ЗАЯВКА на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
за ________________________ 2024 г. (месяц) |
Коды | ||||||
от | 2024 г. | Дата | ||||
(дата) | ||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | |||||
Наименование медицинской организации | ||||||
Номер в реестре медицинских организаций | ||||||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | |||||
Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ |
N п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи - фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | Единица измерения | Дата рождения застрахованного лица | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу | Профиль оказания медицинской помощи - специальность врача | Диагноз (МКБ-10) застрахованного лица | Дата начала лечения застрахованного лица | Дата окончания лечения застрахованного лица | Результат лечения застрахованного лица | Объемы предоставленной медицинской помощи | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 = 12 x 13 |
1. | Скорая медицинская помощь | вызовов | 3657,3 | ||||||||||
1.1. | |||||||||||||
2. | Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещений (комплексных обращений), обращений | 1302,6 | ||||||||||
2.1. | |||||||||||||
3. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случаев лечения | 26664,4 | ||||||||||
3.1. | |||||||||||||
4. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара | случаев госпитализации | 43203,4 | ||||||||||
4.1. | |||||||||||||
5. | Итого |
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП |
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
"__" _______________ 2024 г. (дата составления) |
СЧЕТ N |
на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
за _____________________ 2024 г. (месяц) |
ИНН | КПП | ||||||
ОГРН | |||||||
ОКПО | ОКВЭД | ||||||
Банк получателя | |||||||
БИК | |||||||
Счет N | |||||||
Кор. счет N | |||||||
Плательщик | |||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) |
Коды | |||||
от | 2024 г. | Дата | |||
(дата) | |||||
Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру |
Сумма прописью | рублей | копеек |
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП |
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
"__" _______________ 2024 г. (дата составления) |
N п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи - фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | Номер в сводном реестре медицинских организаций | Единица измерения | Дата рождения застрахованного лица | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу | Профиль оказания медицинской помощи - специальность врача | Диагноз (МКБ-10) застрахованного лица | Дата начала лечения застрахованного лица | Дата окончания лечения застрахованного лица | Результат лечения застрахованного лица | Объемы предоставленной медицинской помощи | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 = 13 x 14 |
1. | Скорая медицинская помощь | вызовов | 3657,3 | |||||||||||
1.1. | ||||||||||||||
2. | Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещений (комплексных обращений), обращений | 1302,6 | |||||||||||
2.1. | ||||||||||||||
3. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случаев лечения | 26664,4 | |||||||||||
3.1. | ||||||||||||||
4. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара | случаев госпитализации | 43203,4 | |||||||||||
4.1. | ||||||||||||||
5. | Итого |
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП |
Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
"__" ______________ 2024 г.". (дата составления) |