МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 декабря 2020 г. N 1346н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА
ПОДАЧИ ЗАЯВКИ НА РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ОБЪЕМОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 11 СТАТЬИ 5 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 29 НОЯБРЯ 2010 Г. N 326-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
В соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 2020, 8 декабря, N 0001202012080105) и подпунктом 5.2.132(2) Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 2020, 21 декабря, N 0001202012210065) приказываю:
Утвердить:
форму заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
порядок подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
Министр
М.А.МУРАШКО
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации "Об утверждении
формы и порядка подачи заявки
на распределение медицинской организации
объемов предоставления медицинской
помощи, финансовое обеспечение которой
осуществляется в соответствии с пунктом
11 статьи 5 Федерального закона
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
от 21.12.2020 N 1346н
Форма
ЗАЯВКА
на распределение медицинской организации объемов
предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
на 20__ год и плановый период 20__ и 20__ годов
от "__" ________ 20__ г.
I. Общие сведения о медицинской организации | КОДЫ |
| | Дата | |
Наименование медицинской организации | | ИНН | |
КПП | |
Наименование органа, выполняющего функции и полномочия учредителя | | Код по СР | |
Код по ОКОПФ | |
Код по СР | |
Адрес (местонахождение) медицинской организации | | Код по ОКТМО | |
| Индекс | |
| УРН ГАР | |
II. Сведения о медицинской помощи, заявляемой к оказанию
2.1. Сведения о заявляемой коечной мощности
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | 20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара |
кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Итого | | | | | | | | | | | | |
2.2. Сведения о заявляемых к оказанию объемах высокотехнологичной медицинской помощи
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Номер группы ВМП | Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Итого | | | | | | |
2.3. Сведения о заявляемых к оказанию объемах специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Наименование группы заболеваний (состояний) | Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Итого по профилю | | | | | | |
Итого | | | | | | |
2.4. Справочно. Сведения о коечной мощности в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | 20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара |
кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней | кол-во коек, шт. | среднегодовая занятость койки, дней |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Итого | | | | | | | | | | | | |
2.5. Справочно. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Номер группы ВМП | Источник | Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Итого (по источнику) | | | | | | | |
Всего | | | | | | |
2.6. Справочно. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Наименование группы заболеваний (состояний) | Источник | Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Итого (по источнику) | | | | | | | |
Всего | | | | | | |
2.7. Справочно. Сведения о финансовом обеспечении оказанной высокотехнологичной медицинской помощи в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Номер группы ВМП | Источник | Объемы финансового обеспечения оказанной медицинской помощи (тыс. руб), в год в условиях |
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Итого (по источнику) | | | | | | | |
Всего | | | | | | |
2.8. Справочно. Сведения о финансовом обеспечении оказанной специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Наименование группы заболеваний (состояний) | Источник | Объемы финансового обеспечения оказанной медицинской помощи (тыс. руб), в год в условиях |
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. |
стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара | стационара | дневного стационара |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Итого (по источнику) | | | | | | | |
Всего | | | | | | |
III. Сведения о медицинской помощи, заявляемой к оказанию по адресам оказания медицинской помощи
Наименование структурного подразделения | | КПП | |
| Код по СР | |
Адрес (местонахождение) медицинской организации | | ОКТМО | |
| Индекс | |
| УРН ГАР | |
Информация об участии в территориальной программе обязательного медицинского страхования | | | |
|
