Налоговый кодекс

Минфин РФ

ФНС РФ

Кодексы РФ

Подборки

Подборки документов по законодательству и судебным прецедентам

Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп (утв. Минздравом России 22.10.2019)

(утв. Минздравом России 22.10.2019)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

"НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утверждаю

Директор,

главный внештатный

специалист по терапии

и общей врачебной практике

Минздрава России

О.М.ДРАПКИНА

22 октября 2019 г.

Главный внештатный специалист

по медицинской профилактике

Минздрава России

Л.Ю.ДРОЗДОВА

22 октября 2019 г.

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аннотация

Методические рекомендации содержат расширенное описание организации проведения профилактического медицинского осмотра (далее - ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - диспансеризация) в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - Порядок проведения ПМО и диспансеризации), утвержденным приказом Минздрава России от 13 марта 2019 г. N 124н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г. Регистрационный N 54495).

Медицинские мероприятия, проводимые в рамках ПМО и диспансеризации, направлены на:

- профилактику и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)), факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

- определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан;

- проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;

- определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), включая граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Методические рекомендации содержат комментарии к отдельным пунктам Порядка, облегчающие его понимание и практическое применение, предназначены для руководителей медицинских организаций, осуществляющих ПМО и диспансеризацию, а также врачебного и среднего медицинского персонала, непосредственно участвующего в их проведении.

Авторы методических рекомендаций: Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Калинина А.М., Ипатов П.В., Егоров В.А., Иванова Е.С., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С., Горный Б.Э., Бойцов С.А., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В.

Образец для цитирования:

Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения". М. 2019. - 165 с. Утверждены главным внештатным специалистом по терапии и общей врачебной практике Минздрава России О.М. Драпкиной и главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Минздрава России Л.Ю. Дроздовой 22 октября 2019 г.

Интернет-ресурсы: https://www.gnicpm.ru/ и http://org.gnicpm.ru/

Список сокращений

SCORE - Systematic Coronary Risk Estimation;	ФР - фактор риска
АГ - артериальная гипертония;	ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания
АГТ - антигипертензивная терапия;
АД - артериальное давление;
АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение;
БОД - болезни органов дыхания;
БСК - болезни системы кровообращения;
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;
ГГ - гипергликемия;
ГТГ - гипертриглицеридемия;
ГХС - гиперхолестеринемия;
Диспансеризация - диспансеризация определенных групп взрослого населения;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДЛП - дислипопротеинемия;
ДН - диспансерное наблюдение;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ЗНО - злокачественные новообразования;
ЗОЖ - здоровый образ жизни;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ИзбМТ - избыточная масса тела;
ИМТ - индекс массы тела;
ИС - информационная система;
КМП - кабинет медицинской профилактики;
ЛЖ - левый желудочек;
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения;
НИЗ - неинфекционные заболевания;
НФА - низкая физическая активность;
ПК - профилактическое консультирование;
ПМО - профилактический медицинский осмотр;
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;
РМЖ - рак молочной железы;
РФ - Российская Федерация;
РШМ - рак шейки матки;
САД - систолическое артериальное давление;
СД - сахарный диабет;
СС риск - сердечно-сосудистый риск;
УПК - углубленное профилактическое консультирование

Введение

В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 N 1391-р высшим исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации в 2019 и 2020 годах предписано организовать проведение, в установленном приказом Минздрава России от 13 марта 2019 г. N 124н порядке, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; Федеральному фонду обязательного медицинского страхования совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, Росздравнадзору в рамках установленных полномочий осуществлять контроль за их проведением. В целях повышения охвата граждан профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией Минздраву России, Минпросвещения России, Минобрнауки России, Минкомсвязи России, Минспорту России, Минтрансу России и Минтруду России предписано обеспечить размещение информационных материалов и проведение информационно-коммуникационной кампании, направленных на популяризацию профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе на телевидении, радио и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Новый Порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации предусматривает ежегодное проведение ПМО для всех взрослых граждан России, проведение диспансеризации - в возрасте 18 - 39 лет 1 раз в 3 года, а в возрасте 40 лет и старше - ежегодно. Важно отметить, что диспансеризация включает раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, в том числе онкоскрининг на 7 наиболее распространенных локализаций онкологических заболеваний, а также дополнительное обследование граждан старших возрастных групп, направленное на выявление возраст-ассоциированных патологических состояний (гериатрических синдромов).

Учение о скрининге или о раннем выявлении высоко актуальных для общества заболеваний путем массового обследования здорового (бессимптомного) населения или больших групп риска (не путать с ранней диагностикой заболеваний, которая проводится в отличие от скрининга у лиц, имеющих симптомы заболеваний) претерпело за последние десятилетия существенные изменения. Проведенные многочисленные исследования на основе положений доказательной медицины привели к пониманию, что любой скрининг сопряжен как с положительными для тестируемого человека и общества в целом эффектами, так и с вероятностью негативных последствий скрининга. Внедрение любого скрининг-теста требует клинико-экономического обоснования его эффективности, четкого определения баланса пользы и вреда от его массового применения, а также глубокого медико-статистического анализа результатов его проведения, прежде всего, по изучению динамики показателей смертности и инвалидности населения (контингентов), подверженных скринингу. Результаты такого ежегодного анализа должны лежать в основе решения о дальнейшем продолжении или исключении проводимого скрининга, в том числе проводимого в рамках диспансеризации.

Очень важной новацией нового Порядка проведения ПМО и диспансеризации стала организационно-правовая возможность привлечения медицинских работников медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь для проведения приемов (осмотров, консультаций), исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках ПМО и диспансеризации населения. Кроме того, в соответствии с новым Порядком граждане смогут пройти диспансеризацию не только днем, но и в вечернее время, а также по субботам.

При выявлении у пациентов хронических заболеваний им устанавливается диспансерное наблюдение. Целевой показатель охвата диспансерным наблюдением составляет 70% пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, выявленными в процессе ПМО и диспансеризации, а в старших возрастных группах - не менее 90%.

Преимуществом нового Порядка является возможность проведения ПМО или диспансеризации одновременно с проведением очередного диспансерного обследования и осмотра в рамках диспансерного наблюдения граждан. При этом исключается дублирование лабораторно-инструментальных исследований и осмотров врачами-специалистами, экономится время особенно работающих граждан и медицинского персонала.

Благодаря такому подходу, в стране ожидается существенное увеличение доли активно выявленных неинфекционных заболеваний на ранних стадиях, что позволит снизить смертность и инвалидность от основных причин.

Для обеспечения широкого охвата профилактическими мероприятиями в Национальный проект "Здравоохранение", реализуемый с 2019 года, включены меры по расширению кадрового и ресурсного обеспечения первичного звена здравоохранения. Это касается и достраивания сети амбулаторных медицинских организаций первичного звена в сельской местности - на основе единой для страны геоинформационной электронной системы территориального планирования. Для оказания первичной медико-санитарной помощи жителям малонаселенных и труднодоступных районов развиваются выездные формы работы с помощью мобильных медицинских комплексов, укомплектованных диагностическим оборудованием и бригадами специалистов.

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях оказания практической помощи как ответственным лицам организаторам проведения ПМО и диспансеризации населения, так и врачебному и среднему медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в этом процессе.

Методические рекомендации разделены на две основные части и 45 приложений, включающих материалы для медицинских работников и пациентов.

ЧАСТЬ I "ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ" изложена по принципу комментариев, методических приемов и практических примеров реализации отдельных, требующих пояснений, пунктов Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Порядок), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н, с рекомендациями по их практическому использованию.

ЧАСТЬ II "ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ" представляет собой изложение основных принципов, положений и приемов проведения отдельных видов профилактического консультирования, применительно к обеспечению проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н.

ПРИЛОЖЕНИЯ включают нормативно-правовые и методические материалы для медицинских работников и пациентов, конкретные примеры практической реализации основных организационных и лечебно-диагностических мероприятий по проведению ПМО и диспансеризации.

ЧАСТЬ I

"ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ"

Разъяснения к отдельным пунктам Порядка проведения

профилактического медицинского осмотра и диспансеризации

определенных групп взрослого населения, утвержденного

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 13 марта 2019 г. N 124н, с рекомендациями

по их практическому использованию

Пункт 3 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"3. Медицинские мероприятия, проводимые в рамках настоящего порядка, направлены на:

1) профилактику и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;"

Необходимо обратить внимание, что ранняя диагностика и скрининг это два очень разные понятия, которые ВОЗ в своем Руководстве по ранней диагностике рака Guide to Cancer Early Diagnosis (2017) иллюстрирует следующим рисунком "Чем отличается скрининг от ранней диагностики с учетом появления симптомов") (см. рис. 1).

Рис. 1. Основные отличия скрининга и ранней диагностики заболеваний

К хроническим неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ), являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения, согласно рекомендации ООН (2010) относятся: болезни системы кровообращения (БСК), злокачественные новообразования (ЗНО), сахарный диабет (СД), хронические болезни легких. Указанные болезни обуславливают более 70% случаев инвалидности и смертности населения нашей страны.

Все ХНИЗ имеют общую структуру факторов риска (ФР) их развития, причем большинство из них поддаются коррекции. Концепция факторов риска стала научной основой профилактики - неопровержимо доказано, что распространенность ФР развития основных ХНИЗ среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. Опыт большого числа стран мира показал, что воздействия в течение 10 лет, направленные на снижение распространенности указанных ФР, обуславливают основной вклад в снижение смертности от ХНИЗ.

Основные факторы риска ХНИЗ и критерии для их определения представлены в Приложении 3 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации (Приложение N 1).

"3) проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;"

Необходимо обратить внимание, что проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития предусмотрено в рамках диспансеризации.

Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) предусмотрено для всех граждан в рамках первого этапа диспансеризации.

Проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) в рамках второго этапа диспансеризации предусмотрено для граждан:

"а) с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении;

г) при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленным по результатам анкетирования курению более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ;".

Пункт 4 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"4. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

1) в качестве самостоятельного мероприятия;

2) в рамках диспансеризации;

3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации)."

Это положение Порядка дает очень важную в практическом отношении возможность одновременного (совмещенного) проведения ПМО, диспансеризации и диспансерного наблюдения (ДН). В рамках последнего, как известно, проводятся все необходимые для контроля, имеющегося у гражданина заболевания (состояния), лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов и диспансерный осмотр врачом (фельдшером), осуществляющим диспансерное наблюдение.

Реализация этого положения позволит:

- исключить дублирование основных профилактических мероприятий (осмотров, исследований, консультаций), проводимых в рамках ПМО, диспансеризации и ДН, а следовательно, уменьшить материальные затраты на их проведение;

- существенно увеличить охват больных IIIа и IIIб групп здоровья диспансерным наблюдением и в полном объеме осуществить охват диспансерным наблюдением пациентов со II группой здоровья;

- существенно сократить затраты рабочего времени медицинского персонала на проведение ПМО, диспансеризации и ДН, а для граждан, соответственно, сократить время на посещение поликлиники, что особенно важно для работающих граждан (раздельное проведение этих мероприятий очевидно потребует больших затрат сил и времени).

Пункт 5 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"5. Диспансеризация проводится:

1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно;

2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:

...

г) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет"

Необходимо обратить внимание на информацию в сноске <*> Приложения N 1 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации: "<*> - если при обращении гражданина для прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации установлено, что исследование не проводилось ранее в сроки, рекомендованные в пункте 16 или 17 настоящего порядка, то исследование проводится при обращении, график последующих исследований смещается согласно рекомендуемой частоте проведения исследования.". Так, граждане в возрасте от 18 до 39 лет включительно могут проходить диспансеризацию не в строго установленные годы в 18 - 21 - 24 - 27 - 30 - 33 - 36 - 39 лет, а и в другие годы, например, в 19 - 22 - 25 - 28 - 31 - 34 - 37 лет или в 20 - 23 - 26 - 29 - 32 - 35 - 38 лет, как это представлено в таблице 1.

Таблица 1

Наименование проводимого обследования гражданина	Возраст
Наименование проводимого обследования гражданина	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40 лет и старше
Диспансеризация проводится: 1 раз в 3 года, начиная с любого возраста в интервале от 18 до 39 лет; в возрасте 40 лет и старше - ежегодно	+			+			+			+			+			+			+			+	ежегодно
		+			+			+			+			+			+			+
			+			+			+			+			+			+			+

Верхняя граница трудоспособного возраста лиц, застрахованных по ОМС, а также возраст, по достижении которого для мужчин и женщин возникает право на страховую пенсию по старости, в зависимости от периода представления формы территориальными фондами в Федеральный фонд, указаны в таблице 2 (источник: Приказ ФФОМС от 07.03.2019 N 40 "О внесении изменений в приложения к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2014 г. N 19 "Об утверждении формы N 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию" и порядок ее ведения". Зарегистрировано в Минюсте России 26.06.2019 N 55034).

Таблица 2

Период представления формы территориальными фондами в Федеральный фонд	Мужчины		Женщины
	(V - 1) - верхняя граница трудоспособного возраста, лет	V - возраст, по достижении которого возникает право на страховую пенсию по старости, лет	(V - 1) - верхняя граница трудоспособного возраста, лет	V - возраст, по достижении которого возникает право на страховую пенсию по старости, лет
2019 - 2020 годы	60	61	55	56
2021 - 2022 годы	61	62	56	57
2023 - 2024 годы	62	63	57	58
2025 - 2026 годы	63	64	58	59
2027 и последующие годы	64	65	59	60

Пункт 10 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"10. Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.".

В целях повышения доступности проведения ПМО и диспансеризации ряд исследований может быть выполнен в других медицинских организациях, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь.

Пункт 11 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"11. Необходимым предварительным условием проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации является дача информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона N 323-ФЗ.

Гражданин вправе отказаться от проведения профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации.".

Порядок и формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от определенных видов медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1177н . (Приложение N N 2, 3)

Согласно изменениям, введенным приказом Минздрава России от 17.07.2019 N 538н, информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, а также отказ от одного или нескольких видов вмешательств теперь может оформляться не только в виде документа на бумажном носителе, но и в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Такое согласие включается в медицинскую документацию пациента.

Информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируются с использованием ЕГИС в сфере здравоохранения, ГИС в сфере здравоохранения субъектов РФ, медицинских ИС медицинских организаций, иных ИС, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписываются гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица с использованием простой электронной подписи посредством применения ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме.

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г., N 24082) не содержит эзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии, входящих в объем диспансеризации. По этой причине у лиц, которым показано проведение данных исследований (медицинских вмешательств), необходимо отдельно брать добровольное информированное согласие или отказ от проведения эзофагогастродуоденоскопии и/или ректороманоскопии и/или колоноскопии.

Пункт 12 Порядка проведения ПМО и Диспансеризации

В соответствии с приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. N 716н "О внесении изменений в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н" абзац 2 пункта 12 представлен в следующей редакции:

"Медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, осуществляет информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в целях организации информирования граждан, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру и (или) диспансеризации в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643) (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пункт 13 Порядка проведения ПМО и Диспансеризации

"13. Основными задачами фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации являются:

1) привлечение населения, прикрепленного к фельдшерскому участку, к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, информирование об их целях, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к регулярному прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи;"

Пример краткой информации для граждан о ПМО и диспансеризации, которая должна быть адаптирована к местным условиям, представлена в Приложении N 5. См. также пояснения по пункту 15 Порядка.

"3) выполнение приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации:

опроса (анкетирования) граждан и подготовки заключения по его результатам, а также установления факта наличия дополнительных жалоб на состояние здоровья, не выявленных при опросе (анкетировании) (далее - анкетирование);"

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан в возрасте до 65 лет, а также анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении и правила вынесения заключения по результатам анкетирования граждан 65 лет и старше представлены в Приложении N 1.

"...измерения артериального давления на периферических артериях;"

Измерение артериального давления проводится только на плечевой артерии по методу Короткова.

"...приема (осмотра) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотра на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающего осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;"

"проведения краткого индивидуального профилактического консультирования в рамках первого этапа диспансеризации;"

Методика проведения индивидуального профилактического консультирования представлена в части II настоящих методических рекомендаций.

"4) организация выполнения приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, не указанных в подпункте 3 настоящего пункта, в том числе направление по результатам профилактического медицинского осмотра граждан, находящихся под диспансерным наблюдением (с III группой здоровья), на прием (осмотр) врачом-терапевтом, врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья в объеме, предусмотренном в подпункте 11 пункта 16 настоящего порядка;"

Ошибка: вместо подпункта 11 надо понимать подпункт 12, так как подпункт 11 пункта 16 посвящен осмотру фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом: "11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год;", а подпункт 12 пункта 16 посвящен объему приема (осмотра) врачом-терапевтом и врачом по медицинской профилактике: "12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.".

"5) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний мер по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи;".

Необходимо перечислить пациенту выявленные у него ФР, пагубные последствия их наличия и основные направления по их коррекции.

Больным ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), цереброваскулярными болезнями и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, сахарным диабетом (СД) второго типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (СС риск) и их близким рекомендуется дать памятку, которая содержит правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний в период до прибытия медицинского работника (Приложение N 10).

"7) формирование комплекта документов, заполнение карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) по форме, утверждаемой в соответствии с частью 3 статьи 97 Федерального закона N 323-ФЗ Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - карта учета диспансеризации);"

Необходимо подчеркнуть, что работником фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта заполняется карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) только по результатам исследований, проведенных в рамках ПМО и диспансеризации в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте, как это прописано в п. 22 Порядка: "На основе сведений о прохождении гражданином профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (по результатам исследований, проведенных в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте)...".

Пункт 14 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"14. Основными задачами врача-терапевта при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации являются:

1) привлечение населения, прикрепленного к участку, к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, информирование граждан об их целях, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к регулярному прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи;".

"2) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе граждан, направленных в соответствии с подпунктом 4 пункта 13 и подпунктом 6 пункта 15 настоящего порядка, в объеме, предусмотренном в подпункте 11 пункта 16 настоящего порядка..."

Ошибка: вместо подпункта 11 надо понимать подпункт 12 пункта 16 настоящего порядка, так как подпункт 11 пункта 16 посвящен осмотру фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом: "11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год;", а подпункт 12 пункта 16 посвящен объему приема (осмотра) врачом-терапевтом и врачом по медицинской профилактике: "12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.".

"2) ...прием (осмотр) по результатам первого этапа диспансеризации, включающий осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающих осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза заболевания (состояния), определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и исследований в рамках второго этапа диспансеризации, а также прием (осмотр) по результатам второго этапа диспансеризации..."

По итогам первого и второго этапа диспансеризации при наличии медицинских показаний назначается необходимое лечение, пациент направляется на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

Заключение оформляются в карте учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации). Направление на второй этап диспансеризации необходимо сопровождать формулировкой, объясняющей причину этого направления, а также упоминанием вида исследования или наименованием врача-специалиста.

"3) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний о мерах по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи;"

"5) ...В случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики к задачам врача-терапевта (в том числе врачебной амбулатории) при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации относятся задачи, предусмотренные подпунктами 1, 3, абзацами первым - десятым, двенадцатым, тринадцатым подпункта 4, 5, 7 - 9 пункта 15 настоящего порядка."

Для решения указанных задач, при отсутствии отделения (кабинета) медицинской профилактики, руководителю медицинской организации необходимо определить/назначить помощников врачу-терапевту, так как самостоятельно он решить эти задачи с необходимым уровнем качества не имеет реальной возможности. Кроме того, необходимо учитывать, что в тексте Порядка допущена ошибка: в подпункте 4 пункта 15 отсутствует 12 и 13 абзац.

Пункт 15 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"15. Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации являются:

1) составление плана проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в текущем календарном году;

2) участие в информировании населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, их целях, а также в проведении разъяснительной работы и мотивировании граждан к прохождению профилактического медицинского осмотра, диспансеризации;"

При составлении плана проведения ПМО и диспансеризации в текущем календарном году и при информировании населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, о проведении ПМО и диспансеризации, необходимо учитывать установленные целевые и дополнительные показатели следующих национальных и федеральных проектов.

Национальный проект "Здравоохранение". Паспорт Национального проекта "Здравоохранение" утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24 декабря 2018 г. N 16) и содержит, в том числе, следующий целевой показатель (Таблица 3).

Таблица 3

N п/п	Цель, целевой показатель, дополнительный показатель	Уровень контроля	Базовое значение		Период, год
N п/п	Цель, целевой показатель, дополнительный показатель	Уровень контроля	Значение	Дата	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024
6.1.	Целевой показатель: охват всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами, %		39,7	31 декабря 2017 г.	39,7	41,8	43,4	45,0	53,5	59,7	70,0

Федеральный проект "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" входит в Национальный проект "Здравоохранение" (приложение к протоколу заседания проектного комитета по Национальному проекту "Здравоохранение" от 14 декабря 2018 г. N 3). Паспорт федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" содержит следующие целевые показатели (Таблица 4).

Таблица 4

N п/п	Наименование показателя	Тип показателя	Базовое значение		Период, год
					2019	2020	2021	2022	2023	2024
			Значение	Дата
1.	Число граждан, прошедших ПМО, млн чел.	основной	58,4	31.12.2017	61,39	63,83	66,20	78,60	87,68	102,74
2.	Доля впервые в жизни установленных неинфекционных заболеваний, выявленных при проведении диспансеризации и ПМО у взрослого населения, от общего числа неинфекционных заболеваний с впервые установленным диагнозом, %	Дополнительный	16,7	31.12.2017	17,4	18,1	18,9	19,6	20,3	21,1

Федеральный проект "Старшее поколение" (входит в состав Национального проекта "Демография", паспорт национального проекта "Демография" утвержден решением президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 г.). Паспорт федерального проекта "Старшее поколение" включает в себя следующий целевой показатель <1> (Таблица 5).

--------------------------------

<1> Настоящий перечень и значения показателей могут быть скорректированы по согласованию с Росстатом в ходе реализации Федерального проекта с целью включения показателей, наиболее полно отражающих динамику решения предусмотренных Федеральным проектом задач, либо в случае изменения прогнозного значения показателей.

Таблица 5

N п/п	Наименование показателя	Тип показателя	Базовое значение		Период, год
					2019	2020	2021	2022	2023	2024
			Значение	дата
3.	Охват граждан старше трудоспособного возраста <2> профилактическими осмотрами, включая диспансеризацию, %	Дополнительный	16,6	31.12.2017	23,0	28,0	34,0	55,7	65,3	70,0

--------------------------------

<2> Здесь и далее по тексту Федерального проекта термин "старше трудоспособного возраста" употребляется в отношении женщин, достигших возраста 55 лет и старше, и мужчин, достигших возраста 60 лет и старше.

"3) инструктаж граждан, прибывших на профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию, о порядке их прохождения и последовательности проведения обследования;"

Пример краткой информации для граждан о профилактическом медицинском осмотре и диспансеризации, которая должна быть адаптирована к местным условиям, представлена в Приложении N 5.

"4) выполнение приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации:

анкетирования;"

"...измерения артериального давления на периферических артериях;"

Измерение артериального давления проводится только на плечевой артерии по методу Короткова.

"...приема (осмотра) по результатам профилактического медицинского осмотра в объеме, предусмотренном в подпункте 11 пункта 16 настоящего порядка"

"6) направление по результатам профилактического медицинского осмотра на прием (осмотр) к врачу-терапевту граждан, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) увеличилась;"

Для граждан с установленной 1-ой или 2-ой группой здоровья, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований не выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) не увеличилась, завершающий прием (осмотр) может и должен провести врач по медицинской профилактике, а также врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, которые прошли обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

"7) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний мер по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи;"

Необходимо перечислить пациенту выявленные у него ФР, объяснить пагубные последствия их наличия и основные направления по их коррекции.

Пункт 16 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"16. Профилактический медицинский осмотр включает в себя:

1) анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год...".

"3) измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;"

Измерение артериального давления проводится только на плечевой артерии по методу Короткова.

"6) определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно,

7) определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год";

Определение относительного и абсолютного сердечно-сосудистого риска производится только у граждан, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета второго типа и хронических болезней почек (Приложение N 11).

"12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;"

Рис. 2. Алгоритм установления групп здоровья

Всех граждан, имеющих 3 группу здоровья (3А и 3Б), а также всех граждан, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) увеличилась, направлять на прием (осмотр) к врачу-терапевту участковому (врачу общей практики (семейному врачу); фельдшеру, на которого установленным порядком возложены отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту).

Для граждан 1 - 2 группы здоровья, у которых по результатам анкетирования, приема (осмотра) и исследований не выявляются жалобы на здоровье и (или) патологические изменения исследуемых показателей, которых ранее не было или их степень выраженности (отклонение от нормы) не увеличилась, завершающий прием (осмотр) в ПМО может и должен проводить фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врач по медицинской профилактике, а также врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, которые прошли обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

Кроме того, врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н, а также фельдшер фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских здравпунктов <3> осуществляют диспансерное наблюдение за лицами, с установленной по результатам ПМО и диспансеризации II группой здоровья, имеющими высокий или очень высокий абсолютный СС риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

--------------------------------

<3> Для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности.

Следует отметить, что в прием врача-терапевта входит обязательное: а) установление диагноза заболевания, б) определение в соответствии с заболеванием группы здоровья и группы диспансерного наблюдения, в) направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем профилактического медицинского осмотра.

В процессе приема (осмотра) фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике, врачом (фельдшером, медицинской сестрой) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья необходимо в соответствии с подпунктом 5 пункта 13, подпункта 3 пункта 14 и подпункта 7 пункта 15 провести разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний мер по их снижению, а также информировать граждан с высоким и очень высоким абсолютным СС риском, больных ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, об основных симптомах инфаркта миокарда и инсульта, о правилах первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин. от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи.

Пункт 17 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

"17. Диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации и включает в себя:

1) для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года:

а) проведение профилактического медицинского осмотра в объеме, указанном в подпунктах 1 - 11 пункта 16 настоящего порядка"

В подпунктах 1 - 11 представлен весь объем ПМО, за исключением приема (осмотра) по результатам профилактического медицинского осмотра, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике (подпункт 12).

По результатам проведения маммографии с двойным прочтением оформляется два независимых заключения двух врачей-рентгенологов.

"в) проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья)..."

Данное положение Порядка предусматривает проведение краткого индивидуального профилактического консультирования врачом по медицинской профилактике (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

"г) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации";

При наличии медицинских показаний назначается необходимое лечение, пациент направляется на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

"2) для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год (за исключением приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем первого этапа диспансеризации, с иной периодичностью):

... в) общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);

3) для граждан в возрасте 65 лет и старше 1 раз в год (за исключением приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем первого этапа диспансеризации, с иной периодичностью):

... в) общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);"

Необходимо обратить внимание, что граждане с установленным ДН согласно клиническим рекомендациям по профилю их заболевания могут нуждаться в более полном клиническом анализе крови. Для того чтобы исключить дублирование указанных исследований крови, им назначается клинический анализ крови в предусмотренном клиническими рекомендациями объеме, на бланке анализа делается пометка "Диспансеризация + ДН".

Пункт 18 Порядка проведения ПМО и диспансеризации

18. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:

"... 4) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (для граждан в возрасте от 40 до 75 лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам скрининга на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки, при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу и (или) злокачественным новообразованиям толстого кишечника и прямой кишки, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки);"

Необходимо обратить внимание, что семейный аденоматоз толстой кишки называется также диффузным полипозом толстой кишки, выявление отягощенной наследственности по которому тоже является целью опроса (анкетирования) граждан.

"9) осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте 18 лет и старше с выявленными патологическими изменениями по результатам скрининга на выявление злокачественных новообразований шейки матки, в возрасте от 40 до 75 лет с выявленными патологическими изменениями по результатам мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление злокачественных новообразований молочных желез);"

Важно отметить высокую значимость направления на второй этап женщин с выявленными патологическими изменениями, необходимость разъяснения пациенткам возможных рисков и важность обследований.

"12) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) для граждан:

а) с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

Основные принципы, положения и приемы проведения УПК подробно описаны в части II "Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения" данных методических рекомендаций.

"13) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания ..., а также для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение."

В соответствии с приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. N 716н "О внесении изменений в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н" "профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации рекомендуется проводить в течение одного рабочего дня".

Для выполнения в течение одного рабочего дня скрининговых мероприятий, составляющих объем ПМО или первого этапа диспансеризации, медицинские организации, оказывающие ПМСП, должны обеспечить:

- заблаговременное информирование граждан о перечне исследований, включенных в объем ПМО и первый этап диспансеризации, в соответствии с их полом и возрастом, а также о правилах подготовки к этим исследованиям (включая правила сбора биоматериалов, для выполнения анализов);

- сбор и обработку биоматериала в течение всего времени работы медицинской организации, включая вечерние часы и в субботу (кал на скрытую кровь; венозная и/или капиллярная кровь; мазок с шейки матки);

- выполнение в день обращения: флюорографии легких или рентгенографии легких; электрокардиографии; измерения внутриглазного давления; осмотра женщин фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом; взятие мазка с шейки матки; маммографии в двух проекциях; эзофагогастродуоденоскопии;

- прием врачом-терапевтом участковым.

В случаях, когда невозможно получение результата лабораторных исследований в день обращения и/или проведение приема врачом-терапевтом участковым (в связи со сменным графиком работы), допустимо его проведение по предварительной записи, в иные сроки, удобные для гражданина.

Рис. 3 Организация профилактического осмотра и первого этапа диспансеризации за 1 - 2 визита.

"Медицинской организацией работающему гражданину выдается справка о прохождении профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в день прохождения указанных осмотров в соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 мая 2012 г. N 441н".

Справка о прохождении ПМО и диспансеризации оформляется в произвольной форме.

Приложение N 1

с уточнениями

к порядку проведения профилактического

медицинского осмотра и диспансеризации,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 13 марта 2019 г. N 124н

ОБЪЕМ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ПЕРВОГО ЭТАПА

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ <4>

--------------------------------

<4> Приложение N 1 носит вспомогательный характер и не содержит всех показаний и противопоказаний для проведения включенных в таблицы осмотров, исследований и мероприятий. Объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации для каждого конкретного гражданина устанавливается в соответствии с пунктами 16 - 17 настоящего порядка и приложения N 2.

I. Перечень приемов (осмотров, консультаций) медицинскими

работниками, исследований и иных медицинских вмешательств,

проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра

и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные

периоды гражданам в возрасте от 18 до 64 лет включительно

Осмотр, исследование, мероприятие

Возраст

Опрос (анкетирование)

Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела

Измерение артериального давления на периферических артериях

Определение уровня общего холестерина в крови

Определение уровня глюкозы в крови натощак

Определение относительного сердечно-сосудистого риска

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска

Флюорография легких <*>

Электрокардиография в покое <**>

(+)

Измерение внутриглазного давления <***>

(+)

Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин

Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья

Общий анализ крови

Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование у женщин <*>

Маммография обеих молочных желез у женщин в двух проекциях <*>

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом <*>

Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин

Эзофагогастродуоденоскопия

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации

--------------------------------

<*> Если при обращении гражданина для прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации установлено, что исследование не проводилось ранее в сроки, рекомендованные в пункте 16 или 17 Порядка, то исследование проводится при данном обращении, график последующих исследований смещается согласно рекомендуемой частоте проведения данного исследования.

<**> Электрокардиография в покое проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год.

<***> Измерение внутриглазного давления проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год.

II. Перечень приемов (осмотров, консультаций) медицинскими

работниками, исследований и иных медицинских вмешательств,

проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра

и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные

периоды гражданам в возрасте 65 лет и старше

Осмотр, исследование, мероприятие

Возраст

Опрос (анкетирование)

Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела

Измерение артериального давления

Определение уровня общего холестерина в крови

Определение уровня глюкозы в крови натощак

Флюорография легких

Электрокардиография в покое

Измерение внутриглазного давления

Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин

Общий анализ крови

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом <*>

Маммография обеих молочных желез у женщин в двух проекциях <*>

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование

--------------------------------

Приложения N 2 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации

"1. В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводятся:

а) ... в возрасте от 18 до 64 лет включительно - взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года;

б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин):

в возрасте от 40 до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года;"

Следует подчеркнуть, что допускается и учитывается только цитологическое исследование мазка с шейки матки, в том числе с применением жидкостной технологии, с окраской по методу Папаниколау, получившего международное признание как наиболее эффективный метод скрининга рака шейки матки.

Маммография учитывается только в случае двойного прочтения рентгенограмм с оформлением двух независимых заключений.

"г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки:

в возрасте от 40 до 64 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года;

в возрасте от 65 до 75 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год;"

Учитывается исследование кала на скрытую кровь только иммунохимическим качественным или количественным методом. Все другие методы исследование кала на скрытую кровь не учитываются.

"д) осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;"

По данным Всемирной организации здравоохранения скрининговое обследование на рак полости рта должно включать визуальный осмотр лица, шеи, губ, слизистой оболочки губ, слизистой оболочки щеки, десны, дна полости рта, языка и неба. Обследование также включает пальпирование регионарных лимфатических узлов, языка и дна рта. Рак ротоглотки трудно визуализировать, и обычно он располагается у основания языка (задняя треть языка), мягкого неба (задняя часть крыши рта), миндалин, а также боковых и задних стенок горла. Для комплексного обследования ротоглотки может потребоваться направление к врачу-оториноларингологу в рамках второго этапа диспансеризации.

Приложения N 3 к Порядку проведения ПМО и диспансеризации

"Относительный сердечно-сосудистый риск устанавливается по дополнительной шкале SCORE у граждан в возрасте от 21 до 39 лет включительно, при этом высокому относительному сердечно-сосудистому риску соответствуют значения более 1"

Следует отметить, что согласно современным представлениям определение относительного СС риска устанавливается по дополнительной шкале SCORE у граждан в возрасте моложе 40 лет, за исключением лиц, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и/или хроническое заболевание почек, у которых уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска является очень высоким и по шкале сердечно-сосудистого риска не рассчитывается. Исходя из вышесказанного, определение относительного СС риска можно проводить с 18 лет.

Приложение 1

ЧАСТЬ II

"ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В РАМКАХ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ"

Профилактическое консультирование - эффективная технология профилактики ХНИЗ и коррекции факторов риска их развития, включенное в программу профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения.

Каждый гражданин, прошедший профилактическое консультирование, должен быть информирован об основах здорового образа жизни, порядке действий в случае возникновения жизнеугрожающих состояний, получить адресную профилактическую консультацию, способствующую формированию мотивации к ведению здорового образа жизни и коррекции выявленных факторов риска развития ХНИЗ, и других патологических состояний.

2.1 Виды профилактического консультирования (согласно приказу МЗ РФ N 124н от 13.03.2019)

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

Порядком, утвержденным приказом Минздрава Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н), определены формы, показания и способы проведения профилактического консультирования <5>:

--------------------------------

<5> Определение видов профилактического консультирования может не совпадать с наименованием данных услуг в номенклатуре медицинских услуг (Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 N 48808. Вступает в силу с 01.01.2018).

А) разъяснение пациентам с факторами риска ХНИЗ мер по их снижению;

Б) краткое индивидуальное профилактическое консультирование;

В) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование;

Г) групповое углубленное профилактическое консультирование (школы пациентов).

В таблице 2.1 представлены целевые группы и показания к проведению перечисленных выше видов профилактического консультирования в рамках и вне рамок диспансеризации и их характеристика.

Таблица 2.1. - Профилактическое консультирование при проведении ПМО и диспансеризации (на основании приказа Минздрава Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н)

Вид консультирования	Целевая группа	Где проводится	Когда проводится
Вид консультирования	Целевая группа	Где проводится	В рамках	Вне рамок
Разъяснение пациентам с факторами риска ХНИЗ мер по их снижению	Все граждане с выявленными факторами риска развития ХНИЗ, вне зависимости от их выраженности.	в ОМП/КМП (центре здоровья)	ПМО и 1 этапе диспансеризации	-
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование (продолжительность 5 - 7 минут)	для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно	в ОМП/КМП (центре здоровья) врачом-терапевтом	На 1 этапе диспансеризации 1 раз в 3 года	-
	для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно	в ОМП/КМП (центре здоровья)	1 раз в год	-
	для граждан в возрасте 65 лет и старше	в ОМП/КМП (центре здоровья)	1 раз в год	-
Индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование (продолжительность 25 - 30 минут)	а) с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;	в ОМП/КМП (центре здоровья)	2 этап диспансеризации	-
	б) с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;	в ОМП/КМП (центре здоровья)	2 этап диспансеризации	-
	в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении	в ОМП/КМП (центре здоровья)	2 этап диспансеризации	-

Примечание: ГХС - гиперхолестеринемия; ДН - диспансерное наблюдение; ИБС - ишемическая болезнь сердца; КМП - кабинет медицинской профилактики; ОМП - отделение медицинской профилактики; ПК - профилактическое консультирование; СС риск - сердечно-сосудистый риск; ФАП - фельдшерско-акушерский здравпункт; ФЗП - фельдшерский здравпункт; ХС - холестерин; ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Разъяснение пациентам с факторами риска ХНИЗ мер по их снижению (продолжительность 3 - 5 минут)

Проводится в рамках профилактического осмотра медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта) (см. таблицу), в момент выявления фактора риска ХНИЗ (при анкетировании, антропометрии, исследовании крови экспресс-системами, измерении АД и др.).

При выявлении одного или нескольких факторов риска пациенту разъясняется информация о его/их уровне, влиянии на суммарный сердечно-сосудистый риск, возможных последствиях, эффективных способах профилактики и медицинских подразделениях/организациях, где пациент может получить квалифицированную помощь по коррекции выявленных факторов риска.

Устные советы и рекомендации специалиста могут быть дополнены письменными, для чего могут быть использованы специально подготовленные брошюры и памятки.

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование (продолжительность 5 - 7 минут)

Проводится на 1 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья <6> или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта) или врачом-терапевтом для граждан 18 - 39 лет (см. таблицу).

--------------------------------

<6> В том случае, если центр здоровья принимает участие в выполнении 1 этапа диспансеризации.

Краткому индивидуальному профилактическому консультированию подлежат все граждане в зависимости от возраста:

А) для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года

Б) для граждан в возрасте от 40 лет и старше 1 раз в год

Индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование (продолжительность 25 - 30 минут)

Проводится на 2 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта). Индивидуальному или групповому углубленному профилактическому консультированию в рамках диспансеризации подлежат (и направляются врачом-терапевтом) следующие группы граждан в зависимости от выявленных заболеваний (состояний) и факторов риска:

Особенностью каждого вида профилактического консультирования является обязательное соблюдение принципов эффективного профилактического консультирования (информирование, обучение, мотивирование).

Обычно наибольшие сложности встречает мотивационный компонент, принципы которого были представлены в 4-м издании рекомендаций по проведению диспансеризации <7> и приложениях к настоящим рекомендациям NN 13 - 16.

--------------------------------

<7> Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С., Горный Б.Э., Егоров В.А., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Бунова А.С., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Мхитарян Э.А. "Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения". Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 26 октября 2017 г., N 869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения". М. 2017. - 162 с. Утверждены главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России 27 декабря 2017 г. Интернет-ресурсы: http://www.gnicpm.ru; http://ropniz.ru

Для повышения результативности профилактического консультирования рекомендуется устные советы и рекомендации врача дополнить письменными, для чего могут быть использованы специально разработанные памятки, разработанные с участием специалистов ФГБУ "НМИЦ профилактической медицины" Минздрава России (приложения NN 37 - 45).

В полной мере реализовать все ключевые принципы эффективного профилактического консультирования возможно при проведении углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового), которые содержат как элементы информирования, так и обучения, и мотивирования пациента.

В нижеприведенных разделах методических рекомендаций дано описание особенностей организации и алгоритмов проведения основных видов профилактического консультирования, а также представлена справочная информация для медицинских работников с необходимыми приложениями.

В основу любого вида профилактического консультирования при отсутствии медицинских противопоказаний или особых ситуаций положены рекомендации профессиональных сообществ и рекомендации ВОЗ по здоровому образу жизни и профилактике основных ХНИЗ (приложение N 18). При наличии ХНИЗ приводятся уточнения рекомендаций в зависимости от индивидуальных медицинских показаний и уровней факторов риска пациента.

2.2 Организация и алгоритм проведения краткого индивидуального профилактического консультирования

Данный вид профилактического консультирования введен в программу диспансеризации приказом МЗ РФ от 13.03.2019 N 124н. Проводится в рамках 1 этапа диспансеризации (см. таблицу 2.1)

2.2.1 Целевая группа: граждане в возрасте 18 - 39 лет

При высоком относительном сердечно-сосудистом риске при консультировании рекомендуется обсудить с пациентом риск с использованием таблицы SCORE для лиц до 40 лет и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Используя цветную шкалу риска при объяснении, продемонстрировать возможности снижения риска при уменьшении уровня факторов риска, отказа от курения - смещения величины его риска в сторону меньших значений.

Особое замечание! При выявлении у гражданина 18 - 39 лет по результатам профилактического медицинского осмотра высокого относительного СС риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин направляется на углубленное профилактическое консультирование

2.2.2 Целевая группа: граждане в возрасте 40 - 64 лет

При высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске при консультировании необходимо обсудить с пациентом риск с использованием таблицы SCORE для лиц 40 - 65 лет и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального абсолютного риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска.

При проведении краткого индивидуального ПК для интерпретации СС риска рекомендуется использовать таблицу SCORE с цветовой индикацией уровней риска, применяя методику "сравнения рисков". В таблице применена визуализация зон риска от зеленого (низкий риск), желтого (умеренный, средний риск), красного (высокий риск) до темно-красного (очень высокий риск).

Особое замечание! При выявлении по результатам профилактического медицинского осмотра у гражданина 40 - 64 лет высокого или очень высокого абсолютного СС риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин должен быть направлен на углубленное профилактическое консультирование вне рамок профилактического медицинского осмотра

Важно! При выявлении у гражданина 40 - 64 лет высокого или очень высокого абсолютного СС риска и курения гражданину должно проводиться углубленное профилактическое консультирование, акцентированное на отказ от курения независимо от количества потребляемых сигарет. Поскольку выкуривание даже одной сигареты в день значительно повышает риск ССЗ, обеспечивая половину риска, связанного с курением 20 сигарет.

2.2.3 Целевая группа: граждане в возрасте 65 лет и старше

(Подробнее см. Полную версию Методических рекомендаций

по профилактическому консультированию пациентов 75 лет

и старше с целью профилактики развития и прогрессирования

старческой астении (Под ред. Ткачевой О.Н.,

Бойцова С.А.). - М.: 2017., приложение 46)

Здоровое старение, по определению экспертов ВОЗ <8>, - это процесс, который происходит на протяжении всего жизненного цикла. Вредный для здоровья стиль поведения, часто формирующийся на ранних этапах жизни, может ухудшить качество жизни и даже привести к преждевременной смерти. Плохое питание, отсутствие физической активности, потребление табака и вредное употребление алкоголя - все это способствует развитию хронических состояний, пять из которых (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические заболевания верхних дыхательных путей и психические нарушения) обусловливают примерно 77% бремени болезней и 86% случаев смерти в Европейском регионе.

--------------------------------

<8> http://www.euro.who.int/ru/health-topics/Life-stages/healthy-ageing/data-and-statistics/risk-factors-of-ill-health-among-older-people

Одним из ключевых подходов к сохранению здоровья и продлению жизни человека, в том числе достигшего старшего возраста, является сокращение негативного воздействия на здоровье и качество жизни пожилых людей свойственных этой возрастной категории факторов риска <9>, а также профилактика старческой астении.

--------------------------------

<9> Киселева Е.С. Поведенческие факторы риска в старших возрастах: сравнительный анализ ситуации в России и европейских странах. Демоскоп. N 463 - 464, http://demoscope.ru/weekly/2011/0463/analit05.php.

Старческая астения ("хрупкость", шифр по МКБ-10 R54) - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию, ухудшает прогноз состояния здоровья.

Задача врача кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья - при консультировании по факторам риска оценивать приверженность пациентов к приему назначенных медикаментозных средств и способствовать соблюдению пациентом врачебных назначений.

2.3 Организация и алгоритм проведения углубленного профилактического консультирования в рамках 2 этапа диспансеризации взрослого населения

Углубленное профилактическое консультирование - это не просто совет и объяснение пациенту рекомендаций. Важно, чтобы была достигнута цель углубленного профилактического консультирования, а именно - наряду с повышением информированности пациента, это формирование партнерства "врач-пациент" через формирование у него мотивации к сохранению здоровья и снижению поведенческих факторов риска, и выполнению врачебных назначений (приверженности) и ответственного отношения к своему здоровью. Процесс снижения риска заболеваний затрагивает многие стороны образа жизни пациента, поэтому не может произойти в один момент и часто требует повторных консультаций специалиста. Углубленное профилактическое консультирование проводится специалистами по медицинской профилактике, владеющими навыками мотивационного консультирования. Углубленное профилактическое консультирование в целевых группах проводится в режиме индивидуального или группового профилактического консультирования. В рамках диспансеризации предпочтительнее индивидуальная форма, она позволяет пациентам активно участвовать в обсуждении с врачом собственных проблем со здоровьем без посторонних участников.

Углубленное групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - форма консультирования группы пациентов (предпочтительнее цикл обучающих групповых занятий), применение которой доказанно повышает вероятность достижения стойкого позитивного эффекта. В рамках диспансеризации данная форма углубленного профилактического консультирования проводится при наличии возможности формирования однородных групп пациентов.

2.3.1 Целевая группа: больные сердечно-сосудистыми заболеваниями

Согласно положениям Порядка проведения ПМО и Диспансеризации к данной категории относятся пациенты с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.

Перечисленные заболевания могут быть в анамнезе (при условии их документального подтверждения по данным амбулаторной карты или выписок) или выявлены впервые. Эти пациенты направляются на УПК врачом-терапевтом участковым, что отмечается в карте учета диспансеризации.

Основные положения консультирования:

1. дать объяснение пациенту о характере имеющегося у него заболевания, о факторах, способствующих развитию заболевания (поведенческие факторы риска: курение, алкоголь, низкая физическая активность, нерациональное питание, наследственность ранних ССЗ), факторах, повышающих риск осложнений и острых состояний, нередко жизнеугрожающих (систематически и, особенно, острые физические, психические перегрузки, невыполнение врачебных назначений, невыполнение рекомендаций по снижению факторов риска). Обсудить содержание памятки об атеросклерозе (приложение 41) и о профилактике инсульта (Приложение 45).

2. объяснить симптомы (возможные) острых жизнеугрожающих состояний и правила неотложных мер при их возникновении. Желательно дать памятку (приложение 10).

3. объяснить и обучить пациента самоконтролю артериального давления (Приложение 43).

4. информировать пациента о выявленных у него факторах риска, дать их объяснение и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней. Объяснить, что при уже имеющемся у пациента заболевании снижение сопутствующих факторов риска наряду с медикаментозным лечением (назначается и проводится под контролем участкового врача-терапевта или при показаниях врача-специалиста). Если пациенты не получили памятки, дать необходимые памятки.

5. при наличии фактора курения у пациента провести углубленное консультирование по отказу от курения вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет

6. объяснить пациенту важность и необходимость диспансерного наблюдения, которое проводит или участковый врач-терапевт, или врач-специалист (в зависимости от имеющейся патологии);

7. оценить отношение пациента к его факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни (приложение 15);

8. Обратить внимание на курение и употребление алкоголя пациентов, особенно если пациент принимает лекарственные препараты (приложение 31), при которых прием алкоголя противопоказан;

9. обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план действий по отказу от курения и график повторных визитов и контроля ФР. Это особенно важно для лиц с высоким и очень высоким СС риском, которые подлежат диспансерному наблюдению в кабинете (отделении) медицинской профилактики.

10. в ходе консультирования необходимо уточнять, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу "обратной связи"). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.). Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

11. важно регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации все советы и обязательно их уточнять, напоминать и контролировать результат (при опросе) в ходе последующих визитов. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять и поощрять позитивные изменения.

Рекомендации по снижению факторов риска должны быть даны

всем больным данной целевой группы

Фактор риска - курение

Курение не только способствует развитию атеросклероза, прогрессированию АГ, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии.

Углубленное профилактическое консультирование при потреблении табака включает диагностику статуса курения и проведение стратегического либо мотивационного консультирования. Диагностика статуса курения включает интенсивность, стаж курения, попытки бросить, и оценку никотиновой зависимости теста Фагенстрема (приложение 22), и оценку готовности бросить курить.

Углубленное профилактическое консультирование проводится всем курящим данной целевой группы:

- Курящим, которые готовы отказаться от курения, но нуждаются в медицинской помощи и мотивационной поддержке (проводится стратегическое консультирование для отказа от курения);

- Курящим, которые не готовы отказаться от курения, и нуждаются в повышении мотивации и поддержке для изменения поведения (проводится мотивационное консультирование).

Углубленное стратегическое консультирование при потреблении табака заключается в обозначении решаемой проблемы, постановке цели - в виде отказа от курения, планирования вмешательства для достижения цели, изучение ответной реакции, изучение результатов лечения. Часто для лиц с высокой или средней никотиновой зависимостью стратегическое консультирование сопровождается назначением фармакотерапии.

Углубленное мотивационное консультирование носит характер поведенческой когнитивной поддержки. Помимо информирования пациента о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом его индивидуальных особенностей оказывается помощь в отказе от курения, по изменению установок в отношении курения, помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения (стресс, набор "лишнего веса", проявлений синдрома отмены), рекомендации по фармакотерапии. Углубленное мотивационное консультирование сводится к доверительной беседе с пациентом, во время которого определяются причины курения и отказа от курения, последствия курения, преимущества отказа от курения, препятствия для отказа от курения: техника 5 "П" <10>.

--------------------------------

<10> Motivational interviewing - 5'R' - Relevance, Risk, Rewards, Roadblocks, Repetition.

Мотивационное консультирование - "5П"

1.	Причина отказа от курения	- Врач подбирает причины для отказа от курения для каждого пациента, привязывая к состоянию его здоровья, наличием факторов риска, или другими факторами, важными лично для него - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить.
2.	Последствия курения	- Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни: рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Уточните, какие из них наиболее серьезные для пациента.
		- Врач обращает внимание пациента на то, что потребление "легких сигарет" и других форм табака также вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение "легких сигарет" намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей.
		- Врач поясняет пагубные последствия "пассивного курения" - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечно-сосудистых, заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма. Подчеркните особый вред "пассивного курения" для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечно-сосудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих.
3.	Преимущества отказа от курения	Врач просит пациента продумать и обсудите с ним наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке с состоянием здоровья пациента и с его личными мотивами расскажите ему о пользе отказа от курения, например:
3.	Преимущества отказа от курения	- улучшение самочувствия и состояния здоровья, - восстановление/улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, - улучшение вкусовых и обонятельных ощущений, - повышение выносливости и работоспособности, - улучшение цвета лица и состояния кожи, - снижение риска преждевременного старения, - снижение риска развития хронических заболеваний, - снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин, - увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.
4.	Препятствия для отказа от курения	- Врач уточняет у пациента, что мешает ему отказаться от курения. Обсуждает с ним все препятствия и попробуйте аргументированно опровергнуть его доводы, объясните, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. В основном указываются следующие причины продолжения курения: - боязнь синдрома отмены, - боязнь стресса, - боязнь набора веса, - ощущение подавленности и депрессии, - сознание утратить удовольствие от курения, - боязнь неудачи. А еще приводятся доводы: - мне ничего не будет, дед курил всю жизнь и дожил до 90 лет; все так вокруг загрязнено, что мое курение - капля в море; я могу бросить курить в любую минуту и т.д.
5.	Повторение попыток	- Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. При этом учитываются все предыдущие попытки пациента бросить курить (если таковые были), тщательно вместе с пациентом анализируются причины срыва, даются рекомендации на основании "анализа ошибок". - Врач объясняет пациенту, что многие курильщики испытывают несколько эпизодов срыва прежде, чем добиваются результата.

Некоторые приемы работы с пациентом при углубленном консультировании приведены в приложении 16. Приемы эффективного профилактического консультирования при табакокурении.

Важно помнить, что при консультировании по отказу от курения ни в коем случае нельзя рекомендовать переход на любые виды электронных систем доставки никотина (ЭСДН): электронные сигареты, испарители, электронные системы нагревания табака.

Фактор риска - алкоголь

Больным со всеми формами сердечно-сосудистых заболеваний потребление алкоголя противопоказано. Пациенту необходимо дать информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Особого внимания требуют пациенты, принимающие лекарственные препараты, прием которых несовместим с алкоголем.

Острое и хроническое употребление алкоголя может оказывать вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что часто недооценивается. Злоупотребление алкоголем способствует развитию:

- систолической и диастолической гипертензии;

- инсульта;

- неишемической, дилатационной кардиомиопатии;

- сердечных аритмий.

Алиментарнозависимые факторы риска

Снижение избыточной массы тела/ожирения рекомендуется всем пациентам данной целевой группы (желательно, чтобы индекс массы тела был не более 25 кг/м2; при ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела на начальном этапе на 5 - 10% от исходной массы тела за 6 - 12 мес. Если пациент не получил памятку ранее, дать памятки "Избыточная масса тела. Как похудеть?" (приложение 42).

- Ограничение потребления соли (до 5 г/сутки - 1 чайная ложка без верха; пациентам следует рекомендовать избегать подсаливания пищи, потребления соленых продуктов, уменьшать использование поваренной соли при приготовлении пищи);

- Рекомендуется полное исключение алкогольных напитков.

- Увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400 - 500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля и других содержащих крахмал клубней) для обеспечения организма клетчаткой, витаминами, минералами, органическими кислотами, фитонцидами и сохранения кислотно-щелочного равновесия.

- Снижение общего потребления насыщенных жиров и транс-жиров. Рацион должен содержать достаточное количество растительных масел (20 - 30 г/сут.), обеспечивающих организм полиненасыщенными жирными кислотами (рыба не менее 2 раз в неделю, желательно 1 раз жирных сортов). Продукты богатые жирами и холестерином: мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, майонез, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира, - следует ограничить. Рекомендуется снижение потребления промышленно переработанного жира (транс-жиров): фаст-фуд, чипсы, крекеры, кондитерские изделия, а также маргарин при приготовлении выпечки

- Ограничение продуктов, содержащих добавленный сахар (сладкие газированные напитки, мороженое, пирожное и др. сладости).

Фактор риска - низкая физическая активность

Рекомендации обязательны для всех пациентов данной целевой группы, важно, что они даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния) и при предварительном тестировании.

При отсутствии противопоказаний полезны физические аэробные повседневные нагрузки в виде ходьбы в умеренном темпе по 30 минут в день.

Важно знать, что следует исключить интенсивные изометрические силовые нагрузки, подъем тяжестей, которые могут вызвать значительное повышение АД и обострение заболевания. Исходя из комплексной оценки состояния пациента, наличия и степени выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний могут быть рекомендованы занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК и инструктора по лечебной физкультуре.

2.3.2 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - риск пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Углубленное профилактическое консультирование при выявленном риске пагубного потребления алкоголя проводится в отделении (кабинете) медицинской профилактики на 2 этапе диспансеризации по направлению врача-терапевта в случае положительного заполнения вопросника AUDIT-C (включенного в анкету 1 этапа), таблица 2.3

Таблица 2.3 - вопросник AUDIT-C

23	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2 - 4 раза в месяц (2 балла)	2 - 3 раза в неделю (3 балла)

Налоговый кодекс

Минфин РФ

ФНС РФ

Кодексы РФ

Популярные материалы

Подборки

Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп (утв. Минздравом России 22.10.2019)