В Министерство здравоохранения Российской Федерации Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт Заявитель: ________________________________________________________________ (наименование владельца регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта или уполномоченного им другого юридического лица) Владелец регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта: ___________________________________________________________________________ Номер регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта: _________________________________________________________________ Дата государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта: _________________________________________________________________ Наименование биомедицинского клеточного продукта: _________________________ Торговое наименование биомедицинского клеточного продукта (если присвоено): ___________________________________________________________________________
Наименование документа, содержащегося в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт | Описание вносимых изменений | |
1. | Спецификация на биомедицинский клеточный продукт | |
2. | Нормативная документация на биомедицинский клеточный продукт | |
3. | Макеты первичной упаковки и вторичной упаковки биомедицинского клеточного продукта | |
4. | Регламент производства биомедицинского клеточного продукта | |
5. | Инструкция по применению биомедицинского клеточного продукта: | |
5.1. | наименование биомедицинского клеточного продукта | |
5.2. | тип биомедицинского клеточного продукта (аутологичный, аллогенный, комбинированный) | |
5.3. | качественные и количественные характеристики клеточной линии (клеточных линий), наименования и количество вспомогательных веществ, входящих в состав биомедицинского клеточного продукта | |
5.4. | наименования (международные непатентованные, или группировочные, или химические) и количество лекарственных препаратов, и фармацевтических субстанций входящих в состав биомедицинского клеточного продукта | |
5.5. | наименования медицинских изделий, входящих в состав биомедицинского клеточного продукта | |
5.6. | показания к применению | |
5.7. | противопоказания к применению | |
5.8. | режим и способ применения биомедицинского клеточного продукта, продолжительность лечения | |
5.9. | меры предосторожности при применении биомедицинского клеточного продукта | |
5.10. | указание (при наличии) особенностей действия биомедицинского клеточного продукта при первом его применении | |
5.11. | возможные побочные действия при применении биомедицинского клеточного продукта | |
5.12. | сочетаемость с иными видами лечения, включая сочетаемость с лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, другими биомедицинскими клеточными продуктами, а также пищевыми продуктами | |
5.13. | срок годности и указание на запрет применения биомедицинского клеточного продукта по истечении срока годности | |
5.14. | особенности применения у детей, беременных женщин и женщин в период грудного вскармливания | |
5.15. | данные о стабильности биомедицинского клеточного продукта | |
5.16 | условия хранения биомедицинского клеточного продукта |
Перечень документов, прилагаемых к заявлению о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт: ________________________________________. Дата подачи заявления о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт "__" ________ 20__ г. Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт представил _________________ __________________ ___________ М.П. (должность) (Ф.И.О.) (подпись) (при наличии)