ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 декабря 2004 г. N 111
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ
ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФОРМА 4-ФСС РФ)
В связи с введением в действие Федерального закона
от 20 июля 2004 г. N 70-ФЗ "О внесении изменений в главу 24 части второй
Налогового кодекса Российской Федерации, Федеральный закон "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 30, ст. 3088), Федерального закона
от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательство Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607) Фонд социального страхования Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить форму расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ).
2. Утвержденную настоящим Постановлением форму расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) применять, начиная с отчета за I квартал 2005 года.
3. Признать утратившим силу Постановление Фонда социального страхования Российской Федерации от 1 декабря 2003 г. N 130 "Об утверждении формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)" (письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 16 декабря 2003 г. N 07/12835-ЮД признано не нуждающимся в государственной регистрации) с момента введения в действие формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ), утвержденной настоящим Постановлением.
Председатель Фонда
Г.Н.КАРЕЛОВА
Не нуждается в государственной регистрации (письмо Минюста России N 01/80-ВЯ от 13.01.2005).
Утверждена
Постановлением Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22.12.2004 N 111
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется
ежеквартально нарастающим итогом
не позднее 15 числа месяца,
следующего за истекшим кварталом,
в исполнительный орган Фонда
по месту регистрации.
Заполняется в рублях и копейках.
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
за _________ 200_ г.
__________________________________________________________________
Полное наименование организации (обособленного
подразделения)/Ф.И.О. физического лица
Коды
┌────────────┐
по ОКПО │ │
├────────────┤
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН/КПП │ / │
├────────────┤
Основной государственный регистрационный ОГРН │ │
номер │ │
├────────────┤
Вид деятельности __________________ по ОКВЭД/ОКОНХ │ / │
├────────────┤
по ОКДП │ │
├────────────┤
Организационно-правовая форма, │ │
форма собственности _______________ по ОКОПФ/ОКФС │ / │
└────────────┘
Адрес _____________________________
___________________________________
Регистрационный номер (код) страхователя ________
Дата представления _________________ Дата проведения камеральной проверки ________________________
(заполняется сотрудником
Фонда)
Дата принятия ______________________ Дата направления требования _________________________________
(заполняется (заполняется сотрудником Фонда)
сотрудником Фонда)
Раздел I.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ
Таблица 1
┌────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────────┐
│ Наименование │ Код │ Всего с │
│ │строк│ начала │
│ │ │ года │
├────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────────┤
│Среднесписочная численность работающих, чел. │ 1 │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────────┤
│в том числе: женщин │ 2 │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────────┤
│Налоговая база за отчетный период для исчисления│ 3 │ │
│единого социального налога │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────────┤
│Суммы налоговых льгот │ 4 │ │
└────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────────┘
РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ
Таблица 2
┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐
│ │ Код │Сумма│ │ │ Код │Сумма│
│ │строк│ │ │ │строк│ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────┬───────────────┼─────┼─────┤
│Задолженность за страхователем на начало года │ 1 │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
│Изменения начисленного единого социального налога в│ 2 │ │ │ │ │ │ │
│соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы│ │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │
│Начислен единый социальный налог │ 3 │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────┬───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│На начало квартала │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┴───────────────┼─────┼─────┤
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │Всего (стр. 1 - 7) │ 8 │ │
│За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ 9 │ │
│ │ │ │ │ │конец отчетного периода │ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │в том│за счет превышения расходов │ 10 │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │числе├──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │за счет переплаты по единому социальному│ 11 │ │
├────────────────────────────────────┴───────────────┼─────┼─────┤ │ │налогу │ │ │
│Начислено по актам налоговых органов │ 4 │ │ ├─────┴──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
├────────────────────────────────────┬───────────────┤ │ │ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ 12 │ │
│На начало квартала │ │ │ │ │начало года │ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ │в том│за счет превышения расходов │ 13 │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │числе├──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │за счет переплаты по единому социальному│ 14 │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │налогу │ │ │
│ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │Расходы на цели обязательного социального│ 15 │ │
│ │ │ │ │ │страхования │ │ │
├────────────────────────────────────┴───────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────┬───────────────┤ │ │
│Не принято к зачету расходов исполнительным органом│ 5 │ │ │На начало квартала │ │ │ │
│Фонда │ │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┬────────────────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │
│На начало квартала │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┴───────────────┼─────┼─────┤
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │Перечислен единый социальный налог │ 16 │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┬───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┴────────────────┼─────┼─────┤ │На начало квартала │ │ │ │
│Получено от исполнительного органа Фонда на│ 6 │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │
│банковский счет в возмещение произведенных расходов │ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) дата,│ │ │ │
├───────────────────────────────────┬────────────────┤ │ │ │N платежного поручения <*> │ │ │ │
│На начало квартала │ │ │ │ ├──────────────────┬─────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │
│За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├──────────────────┴─────────────────┴───────────────┼─────┼─────┤
├───────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │Всего (стр. 12, 15, 16) │ 17 │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
├───────────────────────────────────┴────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на конец отчетного│ 18 │ │
│Получено от налогового органа на банковский счет│ 7 │ │ │периода │ │ │
│страхователя возврат переплаты по единому│ │ │ └────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘
│социальному налогу │ │ │
├───────────────────────────────────┬────────────────┤ │ │
│На начало квартала │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────┴─────┴─────┘
--------------------------------
<*> Перечисления единого социального налога подтверждаются
копиями платежных документов за отчетный квартал.
РАСХОДЫ
НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 3
┌───────────────────────────┬──────┬──────────┬──────────────────┐
│ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │
│ │строк │ дней, ├─────┬────────────┤
│ │ │ выплат, │всего│в т.ч. вы- │
│ │ │ пособий, │ │платы сверх │
│ │ │ путевок │ │установлен- │
│ │ │ │ │ных норм ли-│
│ │ │ │ │цам, постра-│
│ │ │ │ │давшим от │
│ │ │ │ │радиационных│
│ │ │ │ │воздействий │
│ │ │ │ │в случаях, │
│ │ │ │ │установлен- │
│ │ │ │ │ных законо- │
│ │ │ │ │дательством │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│<*> По временной │ 1 │ │ │ │
│нетрудоспособности │ │ │ │ │
│(число случаев __________),│ │ │ │ │
│из них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по совместительству не по│ 2 │ │ │ │
│ основному месту работы │ │ │ │ │
│ (число случаев _________)│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│<*> По беременности и │ 3 │ │ │ │
│и родам, из них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по совместительству не по│ 4 │ │ │ │
│ основному месту работы │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│<*> По уходу за ребенком до│ 5 │ │ │ │
│полутора лет │ │ │ │ │
│(количество получателей _),│ │ │ │ │
│всего (стр. 6, 9) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │
│<**> работающим гражданам │ 6 │ │ │ │
│(количество получателей _),│ │ │ │ │
│из них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по уходу за первым │ 7 │ │ │ │
│ ребенком │ │ │ │ │
│ (количество получателей │ │ │ │ │
│ _____________) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по уходу за вторым и │ 8 │ │ │ │
│ последующими детьми │ │ │ │ │
│ (количество получателей │ │ │ │ │
│ _____________) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│<***> лицам, обучающимся по│ 9 │ │ │ │
│очной форме обучения │ │ │ │ │
│(количество получателей _),│ │ │ │ │
│из них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по уходу за первым │ 10 │ │ │ │
│ ребенком │ │ │ │ │
│ (количество получателей │ │ │ │ │
│ _____________) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по уходу за вторым и │ 11 │ │ │ │
│ последующими детьми │ │ │ │ │
│ (количество получателей │ │ │ │ │
│ _____________) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│При рождении ребенка │ 12 │ │ │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Социальное пособие на │ 13 │ │ │ │
│погребение или возмещение │ │ │ │ │
│стоимости гарантированного │ │ │ │ │
│перечня услуг по погребению│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Оплата дополнительных │ 14 │ │ │ X │
│выходных дней по уходу за │ │ │ │ │
│детьми-инвалидами │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Единовременное пособие │ 15 │ │ │ X │
│женщинам, вставшим на учет │ │ │ │ │
│в медицинских учреждениях в│ │ │ │ │
│ранние сроки беременности │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 12 - │ 16 │ X │ │ │
│15) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Утверждено ассигнований на │ │ │ │ │
│200_ год __________ (сумма)│ │ │ │ │
├───────────────────────────┤ │ │ │ │
│Детские оздоровительные │ 17 │ │ │ X │
│лагеря │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Санаторные оздоровительные │ 18 │ │ │ X │
│лагеря круглогодичного │ │ │ │ │
│действия │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Детские санатории │ 19 │ │ │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Возмещение командировочных │ 20 │ │ │ X │
│расходов лицам, │ │ │ │ │
│сопровождающим детей в │ │ │ │ │
│санаторные оздоровительные │ │ │ │ │
│лагеря круглогодичного │ │ │ │ │
│действия и обратно │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ 21 │ X │ X │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ИТОГО (стр. 17 - 21) │ 22 │ X │ │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 16, │ 23 │ X │ │ │
│22) │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────┴──────────┴─────┴────────────┘
--------------------------------
<*> Справочно: сумма невыплаченных пособий, всего ___, из них:
по временной нетрудоспособности _________
по беременности и родам _________________
по уходу за ребенком до полутора лет ____.
<**>
┌───────────────────────────┬──────┬────────────────┐
│ Средняя заработная плата │ Код │ Количество │
│ │строк │ получателей │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ до 3 750 руб. │ 1 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 3 751 - 7 500 руб. │ 3 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 7 501 - 11 250 руб. │ 3 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 11 251 - 18 000 руб. │ 4 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│свыше 18 000 руб. │ 5 │ │
└───────────────────────────┴──────┴────────────────┘
<***> Строки 9, 10, 11 заполняются страхователями -
образовательными учреждениями начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования
и учреждениями послевузовского профессионального образования.
Раздел II.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
┌─┬─┬─┐
Шифр <*> │ │ │ │
└─┴─┴─┘
Таблица 4
┌──────────────────────────────────────┬─────┬───────────────────┐
│ Наименование │ Код │Всего с начала года│
│ │строк│ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤
│Среднесписочная численность работающих│ 1 │ │
│(чел.) │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤
│в том числе: │ │ │
│женщин │ 2 │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤
│Выплаты в пользу работников │ 3 │ │
└──────────────────────────────────────┴─────┴───────────────────┘
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
Таблица 5
┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐
│ │ Код │Сумма│ │ │ Код │Сумма│
│ │строк│ │ │ │строк│ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Задолженность за страхователем на начало года │ 1 │ │ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ 5 │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │начало года │ │ │
│Получено от исполнительного органа Фонда на│ 2 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│банковский счет для обеспечения выплат на цели│ │ │ │Расходы на цели обязательного социального│ 6 │ │
│обязательного социального страхования │ │ │ │страхования │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Всего (стр. 1, 2) │ 3 │ │ │Перечислено страхователем │ 7 │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ 4 │ │ │Всего (стр. 5 - 7) │ 8 │ │
│конец отчетного периода │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
└────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘ │Задолженность за страхователем на конец отчетного│ 9 │ │
│периода │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘
--------------------------------
<*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением
упрощенной системы налогообложения;
021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов
деятельности;
032 - единый сельскохозяйственный налог.
РАСХОДЫ
НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 6
┌───────────────────────────┬──────┬──────────┬──────────────────┐
│ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │
│ │строк │ дней, ├─────┬────────────┤
│ │ │ выплат, │всего│в т.ч. вы- │
│ │ │ пособий, │ │платы сверх │
│ │ │ путевок │ │установлен- │
│ │ │ │ │ных норм ли-│
│ │ │ │ │цам, постра-│
│ │ │ │ │давшим от │
│ │ │ │ │радиационных│
│ │ │ │ │воздействий │
│ │ │ │ │в случаях, │
│ │ │ │ │установлен- │
│ │ │ │ │ных законо- │
│ │ │ │ │дательством │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│По временной │ 1 │ │ │ │
│нетрудоспособности │ │ │ │ │
│(число случаев __________),│ │ │ │ │
│из них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по совместительству не по│ 2 │ │ │ │
│ основному месту работы │ │ │ │ │
│ (число случаев _________)│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│По беременности и родам, из│ 3 │ │ │ │
│них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по совместительству не по│ 4 │ │ │ │
│ основному месту работы │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│<*> По уходу за ребенком до│ 5 │ │ │ │
│полутора лет │ │ │ │ │
│(количество получателей _),│ │ │ │ │
│из них: │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по уходу за первым │ 6 │ │ │ │
│ ребенком │ │ │ │ │
│ (количество получателей │ │ │ │ │
│ _____________) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ по уходу за вторым и │ 7 │ │ │ │
│ последующими детьми │ │ │ │ │
│ (количество получателей │ │ │ │ │
│ _____________) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│При рождении ребенка │ 8 │ │ │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Социальное пособие на │ 9 │ │ │ │
│погребение или возмещение │ │ │ │ │
│стоимости гарантированного │ │ │ │ │
│перечня услуг по погребению│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Оплата дополнительных │ 10 │ │ │ X │
│выходных дней по уходу за │ │ │ │ │
│детьми-инвалидами │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Единовременное пособие │ 11 │ │ │ X │
│женщинам, вставшим на учет │ │ │ │ │
│в медицинских учреждениях в│ │ │ │ │
│ранние сроки беременности │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 8 - │ 12 │ X │ │ │
│11) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Утверждено ассигнований на │ │ │ │ │
│20__ год __________ │ │ │ │ │
│ (сумма) │ │ │ │ │
├───────────────────────────┤ │ │ │ │
│Детские оздоровительные │ 13 │ │ │ X │
│лагеря │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Санаторные оздоровительные │ 14 │ │ │ X │
│лагеря круглогодичного │ │ │ │ │
│действия │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Детские санатории │ 15 │ │ │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│Возмещение командировочных │ 16 │ │ │ X │
│расходов лицам, │ │ │ │ │
│сопровождающим детей в │ │ │ │ │
│санаторные оздоровительные │ │ │ │ │
│лагеря круглогодичного │ │ │ │ │
│действия и обратно │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ 17 │ X │ X │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ИТОГО (стр. 13 - 17) │ 18 │ X │ │ X │
├───────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 12, │ 19 │ X │ │ │
│18) │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────┴──────────┴─────┴────────────┘
--------------------------------
<*>
┌───────────────────────────┬──────┬────────────────┐
│ Средняя заработная плата │ Код │ Количество │
│ │строк │ получателей │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ до 3 750 руб. │ 1 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 3 751 - 7 500 руб. │ 2 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 7 501 - 11 250 руб. │ 3 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│ 11 251 - 18 000 руб. │ 4 │ │
├───────────────────────────┼──────┼────────────────┤
│свыше 18 000 руб. │ 5 │ │
└───────────────────────────┴──────┴────────────────┘
СВЕДЕНИЯ О ПУТЕВКАХ
Таблица 7
┌──────────────────────────┬─────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┬──────────────────┐
│ Виды путевок │ Код │Остаток путевок│Приобретено│ <*> Выдано путевок │ Остаток путевок │
│ │строк│на начало года │ путевок │с начальными сроками│на конец отчетного│
│ │ │ │ │ отчетного периода │ периода │
│ │ │ │ │ ├─────────┬────────┤
│ │ │ │ │ │ гр. 3 + │гр. 4 + │
│ │ │ │ │ │ 5 - 7 │ 6 - 8 │
│ │ ├──────┬────────┼────┬──────┼────────┬───────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ кол. │ сумма │кол.│сумма │ кол. │ сумма │ кол. │ сумма │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│Детские оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лагеря │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│Санаторные оздоровительные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лагеря круглогодичного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│действия │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│Детские санатории │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ ВСЕГО (стр. 1 - 3) │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴─────┴──────┴────────┴────┴──────┴────────┴───────────┴─────────┴────────┘
--------------------------------
<*> Справочно:
Численность оздоровленных детей __________.
Расшифровка выплат,
произведенных сверх установленных норм лицам,
пострадавшим от радиационных воздействий в случаях,
установленных законодательством
Таблица 8
┌────────────────┬─────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование │ Код │ Всего │ В том числе │
│ статей │строк│ ├───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┤
│ │ │ │Чернобыль- │ ПО "Маяк" │Семипала- │Подразделе-│Иные случаи,│
│ │ │ │ская АЭС │ │тинский по-│ния особого│установлен- │
│ │ │ │ │ │лигон │риска │ные законо- │
│ │ │ │ │ │ │ │дательством │
│ │ ├─────┬──────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼──────┬─────┤
│ │ │число│коли- │рас- │число│рас- │число│рас- │число│рас- │число│рас- │число │рас- │
│ │ │полу-│чество│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу- │ходы │
│ │ │чате-│дней, │(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате- │(сум-│
│ │ │лей │выплат│ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │
│ │ │ │посо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │бий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│По временной │ 1 │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│нетрудоспособ- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│По беременности │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и родам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│По уходу за │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ребенком до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│полутора лет, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего (стр. 4, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│7) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│работающим │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│гражданам, из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│ по уходу за │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ первым │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ребенком │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│ по уходу за │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ вторым и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ последующими │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ детьми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│лицам, │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обучающимся по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│очной форме │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обучения <*>, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│ по уходу за │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ первым │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ребенком │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│ по уходу за │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ вторым и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ последующими │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ детьми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│Социальное │ 10 │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пособие на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│погребение или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│возмещение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│гарантированного│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│перечня услуг по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│погребению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┤
│ ВСЕГО (стр. 1 │ 11 │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ - 3, 10) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┘
--------------------------------
<*> Строка 7, 8, 9 заполняются страхователями -
образовательными учреждениями начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования
и учреждениями послевузовского профессионального образования.
Раздел III. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 9
┌──────────────────┬────────────────────────┬────────┬──────┬────────────┬──────────┐
│Среднесписочная │Выплаты в пользу работ- │Размер │Скидка│ Надбавка к │Размер │
│численность рабо- │ников │страхо- │к │ страховому │страхового│
│тающих (чел.) ├─────────────────┬──────┤вого та-│стра- │ тарифу │тарифа с │
├────┬─────────────┤на которые начис-│на ко-│рифа в │ховому├──────┬─────┤учетом │
│все-│ в том числе │ляются страховые │торые │соответ-│тарифу│дата │про- │скидки │
│го ├─────┬───────┤взносы │не на-│ствии с │(%) │уста- │цент │(надбавки)│
│ │рабо-│занятых├──────┬──────────┤числя-│классом │ │новле-│(%) │(%) (за- │
│ │таю- │работах│всего │в т.ч. вы-│ются │профес- │ │ния │ │полняется │
│ │щих │с вред-│ │платы в │стра- │сиональ-│ │ │ │с двумя │
│ │инва-│ными │ │пользу ра-│ховые │ного │ │ │ │десятич- │
│ │лидов│и (или)│ │ботающих │взносы│риска │ │ │ │ными зна- │
│ │ │опасны-│ │инвалидов │ │(%) │ │ │ │ками после│
│ │ │ми │ │ │ │ │ │ │ │запятой) │
│ │ │произ- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │водст- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │венными│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │факто- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │рами │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼──────┼──────────┼──────┼────────┼──────┼──────┼─────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├────┼─────┼───────┼──────┴──────────┼──────┼────────┼──────┼──────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │Всего за отчетный│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ период │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├─────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├─────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ За отчетный │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │квартал (месяцы) │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──────┬──────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────┴───────┴──────┴──────────┴──────┴────────┴──────┴──────┴─────┴──────────┘
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10
┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐
│ │ Код │Сумма│ │ │ Код │Сумма│
│ │строк│ │ │ │строк│ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Задолженность за страхователем на начало года │ 1 │ │ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ 9 │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │начало года │ │ │
│Начислено страховых взносов │ 2 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
├────────────────────────────────────┬───────────────┤ │ │ │Расходы по обязательному социальному страхованию │ 10 │ │
│На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────┴───────────────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │
│За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ ├─────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────┬───────────────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │
│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │
├────────────────────────────────────┴───────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │
│Начислено взносов по результатам проверок │ 3 │ │ ├─────────────────────────────────────┴──────────────┼─────┼─────┤
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Перечислено страхователем │ 11 │ │
│Не принято к зачету расходов исполнительным органом│ 4 │ │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────┤ │ │
│Фонда │ │ │ │На начало квартала │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ │
│Начислено взносов страхователем за прошлые годы │ 5 │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │дата, N пл. поручения │ │ │
│Получено от исполнительного органа Фонда на│ 6 │ │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────┤ │ │
│банковский счет │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │
│Всего следует к платежу (стр. 1 - 6) │ 7 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ ├─────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │
│Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ 8 │ │ │ │ │ │ │
│конец отчетного периода │ │ │ ├─────────────────────────────────────┴──────────────┼─────┼─────┤
└────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘ │Списано │ 12 │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Всего (стр. 9 - 12) │ 13 │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Задолженность за страхователем на конец отчетного│ 14 │ │
│периода │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│в том числе │ │ │
│недоимка │ 15 │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘
РАСХОДЫ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 11
┌─────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────┐
│ Наименование статей │Код строк│Количество│Сумма│
│ │ │ дней │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│Пособия по временной │ 1 │ │ │
│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │
│несчастными случаями на производстве,│ │ │ │
│из них: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│ по совместительству не по основному│ 2 │ │ │
│ месту работы │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│ пострадавшим на другом предприятии │ 3 │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│Пособия по временной │ 4 │ │ │
│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │
│профессиональными заболеваниями, из │ │ │ │
│них: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│ по совместительству не по основному│ 5 │ │ │
│ месту работы │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│ пострадавшим на другом предприятии │ 6 │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│Оплата отпуска для санаторно- │ 7 │ │ │
│курортного лечения застрахованным │ │ │ │
│(сверх ежегодного оплачиваемого │ │ │ │
│отпуска, установленного │ │ │ │
│законодательством РФ), из них: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│ пострадавшим на другом предприятии │ 8 │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│Финансирование предупредительных мер │ 9 │ X │ │
│по сокращению производственного │ │ │ │
│травматизма и профзаболеваний │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│Финансирование углубленных │ 10 │ X │ │
│медицинских осмотров работников, │ │ │ │
│занятых на работах с вредными и (или)│ │ │ │
│опасными производственными факторами │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────┤
│Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, │ 11 │ X │ │
│9, 10) │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────┘
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)
ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ
УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)
Таблица 12
┌───────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────┐
│ Наименование показателей │ Код │ Численность пострадавших │
│ │строк│ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤
│По несчастным случаям │ 1 │ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤
│ в том числе со смертельным│ 2 │ │
│ исходом │ │ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤
│По профессиональным│ 3 │ │
│заболеваниям │ │ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤
│ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) │ 4 │ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤
│в том числе пострадавших│ 5 │ │
│(застрахованных) по случаям,│ │ │
│закончившимся только│ │ │
│временной нетрудоспособностью │ │ │
└───────────────────────────────┴─────┴──────────────────────────┘
М.П. "__" ___________ 200_ г.
Руководитель предприятия ___________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)
