Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата для медицинского применения, проводимого держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченным им юридическим лицом 1. Общие положения 1.1. Наименование и адрес держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченного им юридического лица, которое провело мониторинг эффективности и безопасности лекарственного препарата для медицинского применения (далее - лекарственный препарат) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.2. Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата ____ ___________________________________________________________________________ 1.3. Дата регистрации лекарственного препарата "__" ___________ 20__ г. 1.4. Наименование лекарственного препарата: Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование ______________________________________________________________ Торговое наименование _________________________________________________ 1.5. Лекарственная форма с указанием наименований и количественного состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ, дозировка, способы введения и применения, срок годности лекарственного препарата __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.6. Период мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата: с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. 1.7. Дата представления результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата "__" __________ 20__ г. 1.8. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата представлены: ___________________________ ________________________ ____________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) 2. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата 2.1. Информация о зарубежных странах, в которых разрешено медицинское применение лекарственного препарата
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Дата регистрации лекарственного препарата | Дата продления регистрации лекарственного препарата | Отличия, содержащиеся в инструкции по применению лекарственного препарата (показания, противопоказания, режим дозирования и иные отличия) |
2.2. Информация о случаях приостановления применения и (или) запрета применения лекарственного препарата в зарубежных странах, в которых зарегистрирован лекарственный препарат
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Дата (период) приостановления применения лекарственного препарата | Основания приостановления применения лекарственного препарата | Дата (период) запрета применения лекарственного препарата | Основания для запрета применения лекарственного препарата |
2.3. Информация об отказах в регистрации лекарственного препарата в зарубежных странах
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Дата отказа в регистрации лекарственного препарата | Основания, послужившие отказом в регистрации лекарственного препарата |
2.4. Информация о проведенных и (или) проводимых в период представления результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата клинических исследованиях на территории Российской Федерации и на территории
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Цель проведения клинического исследования лекарственного препарата | Сведения об этапе клинического исследования лекарственного препарата или его завершении | Количество пациентов, участвующих в проведении клинического исследования лекарственного препарата | Оценка результатов клинического исследования лекарственного препарата |
2.5. Информация о количестве пациентов, получавших лекарственный препарат на территории Российской Федерации и на территории других стран, в которых разрешено его медицинское применение
Страна | Количество пациентов, получавших лекарственный препарат | Общее количество лекарственного препарата, которое получили пациенты |
2.6. Информация о количестве лекарственного препарата, поступившего в обращение на территории Российской Федерации и на территории других стран, где разрешено его медицинское применение
Страна | Количество упаковок лекарственного препарата, поступивших в обращение |
2.7. Информация о случаях недостаточной эффективности и побочных действиях, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о выявленных случаях недостаточной эффективности и побочных действиях | Описание случая недостаточной эффективности и побочного действия | Источник сообщения о выявленном случае недостаточной эффективности и побочном действии | Возраст, пол пациента | Исход (без осложнений, с осложнениями, летальный исход, неизвестно) |
2.8. Информация о серьезных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о серьезных нежелательных реакциях | Описание серьезной нежелательной реакции | Источник сообщения о серьезной нежелательной реакции | Возраст, пол пациента | Исход серьезной нежелательной реакции (летальный исход, врожденные аномалии, пороки развития, угроза жизни, госпитализация, приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности) |
2.9. Количество серьезных нежелательных реакций, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Количество серьезных нежелательных реакций | Доля от общего количества серьезных нежелательных реакций, % |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | ||
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | ||
Нарушения со стороны органов зрения | ||
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | ||
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | ||
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | ||
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | ||
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | ||
Иные расстройства и нарушения | ||
Всего |
2.10. Информация о единичных сообщениях о серьезных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации:
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Единичные сообщения о серьезных нежелательных реакциях |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | |
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | |
Нарушения со стороны органов зрения | |
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | |
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | |
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | |
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | |
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | |
Иные расстройства и нарушения | |
Всего |
2.11. Информация о непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о непредвиденных нежелательных реакциях | Описание непредвиденной нежелательной реакции | Источник сообщения о непредвиденной нежелательной реакции | Возраст, пол пациента | Исход непредвиденной нежелательной реакции (летальный исход, врожденные аномалии, пороки развития, угроза жизни, госпитализация, приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности) |
2.12. Количество непредвиденных нежелательных реакций, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Количество непредвиденных нежелательных реакций | Доля от общего количества непредвиденных нежелательных реакций, % |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | ||
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | ||
Нарушения со стороны органов зрения | ||
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | ||
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | ||
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | ||
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | ||
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | ||
Иные расстройства и нарушения | ||
Всего |
2.13. Информация о единичных сообщениях о непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Единичные сообщения о непредвиденных нежелательных реакциях |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | |
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | |
Нарушения со стороны органов зрения | |
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | |
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | |
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | |
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | |
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | |
Иные расстройства и нарушения | |
Всего |
2.14. Информация о приостановлении применения лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Дата приостановления применения лекарственного препарата | Причина приостановления применения лекарственного препарата | Комментарии |
2.15. Информация об изъятии из обращения лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Дата изъятия из обращения лекарственного препарата | Причина изъятия из обращения лекарственного препарата | Комментарии |
2.16. Информация о принятых решениях о внесении изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата, включая изменения следующих сведений: а) лекарственная форма с указанием наименований и количественного состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ (при необходимости количественного состава вспомогательных веществ); б) показания для применения; в) противопоказания для применения; г) меры предосторожности при применении; д) указание возможности и особенностей медицинского применения лекарственного препарата беременными женщинами, женщинами в период грудного вскармливания, детьми, взрослыми, имеющими хронические заболевания; е) режим дозирования, способы введения и применения, при необходимости время приема лекарственного препарата, продолжительность лечения, в том числе у детей до и после одного года; ж) возможные нежелательные реакции при применении лекарственного препарата; з) симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке; и) взаимодействие с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми продуктами; к) указание (при необходимости) особенностей действия лекарственного препарата при первом приеме или при его отмене; л) описание (при необходимости) действий врача (фельдшера), пациента при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата; м) возможное влияние лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами.
Дата внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата | Изменения, которые внесены в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата | Основание для внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата |