МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
ПРИКАЗ
от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ
ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ,
УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй
Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3413) приказываю:
1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).
2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В. Гусева.
Министр
Российской Федерации
по налогам и сборам
Г.И.БУКАЕВ
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Форма 1011DT(2002)
"Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)" (в МНС России)
Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 N ММ-3-3/478@.
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и _______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ │
├──────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│
│ налогового органа │ ││
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││
│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│
│Подпись должностного лица Дата │
│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
││ │ │ │ │
│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к Форме 1011DT(2002) │
│┌───────────────────────────────────┐ наименование │
││ │ иностранной │
│└───────────────────────────────────┘ организации │
│ │
│┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │
││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │
│└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N
└─────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о доходе │
├──┐ ┌─────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │
│1.│ Вид дохода │ │ Номер │ │ │ │
├──┘ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор ┌──────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Номер │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
├──┬───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│2.│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Форма 1012DT(2002)
"Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
Удержанных с дивидендов и процентов от источников
в Российской Федерации" (в МНС России)
Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 N ММ-3-3/478@.
┌─┬─┬─┬─┐
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│
│ налогового органа │ ││
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││
│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│
│Подпись должностного лица Дата │
│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
││ │ │ │ │
│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
__________________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к Форме 1012DT(2002) │
│┌───────────────────────────────────┐ наименование │
││ │ иностранной │
│└───────────────────────────────────┘ организации │
│ │
│┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │
││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │
│└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N
└─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │ │
│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├─────────────────── ├───────── │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────── │ным цен- │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │
│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │ │
│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├─────────────────── ├───────── │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────── │ным цен- │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │
│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Форма 1012DT(2002) стр. 2
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │ │
│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├─────────────────── ├───────── │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────── │ным цен- │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │
│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на │
│получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
