Приложение N 5
к Правилам
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКОЙ АППАРАТУРЫ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭА
Кабинет антропометрии
Ростомер - 1 шт., весы медицинские - 1 шт., динамометр ручной (плоскопружинный) - 2 шт., лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт., пинцет анатомический длиной 15 см - 1 шт., спирометр - 1 шт., медицинская кушетка - 1 шт., перчатки хирургические - 3 пары.
Кабинет хирурга
Негатоскоп - 1 шт., кушетка медицинская - 1 шт., угломер - 1 шт., гониометр - 1 шт., перчатки хирургические - 10 пар, лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт., столик мунипуляционный - 1 шт.
Кабинет терапевта
Стетофонендоскоп - 1 шт., сфигмоманометр - 1 шт., термометры медицинские - 6 шт., секундомер, шпатели металлические или деревянные - 30 шт., медицинская кушетка - 1 шт.
Кабинет невролога
Стетофонендоскоп, сфигмомонометр, секундомер, динамометр ручной (плоскопружинный), молоточек неврологический - 1 комплект, лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт., шпатели металлические или деревянные, медицинская кушетка - 1 шт.
Кабинет оториноларинголога
Шкаф стеклянный для инструментария - 1 шт., столик для инструментария - 1 шт., лампа настольная с гибким штативом - 1 шт., кресло вращающееся для исследования вестибулярного анализатора - 1 шт., аудиометр (с бланками) - 1 шт., рефлектор лобный - 1 шт., шпатели металлические или деревянные - 30 шт., лоток почкообразный - 2 шт., ватодержатель для гортани - 5 шт., ватодержатель для носоглотки - 5 шт., лупа складная большая - 1 шт., манометр ушной простой (отоманометр) - 1 шт., ножницы хирургические с одним концом прямые длиной 14 см - 1 шт., пинцет анатомический длиной 15 см - 1 шт., пинцеты ушные изогнутые по ребру - 3 шт., воронки ушные N 1, 2, 3, 4 (набор из 4 штук) - 3 набора, воронка ушная пневматическая - 1 шт., заглушитель ушной для исследования слуха при определении односторонней глухоты - 1 шт., зеркала гортанные диаметром 21 мм - 2 шт. и диаметром 24 мм - 2 шт., ручки для гортанного зеркала - 3 шт., зеркала носоглоточные диаметром 8 мм - 2 шт., зеркала носовые с длиной губок 40 мм - 10 шт. и с длиной губок 60 мм - 5 шт., зонд ушной Воячека остроконечный - 1 шт., зонд пуговчатый - 1 шт., зонд носовой пуговчатый Воячека - 1 шт., зонды ушные с нарезкой для ваты - 2 шт., зонд глоточный - 2 шт., зонд аттиковый - 2 шт., иглы Куликовского для прокола верхнечелюстной пазухи - 3 шт., камертон на 128 колебаний - 1 шт. и на 1024 колебаний - 1 шт., спиртовка - 1 шт., шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт., шпатель для языка окончатый - 5 шт., штапель для языка прямой двухсторонний - 30 шт., шприц для промывания полостей емкостью 150 мл - 1 шт., штангласы с притертыми пробками для веществ, с помощью которых исследуется обоняние - 5 шт., секундомер типа СУ-III - 1 шт., термометр медицинский - 1 шт., биксы - 2 шт., медицинская кушетка - 1 шт.
Кабинет окулиста
Аппарат для равномерного освещения таблиц (Рота) или проектор знаков - 1 шт., прибор для исследования ночного зрения АДМ или АРП - 1 шт., линейки скиаскопические - 1 набор, линейка глазная металлическая с делениями длиной до 350 мм - 1 шт., лампа для офтальмоскопии с рефлектором - 1 шт., лампа щелевая с трансформатором ЩЛ-2Б - 1 шт., офтальмоскоп зеркальный с двумя лупами - 2 шт., офтальмоскоп ручной электрический - 1 шт., периметр - 1 шт., таблицы для определения остроты зрения вдаль Сивцева-Головина - 2 комплекта, таблицы для исследования остроты зрения вблизи - 1 комплект, пороговые таблицы для исследования цветового зрения - 1 комплект, таблица контрольная и знаки Поляка для исследования симуляции пониженного зрения - 1 шт., оптотипы Поляка для исследования остроты зрения ниже 0,1 - 1 шт., набор оптических стекол большой - 1 шт., прибор для определения ближайшей точки ясного зрения, аккомодации - 1 шт., рефрактометр - 1 шт., аномалоскоп АН-59 - 1 шт., прибор для исследования зрительной оценки расстояния (аппарат Говарда) - 1 шт., цветотест - 1 шт., капельницы глазные с пипеткой - 4 шт., канюли (иглы для промывания слезного канала) - 1 комплект, векоподъемник большой - 2 шт., зонды для слезного канала N 1, 2, 3 - по 1 шт., эластотонометр глазной - 1 шт., шприц с двумя тупоконечными канюлями для промывания слезных путей - 1 шт., лоток почкообразный - 1 шт., медицинская кушетка - 1 шт., прибор для определения бинокулярного зрения - 1 шт., шкала Медокса - 1 шт., кампиметр - 1 шт., экзофтальмометр - 1 шт., тонометр Маклакова - 1 шт.
Кабинет стоматолога
(для проведения стоматологического обследования)
Стоматологическое кресло, зеркало зубное - 30 шт., зонд прямой штыковидный - 3 шт., зонд зубной, изогнутый под углом - 30 шт., пинцет анатомический общего назначения - 2 шт., пинцет зубной изогнутый нестандартный - 30 шт.
Кабинет психолога
Секундомер, набор бланков (тесты), персональный компьютер со сканером и набором программ для психологического обследования, набор авторучек и бумаги.
Кроме того, ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) обеспечиваются мягким и хозяйственным инвентарем, дезинфицирующими средствами, необходимыми медикаментами и канцелярскими принадлежностями.
Приложение N 6
к Правилам
(образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Домашний адрес ____________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________ пол ______________________
4. Место работы ______________________________________________
5. Занимаемая должность ______________________________________
__________________________________________________________________
(летному составу необходимо указать
тип воздушного судна)
6. Общее летное время ___ ч, в том числе за последний год __ ч
7. Длительность работы по данной профессии _______________ лет
8. Дата предыдущего освидетельствования во врачебно-летной
экспертной комиссии экспериментальной авиации ____________________
9. Медицинское экспертное заключение о годности к
профессиональной деятельности ____________________________________
10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:
1) случаи отстранения от профессиональной деятельности по
состоянию здоровья (нужное подчеркнуть): нет, да _________________
(указать даты
отстранения)
2) факты употребления лекарственных средств (нужное
подчеркнуть): нет, да ____________________________________________
(указать наименование лекарства, причину
и цель его употребления)
3) факты обращения за медицинской помощью: нет, да (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
(указать специальность врача, причину
обращения к нему)
Оборотная сторона
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД
(Заполняется авиационным персоналом ЭА
путем подчеркивания слов "Да" или "Нет".
При необходимости подробное изложение ответа делается
в графе "Примечание")
Примечание
1. Наличие частых или сильных головных болей Да Нет
2. Были ли приступы головокружения или случаи Да Нет
обморока
3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?) Да Нет
4. Зрительные нарушения или иллюзии Да Нет
5. Нарушения сердечной деятельности Да Нет
6. Потеря сознания по любой причине Да Нет
7. Расстройства со стороны органов слуха Да Нет
8. Повышение или понижение артериального Да Нет
давления
9. Расстройства функции желудка или кишечника Да Нет
10. Расстройства функции мочевыделения Да Нет
11. Нервные расстройства любого типа Да Нет
12. Расстройства других органов и систем Да Нет
Я, __________________________________________, свидетельствую,
(фамилия, имя, отчество
освидетельствуемого)
что все данные и ответы, изложенные в настоящем заявлении,
являются достоверными и полными в пределах моей осведомленности и
могут быть основанием для проведения медицинского
освидетельствования и вынесения медицинского экспертного
заключения врачебно-летной экспертной комиссией экспериментальной
авиации.
______________________
(личная подпись)
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 7
к Правилам
ОБЪЕМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭА
В ЦЕЛЯХ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
1. Терапевтическое обследование:
полость рта, зев, кожные покровы, видимые слизистые, лимфатические узлы и щитовидная железа, соответствие общего вида возрасту;
органы дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделения.
2. Хирургическое обследование:
антропометрия;
общий осмотр;
состояние кожи, лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных желез, периферических сосудов, костей, суставов, органов брюшной полости, наружных половых органов, области заднего прохода, с 30 лет - пальцевое исследование прямой кишки и предстательной железы.
3. Неврологическое обследование:
внешний осмотр;
черепно-мозговые нервы;
двигательная, рефлекторная, чувствительная сферы, статика и координация;
вегетативно-нервная система;
эмоционально-психическая сфера.
4. Обследование ЛОР-органов:
внешний осмотр;
внутренний осмотр (эндоскопия), передняя и задняя риноскопия, отоскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, определение носового дыхания и обоняния;
акуметрия (шепотной речью);
барофункция уха;
статокинетическая устойчивость (ПКУК - 2 мин., НКУК - 3 мин.);
тональная аудиометрия проводится авиационному персоналу ЭА (за исключением парашютистов-испытателей, парашютистов, участников испытаний в полете, испытателей, работающих на наземных стендах ЭА) при первичном освидетельствовании во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) до достижения 35 лет один раз в 5 лет, по достижении 35-летнего возраста - один раз в два года, а с 50 лет и при наличии заболевания органа слуха - ежегодно.
5. Исследование органа зрения:
острота и поля зрения;
цветовое зрение;
бинокулярное зрение;
ночное зрение и темновая адаптация;
ближайшая точка конвергенции;
ближайшая точка ясного зрения;
анатомическое состояние органа зрения;
рефракция субъективным и объективным методом исследования (скиоскопия или рефрактометрия);
внутриглазное давление измеряется авиационному персоналу ЭА по достижении 35-летнего возраста один раз в два года, а по достижении 40-летнего возраста - ежегодно.
6. Стоматологическое обследование:
состояние зубов, слизистой оболочки полости рта, десен;
прикус, зубная формула, наличие коронок, мостов и протезов.
7. Психологическое обследование проводится:
летчикам, штурманам и руководителям полетов - ежегодно;
авиационному персоналу, поступающему на работу в авиационные организации ЭА из государственной или гражданской авиации;
летчикам-испытателям, штурманам-испытателям при освоении новой авиационной техники;
линейным пилотам (самолетов и вертолетов), штурманам авиационных организаций ЭА при выдвижении на должности командира воздушного судна, летчика-инструктора;
авиационному персоналу ЭА при стационарном обследовании и по медицинским показаниям.
8. Осмотр гинекологом
9. Клинико-инструментальные исследования:
1) клинический анализ крови и исследование крови на сифилис (экспресс-методом с забором крови из пальца) - ежегодно;
2) резус-фактор, группа крови - при первичном медицинском освидетельствовании во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА);
3) исследование крови на ВИЧ - при первичном медицинском освидетельствовании во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА), а в дальнейшем по медицинским и эпидпоказаниям;
4) сахар крови натощак - с 35 лет ежегодно, а также по медицинским показаниям;
5) биохимические исследования крови (белок и белковые фракции, холестерин, альфа-холестерин, триглицериды, С-реактивный белок, билирубин и его фракции, ферменты - АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, ЛДГ) проводятся авиационному персоналу ЭА (за исключением бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА и парашютистов) по достижении 40 лет один раз в три года и по медицинским показаниям;
6) клинический анализ мочи (в том числе реакции на билирубин, уробилиновые тела, ацетон);
7) флюорографическое (рентгенологическое) обследование органов грудной клетки;
8) электрокардиография в покое (12 отведений по Вильсону);
9) велоэргометрическое исследование (тредмил) проводится авиационному персоналу ЭА (за исключением бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА, участников испытаний в полете и парашютистов) при стационарном обследовании в ЦБЭЛИС, по медицинским показаниям, а также по достижении 40-летнего возраста и далее один раз в три года, в возрасте 50 лет и старше - ежегодно;
10) эзофазогастродуоденоскопия (рентгенологическое исследование) желудка, 12-перстной кишки, ультразвуковое исследование щитовидной железы, внутренних органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек) и ректороманоскопия проводятся авиационному персоналу ЭА (за исключением бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА, участников испытаний в полете и парашютистов) по достижении 40-летнего возраста и далее один раз в три года;
11) рентгенография позвоночника в двух проекциях проводится летчикам-испытателям, штурманам-испытателям и линейным пилотам (самолетов и вертолетов), штурманам авиационных организаций ЭА по достижении 35-летнего возраста один раз в пять лет и по медицинским показаниям, а парашютистам-испытателям и испытателям, работающим на наземных стендах ЭА, - при первичном медицинском освидетельствовании во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА);
12) рентгенография (крупнокадровая флюорография) придаточных пазух носа проводится при первичном медицинском освидетельствовании авиационного персонала ЭА (за исключением руководителей полетов) во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) и по медицинским показаниям;
13) женщинам с 17 лет ежегодно проводится цитологическое исследование мазков из уретры, влагалища и шейки матки;
14) бортпроводникам авиационных организаций ЭА при первичном медицинском освидетельствовании во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) дополнительно проводятся: исследование крови на брюшной тиф и серологические реакции на сифилис; мазок на флору на ЗППП; исследование кала на яйца гельминтов и дизентерийную группу и соскоб на энтеробиоз. В дальнейшем кратность исследований определяется территориальными органами управления здравоохранением и центром госсанэпиднадзора.
Другие клинико-инструментальные обследования авиационному персоналу ЭА проводятся по медицинским показаниям.
10. Барокамерное исследование на переносимость умеренной
степени гипоксии (гипоксическая проба) проводится:
авиационному персоналу ЭА (за исключением парашютистов-испытателей, парашютистов, участников испытаний в полете, испытателей, работающих на наземных стендах ЭА, руководителей полетов и бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА) - при стационарном обследовании в ЦБЭЛИС и по медицинским показаниям, а также по достижении 30-летнего возраста - один раз в четыре года;
парашютистам-испытателям, парашютистам, участникам испытаний в полете, испытателям, работающим на наземных стендах ЭА, - при первичном медицинском освидетельствовании во ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) и по медицинским показаниям.
Приложение N 8
к Правилам
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВЫПОЛНЕНИЮ
ЛЕТНОЙ РАБОТЫ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ, ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ
И ПОЛЕТОВ) В РАЙОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ
К НИМ МЕСТНОСТЯХ, ДРУГИХ МЕСТНОСТЯХ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ
КЛИМАТИЧЕСКИМИ УСЛОВИЯМИ, НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОДВЕРГШИХСЯ
РАДИОАКТИВНОМУ ЗАГРЯЗНЕНИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ
КАТАСТРОФЫ (ЗОНА ОТЧУЖДЕНИЯ, ЗОНА ОТСЕЛЕНИЯ),
В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
1. В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях признаются негодными к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам) лица с острыми заболеваниями до клинического излечения, а также освидетельствуемые по следующим статьям Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003): 3 "б", 4 "б", 5 "б", 8 "б" (при незначительных остаточных явлениях), 10 "б", 12 "б" (при незначительном нарушении функции), 13 "б" (при незначительном нарушении функции), 15 "б", 16 "б", 18 "б", 20 "б" (сахарный диабет II типа, легкой степени), 22 "б", 24 "б", 28 "б", 29 "б", 30 "б", 31 "б" (при незначительном нарушении функции), 32 "б", 33 "б", 40 "б" (при незначительном нарушении функции), 44 "б", 45 "б", 46 "б" (при незначительном нарушении функции), 50 "б" и "в", 51 "б", 54 "б", 55 "б", 56 "б", 58 "б", 61 "б", 62 "в", 63 "б", 70 "б", 72 "б", 75 "б", 77 "б".
2. В местностях с неблагоприятными климатическими условиями признаются негодными к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам) лица с острыми заболеваниями до клинического излечения, а также освидетельствуемые по следующим статьям Требований (приложение N 3 к ВАП ВЛЭ ЭА-2003): 3 "б", 4 "б", 5 "б", 8 "б" (при незначительных остаточных явлениях), 10 "б", 15 "б", 16 "б", 18 "б", 20 "б" (сахарный диабет II типа, легкой степени), 24 "б", 28 "б", 29 "б", 32 "б", 33 "б", 34 "б", 58 "б", 61 "б", 62 "в", 63 "б", 70 "б", 68 "б", 70 "б", 72 "б", 77 "б".
3. На территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы (зона отчуждения, зона отселения), признаются негодными к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам) лица с острыми заболеваниями до клинического излечения, а также освидетельствуемые по следующим статьям Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003): 3 "б", 4 "б", 5 "б", 8 "б" (при незначительных остаточных явлениях), 10 "б", 12 "б" (при незначительном нарушении функции), 13 "б" (при незначительном нарушении функции), 15 "б", 16 "б", 18 "б", 20 "б" (сахарный диабет II типа, легкой степени), 22 "б", 24 "б", 25 "б", 26 "б", 27 "б", 28 "б", 29 "б", 30 "б", 32 "б", 33 "б", 34 "б", 44 "б", 45 "б", 46 "б", 54 "б", 62 "в", 63 "б", 70 "б", 72 "б", 75 "б", 77 "б".
4. В иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом признаются негодными к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам) лица с острыми заболеваниями до клинического излечения, а также освидетельствуемые по следующим статьям Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003): 3 "б", 4 "б", 5 "б", 8 "б" (при незначительных остаточных явлениях), 10 "б", 12 "б" (при незначительном нарушении функции), 13 "б" (при незначительном нарушении функции), 15 "б", 16 "б", 18 "б", 20 "б" (сахарный диабет II типа, легкой степени), 24 "б", 25 "б", 28 "б", 29 "б", 30 "б", 32 "б", 33 "б", 34 "б", 44 "б", 45 "б", 54 "б", 56 "б" (при незначительном нарушении функции), 57 "б", 58 "б", 61 "б", 62 "в", 63 "б", 68 "б", 70 "б", 72 "б", 75 "б", 76 "б", 77 "б".
Приложение N 9
к Правилам
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
__________________________________________________
(наименование врачебно-летной экспертной комиссии)
┌────┬───────────────┬────┬──────────────┬────────┬──────────────┐
│ N │Фамилия, имя, │Год │Жалобы, повод │Диагноз │Медицинское │
│п/п │отчество. Долж-│рож-│для освиде- │(на рус-│экспертное │
│ │ность, место │де- │тельствования,│ском │заключение по │
│ │работы, кем │ния │дата предыду- │языке) │ФАП ВЛЭ ЭА- │
│ │направлен на │ │щего освиде- │ │2003 и реко- │
│ │медицинское ос-│ │тельствования │ │мендуемые ле- │
│ │видетельствова-│ │и последнего │ │чебно-оздоро- │
│ │ние │ │освидетельст- │ │вительные │
│ │ │ │вования в │ │(реабилитаци- │
│ │ │ │стационарных │ │онные) меро- │
│ │ │ │условиях │ │приятия │
├────┼───────────────┼────┼──────────────┼────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼───────────────┼────┼──────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────┼──────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────┼──────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────┼──────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────┼──────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────┴────┴──────────────┴────────┴──────────────┘
Примечания. 1. Книга протоколов заседаний врачебно-летной комиссии (далее именуется - книга протоколов) является документом строгой отчетности. Она должна быть пронумерована, прошнурована, подписана руководителем медицинского учреждения, структурным подразделением которого является ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА), заверена печатью медицинского учреждения и храниться 30 лет.
2. Карандашные записи и подчистки в книге протоколов запрещаются. Допущенные исправления оговариваются и скрепляются печатью ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА).
3. Ведение книги протоколов начинается ежегодно с 1 января и завершается 31 декабря.
4. Начало каждого заседания ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) в книге протоколов оформляется с записи "Протокол N __ (указывается порядковый номер заседания) от __________ 200_ г. (указывается дата заседания)", а в конце рабочего дня протокол заседания ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) подписывается председателем и членами комиссии с указанием фамилий и инициалов. Освидетельствуемые записываются по порядку с нарастанием.
Приложение N 10
к Правилам
(образец)
Угловой штамп с наименованием
ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ <*>
"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией
__________________________________________________ по распоряжению
(указать полное наименование ВЛЭК ЭА)
________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(полностью)
2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________
4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
__________________________________________________________________
5. Должность _____________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____
7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования _______ и
медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________
__________________________________________________________________
8. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________
10. Жалобы _______________________________________________________
11. Анамнез ______________________________________________________
(указать когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получена травма, влияние болезни на исполнение
служебных обязанностей,
__________________________________________________________________
проведенные лечебно-оздоровительные
(реабилитационные) мероприятия
__________________________________________________________________
и их эффективность, количество дней временной
нетрудоспособности и др.)
12. Находился на обследовании и лечении __________________________
(указать медицинские
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА):
по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
авиационного персонала ЭА
летно-испытательных подразделений
__________________________________________________________________
авиационных организаций ЭА)
__________________________________________________________________
и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 ФАП ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,
бортинженеров, бортмехаников,
__________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников
авиационных организаций ЭА)
17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________
Председатель комиссии _________________
(подпись)
М.П. _______________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ________________
(подпись)
_______________________
(фамилия, инициалы)
Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________
(об утверждении или неутверждении
Свидетельства о болезни)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _______________
(подпись)
М.П. _______________________
(фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Номер Свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном записаны в книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.