МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.
Т.В.ЯКОВЛЕВА
Приложение
Утверждаю
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
15 мая 2014 года
Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии
академик РАН, профессор
Л.В.АДАМЯН
15 мая 2014 года
ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
Организации-разработчики
ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ФГБУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины" ФМБА России;
Ассоциация флебологов России.
АННОТАЦИЯ
Цель клинических рекомендаций - профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.
Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.
Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.
Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.
Использованные документы
1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S-736S.
2. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.
3. The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).
4. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.
5. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.
6. Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.
7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.
8. Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.
9. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.
10. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.
11. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.
Список сокращений
АВК - антагонисты витамина К
АТ-III - антитромбин-III
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИМТ - индекс массы тела
МНО - международное нормализованное отношение
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НФГ - нефракционированный гепарин
ППК - перемежающаяся пневмокомпрессия
РКИ - рандомизированное клиническое испытание
СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников
СКВ - системная красная волчанка
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТПВ - тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВТЭО
Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Определение ВТЭО по МКБ 10
Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период Блок (020-029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью Блок (085-092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом |
Венозные осложнения во время беременности | 022 |
Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности | 022.0 |
Варикозное расширение вен половых органов во время беременности | 022.1 |
Поверхностный тромбофлебит во время беременности | 022.2 |
Глубокий флеботромбоз во время беременности | 022.3 |
Геморрой во время беременности | 022.4 |
Тромбоз церебральных вен во время беременности | 022.5 |
Другие венозные осложнения во время беременности | 022.8 |
Венозное осложнение во время беременности неуточненное | 022.9 |
Венозные осложнения в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде | 087 |
Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде | 087.0 |
Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде | 087.1 |
Геморрой в послеродовом периоде | 087.2 |
Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде | 087.3 |
Другие венозные осложнения в послеродовом периоде | 087.8 |
Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные | 087.9 |
Акушерская эмболия Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде | 088 |
Акушерская воздушная эмболия | 088.0 |
Эмболия амниотической жидкостью | 088.1 |
Акушерская эмболия сгустками крови | 088.2 |
Акушерская пиемическая и септическая эмболия | 088.3 |
Другая акушерская эмболия | 088.8 |
ФАКТОРЫ РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода представлены в Приложении 2. Выделяют предшествующие беременности факторы риска, акушерские факторы риска и возникшие во время беременности транзиторные факторы риска. Большинство из перечисленных факторов риска имеют уровень доказательности 2-3.
При наличии ВТЭО в анамнезе, а также наследственной или приобретенной тромбофилии, риск развития ВТЭО при данной беременности может быть расценен как очень высокий, высокий или умеренный. Градация уровней риска и рекомендации по ведению пациенток с ВТЭО в анамнезе и/или наличием тромбофилии представлены в Приложении 3.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО
ДО НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):
Документированную оценку факторов риска (Приложение 2) в отношении ВТЭО. | C |
Повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний. | C |
Повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов. | V |
Профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска. | C |
Примечание: (здесь и далее по тексту) V - рекомендации, основанные на клиническом опыте.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ВТЭО в анамнезе
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов ВТЭО сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с небеременными женщинами.
Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики не существует. Все допущения и выводы относительно ведения беременных женщин с ВТЭО в анамнезе базируются на данных исследований с участием небеременных женщин или хирургических больных. Исследования с участием беременных женщин отличаются малыми объемами выборок, обсервационными дизайнами, а также исключением из исследования пациенток с факторами высокого риска развития ВТЭО.
Для оценки антенатального риска ВТЭО пациентки с ВТЭО в анамнезе могут быть стратифицированы на пациенток с однократным ВТЭО и многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе. Среди пациенток с однократной ВТЭО в анамнезе различаются пациентки с:
- ВТЭО, не ассоциированными с другими факторам риска;
- ВТЭО, ассоциированными с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска;
- ВТЭО, ассоциированными с отягощенным семейным анамнезом (наличием ВТЭО у родственников первой линии);
- ВТЭО, ассоциированными с транзиторными факторами риска (например, травмой или хирургическим вмешательством).
Однократное ВТЭО в анамнезе, не ассоциированное с другими факторами риска
Пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, не ассоциированной с другими факторами риска, относятся к группе высокого риска последующих ВТЭО по сравнению с пациентками, у которых ВТЭО ассоциированы с транзиторными факторами риска.
Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска
Наследственная тромбофилия выявляется у 20 - 50% пациенток с ВТЭО во время беременности. Пациентки с одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, ассоциированной с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска, относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию Варфарином. Таким пациенткам следует рекомендовать - см. "Наследственная тромбофилия".
Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с транзиторными факторами риска
Пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, ассоциированной с транзиторными факторами риска, относятся к группе умеренного риска последующих ВТЭО. К транзиторным факторам риска относятся хирургические вмешательства, травмы, иммобилизация, длительное внутривенное введение препаратов и др.
Пациенткам с однократным ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):
Регулярную оценку факторов риска развития ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода. Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы в случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска. | V |
Исследование на наличие наследственной и приобретенной тромбофилии высокого риска (Приложение 3). | C |
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска, начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. | B |
В случае однократного ВТЭО, не ассоциированного с транзиторными факторами риска, или с наличием ВТЭО у родственников первой линии, начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. | B |
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска, или не ассоциированной с транзиторными факторами риска, или с наличием ВТЭО у родственников первой линии проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. | C |
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с транзиторными факторами риска, которые больше не присутствуют в настоящий момент, и отсутствием других факторов риска, возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде. | C |
Многократные эпизоды ВТЭО в анамнезе
Пациентки с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию Варфарином.
Пациенткам с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):
Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы | V |
Начать профилактику НМГ в случае отсутствия предшествующей терапии Варфарином при подтверждении факта наступления беременности | C |
Заменить профилактику Варфарином на профилактику НМГ в случае предшествующей профилактики Варфарином при подтверждении факта наступления беременности в связи с его эмбрио- и фетотоксическим действием | C |
Начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности | B |
Проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. | C |
Наследственная тромбофилия
К наследственной тромбофилии высокого риска относится (Приложение 3):
- гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);
- гомозиготная мутация протромбина G20210A;
- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
- дефицит АТ-III;
- дефицит протеина C;
- дефицит протеина S.
Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации генаметилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нет достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности.
Скорректированное отношение шансов ВТЭО с уровнем доказательности 2 составляет:
- 10 - 40 для гомозиготной мутации V фактора;
- 26 для гомозиготной мутации протромбина G20210A;
- 9 - 107 для сочетания гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
- 15 - 50 для дефицита АТ-III.
Пациенткам с выявленной наследственной тромбофилией следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37a):
Оценку и стратификацию факторов риска в соответствии с видом тромбофилии, наличием или отсутствием семейного анамнеза или других факторов риска. | C |
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. | B |
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), проводить профилактику НМГна протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. | C |
В случае других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при отсутствии других факторов риска возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде. | C |
Приобретенная тромбофилия (Антифосфолипидный синдром)
Диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) основана на сочетании следующих клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Клинические проявления:
- венозные или артериальные тромбозы различной локализации;
- осложнения беременности в виде привычного невынашивания до 10 недель гестации, или хотя бы одной потери беременности после 10 недель, или преждевременных родов до 35 недель гестации, вследствие тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки роста плода.
Лабораторные проявления: двукратное с интервалом в 12 недель выявление волчаночного антикоагулянта и/или антикардиолипиновых антител и/или антител к
