Информация об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно - ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида) ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - региональное отделение Фонда), предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида) ___________________________________________________________________________ (контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты) 1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде) ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от "__" ____________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________ 2. Дата рождения: день _____________ месяц _________________ год __________ 3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ____________ 4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): 4.1. государство: _______________________ 4.2. почтовый индекс: _________________________________ 4.3. субъект Российской Федерации: __________________ 4.4. район: _____________________ ┌─┐ ┌─┐ 4.5. населенный пункт (4.5.1. │ │ городское поселение 4.5.2. │ │ сельское └─┘ └─┘ поселение): _______________________ 4.6. улица: _______________________________________________________________ 4.7. дом/корпус/строение: ____________/______________/_____________________ 4.8. квартира: _____________ ┌─┐ 5. Лицо без определенного места жительства │ │ └─┘ ┌─┐ 6. Лицо без постоянной регистрации │ │ └─┘ 7. Контактная информация: 7.1. Контактные телефоны: ________________ ________________ _______________ 7.2. Адрес электронной почты: _____________________________________________ 8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________________ 2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) 2.1. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Медицинская реабилитация | |||
Динамическое наблюдение | |||
Лекарственная терапия | |||
Немедикаментозная терапия | |||
Прочие | |||
Реконструктивная хирургия | |||
Протезирование, ортезирование | |||
2.2. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области содействия занятости населения
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов | |||
Профессиональное информирование | |||
Профессиональное консультирование | |||
Профессиональный отбор | |||
Профессиональный подбор | |||
Прочие | |||
Профессиональное обучение и/или переобучение | |||
Профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки | |||
Профессиональное обучение по программам переподготовки | |||
Профессиональное обучение по программам повышения квалификации | |||
Условия для получения профессионального образования | |||
Адаптированная образовательная программа | |||
Специальные условия для получения образования | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции зрения | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции слуха | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, использующими кресла-коляски | |||
Содействие в трудоустройстве | |||
Содействие в трудоустройстве | |||
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве | |||
Обычные условия труда | |||
Специально созданные условия труда | |||
Производственная адаптация | |||
Социально-психологическая адаптация | |||
Социально-производственная адаптация | |||
Оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства инвалида | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции слуха | |||
Для инвалидов, имеющих одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата, использующих кресла-коляски | |||
Прочие |
2.3. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере образования
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Условия по организации обучения | |||
Общеобразовательная программа | |||
Адаптированная основная образовательная программа | |||
Специальные педагогические условия для получения образования | |||
Психолого-педагогическая помощь | |||
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи | |||
Педагогическая коррекция | |||
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса |
2.4. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Социально-средовая реабилитация и абилитация | |||
Информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации | |||
Адаптационное обучение инвалидов и членов их семей пользованию техническими средствами реабилитации | |||
Прочие | |||
Социально-психологическая реабилитация и абилитация | |||
Консультирование по вопросам социально-психологической реабилитации | |||
Психологическая диагностика | |||
Психологическая коррекция | |||
Социально-психологический тренинг | |||
Социально-психологический патронаж инвалида, семьи инвалида | |||
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация | |||
Социально-педагогическая диагностика | |||
Социально-педагогическое консультирование | |||
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса | |||
Педагогическая коррекция | |||
Коррекционное обучение | |||
Социально-педагогический патронаж и поддержка инвалида | |||
Социокультурная реабилитация и абилитация | |||
Консультирование и обучение навыкам проведения досуга, отдыха, формирование культурно-прикладных навыков и интересов | |||
Создание условий для полноценного участия в досуговых культурно-массовых мероприятиях и социокультурной деятельности | |||
Социально-бытовая адаптация | |||
Консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптации жилья к нуждам инвалида | |||
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи по вопросам самообслуживания и бытовой деятельности | |||
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства слуха, при необходимости использования вспомогательных средств | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства ментальных функций |
2.5. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере физической культуры и спорта
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта | |||
Интеграция инвалида в систему физической культуры, физического воспитания и спорта |
2.6. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения по обеспечению техническими средствами реабилитации (далее - ТСР) и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета в случае передачи в установленном порядке полномочий Российской Федерации по предоставлению ТСР инвалидам субъектам Российской Федерации
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Сопровождение инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно |
2.7. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
2.8. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на региональное отделение Фонда по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Сопровождение инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно |
3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) ┌─┐ │ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель └─┘ не обратился в соответствующий орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). ┌─┐ │ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель └─┘ отказался от того или иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). ┌─┐ │ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель └─┘ отказался от реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом. ┌─┐ │ │ Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА └─┘ ребенка-инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя на их реализацию: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) по каждому невыполненному мероприятию) Дата направления информации: "__" __________ 20__ г. Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда ______________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) М.П.