Официальный бланк ┌───────────────────────────────────────────┐ │ │ └───────────────────────────────────────────┘ (наименование уполномоченного органа охраны объектов культурного наследия) ┌───────────────────────────────────────────┐ │ │ └───────────────────────────────────────────┘ (адрес места нахождения уполномоченного органа охраны) Исх. N ________________________________ "__" _______________________ 20__ г. РАЗРЕШЕНИЕ на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия В соответствии с пунктом 2 статьи 45 Федерального закона от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Выдано │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Ф.И.О. - индивидуального предпринимателя-проводящей(го) работы по сохранению объектов культурного наследия) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────┬─────────────────────────────────────┐ Адрес места нахождения │ │ │ (места жительства) └──────────┴─────────────────────────────────────┘ (индекс) (Субъект Российской Федерации, город) ┌────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └────────────────────────────────────────────────┘ (улица) (дом) (корп./стр.) (офис/кв.) Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия: ┌───────────────────────┬─────────────────────────────────┐ Выдана │ │ │ └───────────────────────┴─────────────────────────────────┘ (N лицензии) (дата выдачи лицензии) Виды работ <1>: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ на объекте культурного наследия: ___________________________________________________________________________ (наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия) ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения объекта культурного наследия по данным органов технической инвентаризации) Основание для выдачи разрешения: Договор - подряда (контракт) на выполнение работ: ________________________________________ (дата и N) ┌───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │Согласно │ │ └───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ (наименование проектной документации, рабочей документации, или схем (графического плана)) Разработанной _____________________________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Лицензия на осуществление ┌──────────────┬──────────────────────────┐ деятельности по сохранению │ │ │ объектов культурного наследия └──────────────┴──────────────────────────┘ (N лицензии) (дата выдачи лицензии) ┌──────────┬─────────────────────────────────────┐ Адрес места нахождения │ │ │ организации └──────────┴─────────────────────────────────────┘ (индекс) (Субъект Российской Федерации, город) ┌─────────────────┬─────┬─────────────┬──────────┐ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─────┴─────────────┴──────────┘ (улица) (дом) (корп./стр.) (офис/кв.) ┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │Согласованной <2> │ │ └────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘ (наименование органа, дата и N согласования документации) ┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │Авторский надзор: │ │ └────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘ (должность, Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────┬─────────────────────────────────────┐ Адрес места нахождения │ │ │ └──────────┴─────────────────────────────────────┘ (индекс) (Субъект Российской Федерации, город) ┌─────────────────┬─────┬─────────────┬──────────┐ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─────┴─────────────┴──────────┘ (улица) (дом) (корп./стр.) (офис/кв.) Договор (приказ) на осуществление авторского надзора __________________________________________________ (дата и N) Научное руководство: __________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата и N) ┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │Технический надзор <3>: │ │ └────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘ (должность, Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Договор (приказ) на осуществление технического надзора: __________________________________________________ (дата и N) ┌──────────┬─────────────────────────────────────┐ Адрес места нахождения │ │ │ └──────────┴─────────────────────────────────────┘ (индекс) (Субъект Российской Федерации, город) ┌─────────────────┬─────┬─────────────┬──────────┐ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─────┴─────────────┴──────────┘ (улица) (дом) (корп./стр.) (офис/кв.) Разрешение выдано на срок до "__" _______________ 20__ года ________________________________ _________ _____________________ (Должность, уполномоченного лица (Подпись) М.П. (Ф.И.О.) Органа охраны)
___________________________ _____________________ (_____________________) (должность, получившего (подпись) (Ф.И.О.) "__" __________ 20__ г.
Руководителю структурного подразделения <1> от "__" __________ 201_ г. N ____ Органа охраны, адрес ЗАЯВЛЕНИЕ <2> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Научно-исследовательские и изыскательские работы ------------------------------------------------ на объекте культурного наследия ------------------------------- ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ Заявитель │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес (место нахождения) заявителя: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Почтовый адрес заявителя: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘ (Индекс) (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐ Контактный телефон: │ │ факс │ │ (включая код города) └─────────────────────┘ └────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ Сайт/Эл. почта: │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ Лицензия на осуществление │ Регистрационный номер │ Дата выдачи │ деятельности по сохранению ├─────────────────────────┼─────────────────┤ объекта культурного наследия: │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────┘ Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать перечень работ <3>) Заказчиком работ является: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения заказчика: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"): ┌─┐ │ │ выдать лично <4> └─┘ ┌─┐ │ │ направить по почте └─┘ ┌─┐ │ │ направить на электронный адрес └─┘ Приложение: <5> ┌─┐ │ │ копия договора на разработку проектной документации └─┘ по сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ схемы (графический план), изображающие места проведения └─┘ натурных исследований в виде шурфов и зондажей в __ экз. на __ л. _________________ ___________ ______________________________________ (Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
Руководителю структурного подразделения <1> от "__" __________ 201_ г. N ____ Органа охраны, адрес ЗАЯВЛЕНИЕ <2>: о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия Реставрация объекта культурного наследия, приспособление ----------------------------------------------------- объекта культурного наследия для современного использования ----------------------------------------------------------- ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ Заявитель │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес (место нахождения) заявителя: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Почтовый адрес заявителя: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘ (Индекс) (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐ Контактный телефон: │ │ факс │ │ (включая код города) └─────────────────────┘ └────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ Сайт/Эл. почта: │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ Лицензия на осуществление │ Регистрационный номер │ Дата выдачи │ деятельности по сохранению ├─────────────────────────┼─────────────────┤ объекта культурного наследия: │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────┘ Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать перечень работ <3>) Заказчиком работ является: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения заказчика: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, приспособления Объекта) (нужное отметить - "V"): ┌─┐ │ │ выдать лично <4> └─┘ ┌─┐ │ │ направить по почте └─┘ ┌─┐ │ │ направить на электронный адрес └─┘ Приложение: <5> ┌─┐ │ │ копии титульных листов проектной документации └─┘ по сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия письма о согласовании проектной документации в __ экз. на __ л. └─┘ ┌─┐ │ │ копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. └─┘ ┌─┐ │ │ копия договора на проведение технического надзора в __ экз. на __ л. └─┘ ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение технического надзора в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение научного руководства в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия договора подряда на выполнение работ по └─┘ сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л. _________________ ___________ ______________________________________ (Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
Руководителю структурного подразделения <1> от "__" __________ 201_ г. N ____ Органа охраны, адрес ЗАЯВЛЕНИЕ <2> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные ---------------------------------------------------------- работы на объекте культурного наследия -------------------------------------- ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ Заявитель │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес (место нахождения) заявителя: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Почтовый адрес заявителя: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘ (Индекс) (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐ Контактный телефон: │ │ факс │ │ (включая код города) └─────────────────────┘ └────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ Сайт/Эл. почта: │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ Лицензия на осуществление │ Регистрационный номер │ Дата выдачи │ деятельности по сохранению ├─────────────────────────┼─────────────────┤ объекта культурного наследия: │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────┘ Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать перечень работ <3>) Заказчиком работ является: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения заказчика: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить - "V"): ┌─┐ │ │ выдать лично <4> └─┘ ┌─┐ │ │ направить по почте └─┘ ┌─┐ │ │ направить на электронный адрес └─┘ Приложение: <5> ┌─┐ │ │ копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. └─┘ ┌─┐ │ │ копия договора на проведение технического надзора в __ экз. на __ л. └─┘ ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение технического надзора в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение научного руководства в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия договора подряда на выполнение работ └─┘ по сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л. ┌─┐ проектная документация (рабочая) по проведению │ │ консервации и (или) противоаварийных работ на └─┘ объекте культурного наследия в __ экз. на __ л. _________________ ___________ ______________________________________ (Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью) "__" __________ 20__ г.
Руководителю структурного подразделения <1> от "__" __________ 201_ г. N ____ Органа охраны, адрес ЗАЯВЛЕНИЕ <2> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Ремонт объекта культурного наследия ----------------------------------- ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ Заявитель │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес (место нахождения) заявителя: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Почтовый адрес заявителя: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘ (Индекс) (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐ Контактный телефон: │ │ факс │ │ (включая код города) └─────────────────────┘ └────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ Сайт/Эл. почта: │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ Лицензия на осуществление │ Регистрационный номер │ Дата выдачи │ деятельности по сохранению ├─────────────────────────┼─────────────────┤ объекта культурного наследия: │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────┘ Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать перечень работ <3>) Заказчиком работ является: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения заказчика: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Субъект Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (город) ┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │ └─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"): ┌─┐ │ │ выдать лично <4> └─┘ ┌─┐ │ │ направить по почте └─┘ ┌─┐ │ │ направить на электронный адрес └─┘ Приложение: <5> ┌─┐ │ │ копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. └─┘ ┌─┐ │ │ копия приказа о назначении ответственного лица └─┘ за проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. ┌─┐ │ │ копия договора подряда на выполнение работ └─┘ по сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л. ┌─┐ проектная документация (рабочая) либо рабочие │ │ чертежи на проведение локальных ремонтных └─┘ работ с ведомостью объемов таких работ в __ экз. на __ л. _________________ ___________ ______________________________________ (Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
Номер и дата разрешения | Заявитель | Дата выдачи разрешения | Фамилия и инициалы заявителя | Номер и дата доверенности | Расписка в получении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |