либо через третье лицо в отчетном периоде предпринимательскую │
│F ││ │деятельность в Российской Федерации? ┌─┐ ┌─┐ │
│ \/ │ │ │ Да │ │ Нет │
│ │ └─┘ └─┘ │
├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────┬──────────┤
│ Осуществляло ли иностранное юридическое лицо │ │
│ деятельность в Российской Федерации через │если "Да" │
│ постоянное представительство в смысле ┌─┐ ┌─┐ │ │
│G соглашения об избежании двойного │ │ Да │ │ Нет │ ││ │
│ налогообложения России с иностранным └─┘ └─┘ │ \/ │
│ государством? ┌───────────────────────┐ ┌─┬─┐│ │
│ Указать страну Соглашения │ │ Код │ │ ││ │
│ └───────────────────────┘ └─┴─┘│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┤
│ Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: │
│ Да Да Да │
│ ┌─┐ отделения ┌─┐ российского юридического ┌─┐ российского │
│H │ │ иностранного │ │ лица (если "Да", │ │ физического лица │
│ └─┘ юридического лица └─┘ заполняется раздел 8) └─┘ (если "Да", │
│ заполняется │
│ раздел 8) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ отделения │ ││
│I (постоянного │ ││
│ представительства) │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес в Рос- ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ сийской Федерации │ ││
│J отделения (постоян- │ ││
│ ного представитель- │ ││
│ ства) и телефон └───────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory".
Форма 1101FE(1997) стр. 2
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│K Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской │
│ Федерации самостоятельно или через третьих лиц │
│ │
│ Наименование Код Наименование Код │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Сельское хозяйство, │ │ Брокеры по операциям с │
│└─┘ лесоводство и рыболовство 0000 └─┘ ценными бумагами 6410 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Горнодобывающая промышленность 1000 │ │ Дилеры по операциям с │
│└─┘ └─┘ ценными бумагами 6420 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Строительство 2000 │ │ Деятельность по операциям │
│└─┘ └─┘ с недвижимым имуществом │
│ (кроме транспортных │
│ средств) 6510 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Обрабатывающая промышленность 3000 │ │ Лизинг (аренда) машин и │
│└─┘ └─┘ оборудования 6520 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Транспорт, связь 4000 │ │ Лизинг (аренда) │
│└─┘ └─┘ транспортных средств 6530 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Производство и распределение │ │ Страхование 6540 │
│└─┘ электроэнергии и газа, └─┘ │
│ водоснабжение 4900 │
│┌─┐ │
││ │ Оптовая торговля 5000 Услуги 7000 │
│└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Розничная торговля 5200 │ │ Туроператоры 7110 │
│└─┘ └─┘ │
│ Финансы, страхование и сделки ┌─┐ │
│ с недвижимостью 6000 │ │ Турагентства 7120 │
│ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Банки 6110 │ │ Рекламные услуги 7200 │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Банковские холдинговые │ │ Юридические услуги 7300 │
│└─┘ компании 6120 └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Кредитные учреждения, кроме │ │ Бухгалтерские и │
│└─┘ банков 6200 └─┘ аудиторские услуги 7400 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Инвестиционные компании 6310 │ │ Консультации по вопросам │
│└─┘ └─┘ управления коммерческой │
│ деятельностью 7500 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Холдинговые инвестиционные │ │ Маркетинг 7600 │
│└─┘ компании, исключая банковские └─┘ │
│ холдинговые компании 6320 │
│┌─┐ │
││ │ Паевые инвестиционные фонды 6330 ──────────── │
│└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Трасты 6340 │ │ Другие виды деятельности │
│└─┘ └─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское ┌─┐ ┌─┐ │
│L юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих │ │ Да │ │ Нет │
│ акций (капитала) иностранного юридического лица? └─┘ └─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование российского┌───────────────────────────────────────────────┐│
│M юридического лица, │ ││
│ имеющего наибольшую │ ││
│ долю владения └───────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН российского ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│N юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Владело ли иностранное юридическое лицо к концу ┌─┐ ┌─┐ │
│O отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) │ │ Да │ │ Нет │
│ российских юридических лиц? └─┘ └─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование российского┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ юридического лица, │ ││
│P в котором иностранное │ ││
│ юридическое лицо имеет └───────────────────────────────────────────────┘│
│ наибольшую долю владения │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН российского ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Q юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Совершались ли сделки иностранного юридического лица с ┌─┐ ┌─┐ │
│R ассоциированными лицами в смысле соглашения об │ │ Да │ │ Нет │
│ избежании двойного налогообложения └─┘ └─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 3
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─────┐ │
│2. Финансовое состояние на 01.01.│ │ (тыс. руб.) │
│ └─────┘ │
├────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Активы │Пассивы │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ Денежные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Кредиты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ средства A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││банков L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Дебиторы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││заемные M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│средства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Авансы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Запасы C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││получен- N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ные └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ Незавершен- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ное произ- D │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││кредиторы O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ водство └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Счет ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Товары E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││головного P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ Акции, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ облигации F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Прибыль Q │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├───────────────────────────────────┤
│ Государствен- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ ные ценные G │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ бумаги └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ инвестиции H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Нематериаль- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ ные активы I │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Основные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ средства J │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ активы K │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├───────────────────────────────┐ ├────────────────────────────────┐ │
│ Всего активов (сумма с A по K)│ │ Всего пассивов (сумма с L по Q)│ │
├───────────────────────────────┘ ├────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│R Дополнительные сведения │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Метод признания выручки ┌─┐ ┌─┐ │
│S в налоговых целях │ │ по начислению │ │ по оплате │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ LIFO │ │ FIFO │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ │
│T Метод оценки запасов │ │ другое │
│ └──────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Метод начисления ┌─┐ ┌─┐ │
│U амортизации │ │ линейный │ │ ускоренный │
│ └─┘ └─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 4
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных │
│ налогов (тыс. руб.) │
├──────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┬──────────┤
│ Сумма дохода │Ставка │ Сумма налога │Сумма налога, │Ставка │
│ │налога по │ │фактически удер- │удержанно-│
│ │законода- │ │жанного у источ- │го налога │
│ │тельству РФ│ │ника │ │
├──────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┴──────────┤
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
││A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам│ │
│└──────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌──────────────────────────────────────┐ │
││B. Доходы от сдачи имущества в аренду │ │
│└──────────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌───────────────────────┐ │
││C. Лицензионные платежи│ │
│└───────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─────────────────────────────────┐ │
││D. Доходы от отчуждения имущества│ │
│└─────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌───────────────┐ │
││E. Суммы фрахта│ │
│└───────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌────────────────┐ │
││F. Другие доходы│ │
│└────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌────────┐ │
││G. Всего│ │
│└────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X│X│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X│X│ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌──────────┐ │
││Кроме того│ │
│└──────────┘ │
│┌─────────────────────────────────────────────┐ │
││H. Проценты по государственным ценным бумагам│ │
│└─────────────────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌────────────┐ │
││I. Дивиденды│ │
│└────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─────────────────────────────┐ │
││J. Доходы от долевого участия│ │
│└─────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 5
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Расчет валовой прибыли (тыс. руб.) │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│Валовая выручка ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Доходы от сдачи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от реализации A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ в аренду I │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│продукции, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│работ, услуг ├────────────────── │
├───────────────── │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│НДС и акцизы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Прочие доходы J │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│Затраты на про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│изводство реа- C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Прочие расходы K │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│лизованной └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│продукции ├──────────────────────────────────────┤
├───────────────── │ │
│Прибыль от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Прибыль от реализации (A - B - C)│
│отчуждения D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│имущества └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ L ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├───────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Доходы от доле- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│вого участия E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘├──────────────────────────────────────┤
├───────────────── │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ Дивиденды F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Валовая прибыль │
├───────────────── │ (L + (сумма с D по J) - K) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ Проценты G │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ M ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ Лицензионные H │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ доходы └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии │
│ с действующим законодательством) (тыс. руб.) │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│Заработная ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Расходы на подго- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│плата и другие A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││товку и перепод- J │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│выплаты └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│готовку кадров └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│ Сырье и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Расходы на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ материалы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ рекламу K │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│Услуги сторонних ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Начисленная ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ организаций C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ амортизация L │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │
│Арендная плата D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Отчисления в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│страховые фонды M │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Лизинговые ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │
│ платежи E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Затраты на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ транспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Выплаты про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │
│центов в России F1│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Прочие затраты O │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Выплаты про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├──────────────────────────────────────┤
│центов за гра- F2│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Итого затрат (с A по O) │
│ницу └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├───────────────── │ P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Лицензионные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ выплаты в G1│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ России └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├───────────────── │ │
│ Лицензионные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├──────────────────────────────────────┤ │
│ выплаты за G2│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌───────────┐ │
│ границу └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Справочно! │ │
├───────────────── │ └───────────┘ Из сумм затрат │
│Командировочные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ расходы, переданные │
│ расходы H │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ головным офисом │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Q ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
├───────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│Представительские ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ расходы I │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ в том числе │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ (проставляется индекс строки затрат│
├─────────────────────────────────────┴── в соответствии с настоящим разделом│
│ и сумма затрат) │
│ ┌───┐ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └───┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 6
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6. Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.) │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Взносы на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Валовая прибыль A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││благотворитель- F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ность └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│ Доходы от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ долевого B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││вычитаемые суммы G │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ участия └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├──────────────────────────────────────┤
│ Доходы в виде ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ дивидендов C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Облагаемая прибыль │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ H (A - (сумма с B по G)) │
├───────────────── │ │
│ Доходы в виде ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ процентов по D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│государственным └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ценным бумагам │ │
├───────────────── │ │
│ Инвестиционные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ вычеты E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7. Расчет суммы налога (тыс. руб.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│A B C │
│ Облагаемая прибыль (раздел 6, Ставка налога Сумма налога по расчету │
│ строка H) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма налога, фактически удержанного у ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ источника (раздел 3, строка G) D │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Если C > D │Сумма налога, подлежащая внесению ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │в бюджет (строка C - строка D) E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Если C < D │Сумма переплаты (строка D - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │строка C) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ конкретного │ ││
│правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│Принявший орган │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │
│ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │
│ дохода, правильны │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 7
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным │
│ методом │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8A. Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┤
│ Сумма доходов, относящихся ││C Коэффициент D Расчетная прибыль │
│ к постоянному представительству││ (D = A x C) │
│ ││ ┌──────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ 0,2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ ││ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │├──────────────────────────────────────────┤
│ ││E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────┴┴──────────────────────────────────────────┤
│ В том числе Наименование статьи доходов │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ конкретного │ ││
│правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│Принявший орган │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │
│ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │
│ дохода, правильны │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 8
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8B. Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┤
│ Сумма расходов, относящихся ││C Коэффициент D Расчетная прибыль │
│ к постоянному представительству││ (D = B x C) │
│ ││ ┌──────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ 0,25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ ││ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │├──────────────────────────────────────────┤
│ ││E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────┴┴──────────────────────────────────────────┤
│ В том числе Наименование статьи расходов │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ конкретного │ ││
│правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│Принявший орган │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │
│ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │
│ дохода, правильны │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │
│ was a resident of ______________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬──┴──────────────┬─────────────┐
│N │ Наименование │ Type │ │ Наименование │ Type │
└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘
┌──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬─────────────────┬─────────────┐
│01│Дивиденды │Dividends │10 │Процентный доход │Interest from│ │
│02│Доходы │Income from │ │по другим ценным │other paper │
│ │от долевого │underwriting shares│ │бумагам │ │
│ │участия │ │11 │Процентный доход │Interest from│
│03│Доходы от │Income from │ │от штрафов и пени│penalties │
│ │инвестиционных │investment │12 │Лицензионные │Royalties │
│ │фондов и т.п. │funds etc. │ │платежи (роялти) │ │
│04│Процентный │Interest from │13 │Доходы от аренды │Income from │
│ │доход по │corresponding │ │(лизинга) │leasings of │
│ │корреспондентским│accounts │ │движимого │movable │
│ │счетам │ │ │имущества │property │
│05│Процентный │Interest from │14 │Доходы от аренды │Income from │
│ │доход по кредитам│credits │ │(лизинга) │leasings of │
│06│Процентный │Interest from │ │недвижимого │real estate │
│ │доход по │deposits │ │имущества │ │
│ │депозитам │ │15 │Премии по прямому│Premiums from│
│07│Процентный │Interest from │ │страхованию и │direct │
│ │доход по │corporate bonds │ │сострахованию │insurance and│
│ │корпоративным │ │ │ │coinsurance │
│ │облигациям │ │16 │Премии по │Premiums from│
│08│Процентный │Interest from state│ │перестрахованию │reinsurance │
│ │доход по │bonds │17 │Проценты на депо │Interest on │
│ │государственным │ │ │премий │depo of │
│ │облигациям │ │18 │Другие доходы │premiums │
│09│Процентный │Interest (discount)│ │ │Other income │
│ │(дисконтный) │from notes │ │ │ │
│ │доход по векселям│ │ │ │ │
└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │
│ was a resident of ______________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │
│ was a resident of _______________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Сумма прописью │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│
│ Госналогинспекции │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││
├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│ Подпись должностного лица Дата │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к Форме 1011DT(1997) │
│Enclosure to the form 1011DT(1997) │
│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │
││ │ ного юридического лица │
│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │
│ │
│┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист
│└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
├───┐ │
│ 1.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├───┐ │
│ 2.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├───┐ │
│ 3.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Контрагент ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├───┐ │
│ 4.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├───┐ │
│ 5.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││X││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌─────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Сумма прописью │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│
│ Госналогинспекции │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││
├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│ Подпись должностного лица Дата │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││X││X││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к Форме 1012DT(1997) │
│Enclosure to the Form 1012DT(1997) │
│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │
││ │ ного юридического лица │
│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │
│ │
│┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист
│└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Date of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Date of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Date of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Data of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│
├─────────────────────────────────────┬───────────────┴──────────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├──────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Data of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bond │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
╞════════════════════════════════════╪═══════════════════════════════════════╡
│Сумма удержанного налога │Ставка и сумма налога по Соглашению │
│(по итогам к разделам A, B, C, E, F)│Tax Rate and amount of Tax under Treaty│
│Amount of Tax withheld │ │
│(on Total of line A, B, C, E, F) │ │
│ │ │
│ Ставка │ Ставка │
│ Tax Rate │ Tax Rate │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю
To the Claimant ______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │
│ │ before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полный адрес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Full residential address └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│ местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │
│ │ before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│ Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│ carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│ доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│ owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature│
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│ местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office __________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │за for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤
│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ │
├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├───┴────────────────────────────┘ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ └─────────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │
│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│
│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││
├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││
│ └─────────────┘ │└──────────┘│
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
Налоговому агенту
For the Tax Agent ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤
│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ │
├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├───┴────────────────────────────┘ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ └─────────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │
│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│
│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││
├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││
│ └─────────────┘ │└──────────┘│
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и
физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к форме 1013DT(1997) │
│Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностран-│
│┌──────────────────────────────────────────┐ ного юридического лица│
││ │ name of the foreign │
│└──────────────────────────────────────────┘ entity │
│ ┌─────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 3)│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date from paragraph│
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Лист
Sheet N
Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
Fill in only for the type of income specified in paragraph 3
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││X││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная;
Телефон (095) 200-05-52
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
│Форма 1021DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Госналогслужба России│о неудержании или удержании по│За 199│ │год │ │квартал│
│ │ пониженным ставкам налогов │ └─┘ └─┘ │
│ │ с доходов иностранных банков │ │
├─────────────────────┴──────────────────┬───────────┴───────────────────────┤
│┌───────────────────────────┐ (для 1-го │ Отметка Госналогинспекции │
││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Заявления │
│└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │
│ │ │
│ │Подпись ____________ Дата ________ │
│ │ │
├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│1. Российский банк - заявитель │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ Адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах│ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┐│
│ Печать│ ││
│ │ ││
│ Руководитель банка (Фамилия) Подпись │ ││
│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ │ ││
││ ││ │ │ ││
││ ││ │ │ ││
│└────────────────────────────────┘│ │ │ ││
│ └───────────────────┘ │ ││
│ └────────────┘│
│ Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата │
│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│└────────────────────────────────┘│ │ │
│ └───────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено │
│ освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов │
│ доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. │
│ │
│2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы │
│ выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных │
│ случаях. │
│ │
│3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется │
│ пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов │
│ и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, │
│ утвержденных Банком России. │
│ │
│4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику │
│ "BIC directory". │
│ │
│5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. │
│ │
│6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России │
│ программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях │
│ информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи │
│ по электронной почте. │
│ Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за
кредит и имеет следующие значения:
1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты;
3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1021DT(1997) Стр. 2
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││X││ │ │Приложение 1 к форме 1021DT (1997)│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └──────────────────────────────────┘
Лист N
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││X││ ││X│ │Приложение 2 к форме 1021DT (1997)│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └──────────────────────────────────┘
Лист N
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Иностранный банк - получатель дохода │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Наименование банка │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │
│ СВИФТ код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Страна│ │Код │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┤
│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │
├─────────────────────────┼──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 │ 2 3 4 5 6 7 │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││X││ ││ ││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │
├─────────────────────────┼──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 │ 2 3 4 5 6 7 │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │
└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
