Руководителю ____________________________________ (наименование страховой организации) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: _________ паспорт серия ________ N ___________ ____________________________________ (кем и когда выдан) телефон ____________________________ Заявление Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) _________________________________________________________ (указывается родственное отношение к погибшему (умершему), ___________________________________________________________________________ его фамилия, имя, отчество) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ (получал/не получал) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указываются наименование отделения ___________________________________________________________________________ (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, ___________________________________________________________________________ номер лицевого счета заявителя) Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются (фамилия и инициалы) другие члены семьи, проживающие ___________________________________________ (указываются супруга (супруг), ___________________________________________________________________________ дети, родители погибшего (умершего) либо другие ___________________________________________________________________________ выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их адреса) Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию выплачиваются в равных долях от страховой суммы. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Дата ________________ Подпись заявителя _______________________ Подпись _____________________________ удостоверяю (фамилия, инициалы заявителя) М.П. ___________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)
Угловой штамп органа внутренних дел, воинской части Справка об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица ___________________________________________________________________________ (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ проходивший службу, военную службу (военные сборы) в ______________________ (указывается ___________________________________________________________________________ подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части, относящейся к МВД России) погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения службы вследствие ________________________________________________________________ (увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного ___________________________________________________________________________ в период прохождения службы, военной службы (военных сборов)) при обстоятельствах: ______________________________________________________ (в соответствии с материалами ___________________________________________________________________________ проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой ___________________________________________________________________________ (органами следствия, дознания), решением суда) По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело (фамилия, инициалы) ___________________________________________________________________________ (возбуждалось или нет) В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы застрахованного лица) значатся члены семьи: супруга (супруг) _________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающая(ий) __________________________________________________________, (полный почтовый адрес) дети _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) проживающие ______________________________________________________________, (полный почтовый адрес) мать _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающая ______________________________________________________________, (полный почтовый адрес) отец _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий ______________________________________________________________, (полный почтовый адрес) иные _____________________________________________________________________, (степень родства, фамилия, имя, отчество) проживающие ______________________________________________________________, (полный почтовый адрес) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________. Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ. Начальник (командир) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководителю ____________________________________ (наименование страховой организации) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: _________ паспорт серия ________ N ___________ ____________________________________ (кем и когда выдан) телефон ____________________________ Заявление Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ___________________________________________________________________________ (указывается характер страхового события) ___________________________________________________________________________ Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ (получал/не получал) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указываются наименование ___________________________________________________________________________ отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, ___________________________________________________________________________ номер лицевого счета заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Дата ________________ Подпись заявителя _______________________ Подпись _____________________________ удостоверяю (фамилия, инициалы заявителя) М.П. ___________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, имя, отчество заверяющего)
Угловой штамп органа внутренних дел, воинской части Справка об обстоятельствах наступления страхового случая ___________________________________________________________________________ (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество) проходит (проходил) службу, военную службу (военные сборы) в ______________ __________________________________________________________________________. (подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части, относящейся к МВД России) "__" ________________ ____ г. _________________________________________ (установлена инвалидность; получено ___________________________________________________________________________ тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы, отчислен с военных ___________________________________________________________________________ сборов в связи с признанием ВВК негодным к военной службе или ограниченно ___________________________________________________________________________ годным к военной службе) при обстоятельствах _______________________________________________________ (указываются подробные обстоятельства страхового события ___________________________________________________________________________ по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда) По факту наступления страхового случая в отношении ____________________ (фамилия, инициалы) уголовное дело ____________________________________________________________ (возбуждалось или нет) Уволен (не уволен) со службы __________________________________________ (указать номер и дату приказа, кем издан) Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ. Начальник (командир) _____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) М.П.
Угловой штамп ВВК Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом N ___________ "__" ____________ ____ г. Выдана ____________________________________________________________________ (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество, год рождения) в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лечебного учреждения) с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. по поводу ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указать полный диагноз) что в соответствии с разделом _______ Перечня, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к ___________________________________________________________________________ (указывается: тяжелому или легкому) увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________ (указывается когда, где, при каких обстоятельствах ___________________________________________________________________________ получено увечье (ранение, травма, контузия)) ___________________________________________________________________________ Основание: протокол _____ ВВК ______________ от "__" _______ 20__ г. N ____ (наименование комиссии) Председатель ВВК _____________ (фамилия) ___________________ (подпись) "__" __________ 20__ г. М.П.
N п/п | Дата обращения за документами | Фамилия, имя, отчество застрахованного (выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию), домашний адрес, контактный телефон | Дата и вид страхового случая | Дата выдачи документов застрахованному лицу (выгодоприобретателю по обязательному государственному страхованию) | Дата отправления документов страховщику, исходящий номер | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |