В адрес страховой организации
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство ________ дата рождения _____________
адрес места жительства или места пребывания ____
________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____
серия _____ N ________ выдан ___________________
(кем и когда выдан)
данные миграционной карты, документ,
подтверждающий право на пребывание (проживание)
в Российской Федерации _________________________
________________________________________________
(заполняется иностранным гражданином или лицом
без гражданства)
ИНН ____________________________________________
(указывается при наличии)
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица _____________________
(фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем
в соответствии
___________________________________________________________________________
с абзацами вторым - седьмым пункта 3 статьи 2 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), способ (один из способов) выплаты
страховой суммы,
__________________________________________________________________________,
предусмотренный договором обязательного государственного страхования) <*>
а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица <**> -
переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
адрес места жительства
___________________________________________________________________________
или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного)
застрахованного лица, наименование
___________________________________________________________________________
банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного
номинального счета получателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным
страховым случаем _________________________________________________________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" ____________ ____ г. _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
___________________ ___________________ ______________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ ____ г.
(дата) М.П.
Угловой штамп | В адрес страховой организации | |
СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая | ||
Сообщаю, что __________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" __________________ ____ г. погиб (умер) в период прохождения военной
службы (военных сборов).
Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________
(указываются обстоятельства гибели (смерти)
в период
___________________________________________________________________________
прохождения военной службы, военных сборов)
___________________________________________________________________________
В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________________________
(фамилия, инициалы
застрахованного лица)
значатся:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели: ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________,
основание возникновения права на получение страховой суммы)
проживающие ______________________________________________________________.
(полный почтовый адрес)
Исключен из списков личного состава с "__" _______________ ____ г. приказом
от "__" _____________ ____ г. N _______.
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения
Российской Федерации".
(наименование должности руководителя (начальника) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
Начальник кадрового аппарата | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия)". |
Угловой штамп | В адрес страховой организации | |
СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая | ||
Сообщаю, что __________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходит (проходил) военную службу по _____________________________________
(контракту, призыву)
(военные сборы) в органах государственной охраны.
"__" __________ ____ г. с застрахованным лицом произошел следующий
страховой случай (нужное подчеркнуть):
установлена инвалидность __________ группы в период прохождения военной
(прописью)
службы (военных сборов);
получено _________________ увечье (ранение, травма, контузия) в период
(тяжелое, легкое)
прохождения военной службы (военных сборов);
уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с
признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или
ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы
(военных сборов). Исключен из списков личного состава с "__" ___________
____ г. приказом от "__" ____________ ____ г. N _____.
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства наступления страхового случая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения
Российской Федерации".
(наименование должности руководителя (начальника) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
Начальник кадрового аппарата | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия)". |