ЗАЯВКА на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития ___________________________________________________________________________ (наименование территории опережающего социально-экономического развития) Прошу управляющую компанию ____________________________________ заключить с (наименование управляющей компании) ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) соглашение об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития ________________________________________. (наименование территории опережающего социально-экономического развития) Информация об инвесторе и характеристики проекта:
Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) | |
Место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя | |
ИНН | |
ОГРН (для юридических лиц) | |
Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) | |
Дата регистрации юридического лица/дата выдачи свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя | |
Контактное лицо | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
Площадь запрашиваемого участка (м2) | |
минимальная длина (м) | |
минимальная ширина (м) | |
Вид производства | |
Класс опасности производства, в том числе пожароопасность | |
Необходимая санитарно-защитная зона (м) | |
Потребности электроснабжения: | |
МВт | |
категория надежности | |
Потребности теплоснабжения: | |
Гкал/час | |
Потребности газоснабжения: | |
М3/год | |
М3/час | |
давление | |
Потребности водоснабжения: | |
общее (м3/сутки) | |
питьевая (м3/сутки) | |
техническая (м3/сутки) | |
Потребности водоотведения хозяйственно-бытовых стоков (м3/сутки) | |
Потребности водоотведения ливневых вод (л/сек.) | |
Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность) | |
Потребность в ж/д пути (необходимость, грузооборот вагонов/сутки) | |
Среднегодовая стоимость основных средств за последние три календарных года | |
Количество создаваемых рабочих мест | |
Планируемая сумма инвестиций в проект | |
Планируемый объем капитальных вложений в течение первых трех лет деятельности в качестве резидента территории опережающего социально-экономического развития | |
Источники финансирования проекта заявителем (соотношение собственных и заемных средств) | |
Период строительства объектов заявителя | |
Дополнительные условия (при наличии) |
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель _________/____________________ (подпись, расшифровка подписи)