МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 10 июня 2015 г. N 15-4/10/2-2814
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.
Т.В.ЯКОВЛЕВА
Приложение
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии,
академик РАН, профессор
Л.В.АДАМЯН
СИНДРОМ
ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ
(СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
ВВЕДЕНИЕ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.
Показатели распространенности СПКЯ зависят от используемых критериев диагностики и особенностей популяционной выборки. В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 6 - 9% до 19,9% (1 - 6). Среди женщин, имеющих нарушения менструального цикла, частота выявления СПКЯ по данным различных исследований колеблется от 17,4% до 46,4%. У пациенток с клиническими проявлениями гиперандрогении СПКЯ занимает ведущее место, достигая при использовании различных критериев 72,1% - 82%, а у женщин с ановуляторным бесплодием СПКЯ выявляется в 55 - 91% случаев (7 - 10).
Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие у 40 - 85% женщин с СПКЯ избыточного веса или ожирения. Наряду с репродуктивными нарушениями, СПКЯ, особенно его классический фенотип, ассоциирован с инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к углеводам (НТГ), сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями, что определяет отдаленные последствия этого заболевания (11 - 15).
Описанные в методическом пособии современные подходы к диагностике и лечению СПКЯ основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в организации своевременного выявления синдрома и оказания эффективной помощи пациенткам. В пособии использованы градации достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, представленные в приложении 1. Представленная тактика позволит улучшить результаты восстановления нарушенной репродуктивной функции и профилактики отдаленных осложнений СПКЯ.
1. Определение и диагностика СПКЯ
1.1. СПКЯ - полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.
1.2. Клинический шифр, согласно МКБ-10: E28.2
1.3. Критерии диагностики СПКЯ.
Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью ультрасонографии.
В настоящее время для диагностики СПКЯ используются критерии Национального института здоровья США (NIH) (1990) (16), пересмотренные в 2012 году (19); согласованные критерии Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме (2003) (17) и критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS Society) (2006) (18).
В соответствии с критериями NIH (1990) для диагностики СПКЯ необходимо обязательное наличие олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма. Данный подход позволяет диагностировать так называемый "классический СПКЯ" (16).
Согласованные критерии ASRM/ESHRE (2003) расширяют круг пациенток, у которых можно диагностировать СПКЯ, так как предполагают наличие любых 2-х из 3-х признаков: олигоановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ (17).
Критерии AE-PCOS Society (2006) предусматривают обязательное наличие 2-х из 2-х признаков: гирсутизм и/или гиперандрогенемия; олигоановуляция и/или поликистозная морфология (18).
NB! Для применения критериев АЕ PCOS Society (2006) требуется использование точных методов определения уровня андрогенов, что не всегда представляется возможным.
После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов (19). Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США), уровень доказательности рекомендаций В (21).
NB! Во всех трех консенсусах указывается на необходимость исключения других заболеваний со сходной симптоматикой (таблица 1) (В).
Таблица 1
Диагностические критерии СПКЯ
в соответствии с основными консенсусами
| NIH 1990 г. (16) | ESHRE/ASRM 2003 г. (17) | AE-PCOS 2006 г. (18) | NIH 2012 г. (19) |
Критерии | Гиперандрогенемия и/или гирсутизм. Менструальная дисфункция с ановуляцией | Гиперандрогения клиническая или биохимическая. Олиго- и/или ановуляция. Поликистозная морфология яичников по УЗИ | Гиперандрогения клиническая или биохимическая. Овариальная дисфункция (олигоановуляция и/или поликистозная морфология по УЗИ) | Гиперандрогения клиническая или биохимическая. Олиго- и/или ановуляция. Поликистозная морфология яичников по УЗИ |
Условия | Два из двух критериев при исключении другой патологии | Два из трех критериев при исключении другой патологии | Два из двух критериев при исключении другой патологии | Два из трех критериев при исключении другой патологии со спецификацией клинических фенотипов СПКЯ |
Комбинации клинических, лабораторных и ультрасонографических признаков СПКЯ, которые могут встретиться в реальной практике и служить обоснованием диагноза, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Варианты формулировки диагноза "СПКЯ"
Варианты формулировки диагноза |
СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ <*> |
СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ <*> |
СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ <*> |
СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция <*> |
СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция <*> |
СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция <*> |
СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ |
СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по УЗИ |
СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ |
--------------------------------
<*> Так называемый "классический фенотип" СПКЯ.
1.3.1. Диагностика клинической гиперандрогении.
Эффективно: оценка гирсутизма по шкале Ферримана-Галлвея (Ф-Г) (приложение 2), уровень доказательности рекомендаций В.
Распространенность гирсутизма при классическом СПКЯ достигает 75%. У представительниц европеоидной и негроидной рас патогномоничным является повышение значения суммы баллов по указанной шкале