__________________________________________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения НАПРАВЛЕНИЕ N ____ к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) в медицинское учреждение _____________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Ф.И.О. │ ─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────── 4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────── 6. Документ, удостоверяющий личность │ (название,│серия и номер): │ ──────────────────────────────────────────┬───────┴───────────────────────────────── 7. Адрес регистрации по месту жительства: │ ──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────── 8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; ┌───┐ 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ ───────────────────────────────────────┴───┴──────────────────────────────────────── 9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства; 7 - снята ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) Код по МКБ-10 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ___________________ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 13. Номер и дата ответа МУ N Дата ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Дата госпитализации в МУ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Линия отреза ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление ТАЛОН N 1 к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется медицинским учреждением (МУ), оказавшим медицинскую помощь) Направление N ________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Ф.И.О. │ ─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────── 4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────── 6. Документ, удостоверяющий личность │ (название, серия и номер): │ ──────────────────────────────────────────┬───────┴───────────────────────────────── 7. Адрес регистрации по месту жительства: │ ──────────────────────────────────────────┴───┬───────────────────────────────────── │8. Житель: 1 - город; 2 - село ──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────── 8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; ┌───┐ 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ ───────────────────────────────────────┴───┴──────────────────────────────────────── 10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства, 7 - снята ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Наименование направившей организации ──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── 12. Диагноз направившего учреждения │Код по МКБ-10 ──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────── 13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Дата госпитализации ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 13. Номер и дата ответа МУ N Дата ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Дата госпитализации в МУ ─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────── 20. Срок повторного лечения │21. Стоимость лечения по всем статьям │______________________________________ руб. ___________________________________ │в том числе по статьям финансирования │медицинской ─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────── Подпись руководителя МУ Печать ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Линия отреза ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление ТАЛОН N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) в медицинское учреждение _____________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Ф.И.О. │ ─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────── 4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────── 6. Документ, удостоверяющий личность │ (название, серия и номер): │ ──────────────────────────────────────────┬───────┴───────────────────────────────── 7. Адрес регистрации по месту жительства: │ ──────────────────────────────────────────┴───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────── 8. Код территории: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────────────────┬──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────── 9. Ф.И.О. сопровождающего │ ───────────────────────────┴─┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────── 10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────── 12. Документ, удостоверяющий личность │ (название, серия и номер): │ ──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────── 13. Адрес регистрации по месту жительства: ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Маршрут следования: ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения __________________________________________________ Медицинское учреждение ___________________________________________
N п/п | Название, код субъекта Российской Федерации | Ф.И.О. (кодификация) | СНИЛС | Адрес регистрации по месту жительства | Дата рождения | Диагноз при направлении (МКБ-10) | Дата направления | Наименование медицинского учреждения | Дата консультации | Результат консультации | Нуждаемость в госпитализации | Срок ожидания | Дата госпитализации | Дата выписки | Диагноз при выписке (МКБ-10) | Код оказанной медицинской помощи | Причина несостоявшейся госпитализации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
ПОДПИСЬ