МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 7 ноября 2018 г. N 15-4/10/2-7235
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Доброкачественная дисплазия молочной железы", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, а также для использования в учебном процессе.
С.А.КРАЕВОЙ
Приложение
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
2 ноября 2018 г.
Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
По акушерству и гинекологии
Академик РАН профессор
Л.В.АДАМЯН
2 ноября 2018 г.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
Состав Рабочей группы
Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, заслуженный деятель науки России, академик РАН, д.м.н., профессор.
Андреева Елена Николаевна - заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России - директор института репродуктивной медицины, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и постдипломного образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.
Артымук Наталья Владимировна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, д.м.н., профессор, член правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент КРОО "Ассоциация акушеров-гинекологов Кузбасса".
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, Член совета Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов.
Корженкова Галина Петровна - онколог-рентгенолог, старший научный сотрудник ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина" Минздрава России, к.м.н.
Протасова Анна Эдуардовна - руководитель центра онкологии клиники Скандинавия, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет", профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский имени И.И. Мечникова" Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ "Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова" Минздрава России, д.м.н.
Рожкова Надежда Ивановна - руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена" Минздрава России, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", президент Российской ассоциации радиологов, президент Российской ассоциации маммологов, д.м.н., профессор.
Сутурина Лариса Викторовна - руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека", профессор кафедры эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, д.м.н., профессор.
Филиппов Олег Семенович - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.
Список сокращений
ГК | - гормональные контрацептивы |
ДДМЖ | - доброкачественная дисплазия молочной железы |
ДЗМЖ | - доброкачественные заболевания молочных желез |
МГТ | - менопаузальная гормональная терапия |
МКБ-10 | - международная классификация болезней десятого пересмотра |
МРТ | - магнитно-резонансная томография |
НПВС | - нестероидные противовоспалительные средства |
РГ-ГТ | - гонадотропин рилизинг-гормон |
РМЖ | - рак молочной железы |
УЗИ | - ультразвуковое исследование |
NB | - Nota Bene - обратить внимание |
Введение
Доброкачественные заболевания молочных желез (ДЗМЖ) широко распространены в женской популяции и характеризуются спектром клинически значимых аномалий, выявляемых при использовании инструментальных методов, или в виде пальпируемых образований, которые определяются при физикальном обследовании. Точных данных о распространенности ДЗМЖ нет, однако, по некоторым оценкам, максимальная заболеваемость ДЗМЖ регистрируется в возрасте 40 - 44 лет, достигая 200-400:100 000/год с последующим медленным снижением к 65 годам (34, 37, 72). Некоторые формы ДЗМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ в будущем (24, 26). В связи с этим оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с ДЗМЖ является частью стратегии снижения заболеваемости РМЖ.
В настоящее время в Российской Федерации оказание медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях молочных желез и подходы к профилактике рака регламентированы рядом документов, в частности, приказами Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154 "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи при заболеваниях молочной железы" и от 19 августа 2008 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака", приказами Минздрава России от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", 3 февраля 2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" с изменениями, отраженными в приказе Минздрава России от 9 декабря 2016 г. N 946н "О внесении изменений в порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан".
К непосредственным обязанностям врача акушера-гинеколога относится оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДЗМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы.
В данных клинических рекомендациях обобщены и представлены современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ), представлены стратегии раннего выявления и оценки риска РМЖ, которые основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в организации своевременного оказания эффективной помощи пациенткам.
В пособии использованы градации достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, представленные в приложении 1.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи, студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели, научные сотрудники.
1. Определение и классификации
Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (3).
Синонимы доброкачественной дисплазии молочной железы: "мастопатия", "фиброзно-кистозная мастопатия", "дисгормональная гиперплазия молочных желез", "фиброзно-кистозная болезнь", "доброкачественная болезнь молочной железы", "фиброаденоматоз".
Классы МКБ-10: Болезни молочной железы (N60 - N64)
Таблица 1
Доброкачественная дисплазия молочной железы (N60)
N 60.0 | Солитарная киста молочной железы |
N 60.1 | Диффузная кистозная мастопатия |
Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3) |
N 60.2 | Фиброаденоз молочной железы |
Исключена: фиброаденома молочной железы (D24) |
N 60.3 | Фибросклероз молочной железы |
Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия |
N 60.4 | Эктазия протоков молочной железы |
N 60.8 | Другие доброкачественные дисплазии молочной железы |
N 60.9 | Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная |
Гистологическая классификация ДЗМЖ базируется на основе оценки степени клеточной пролиферации и наличия/отсутствия атипии. В соответствии с этим подходом ДДМЖ могут быть классифицированы по трем категориям: непролиферативные, пролиферативные без атипии и с атипичной гиперплазией (36).
NB! Пролиферативная активность эпителия молочной железы варьирует в зависимости от степени дифференцировки долек. Высокий уровень пролиферативной активности наблюдается в недифференцированных дольках 1-го типа, присутствующей в груди молодых нерожавших женщин. В клетках, составляющих дольки типа 1, скорость клеточной пролиферации выше в 3 раза, чем в дольках 2-го типа и в 10 раз выше, чем в дольках 3-го типа (65, 66, 67). |
2. Стратификация рисков заболеваний молочных желез
Факторы, которые ассоциированы с повышенным риском ДЗМЖ, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Установленные факторы риска ДЗМЖ
Фактор | Характер воздействия | Опубликован о |
Ранние факторы риска |
Низкий объем массы жировой ткани в детстве и подростковом возрасте | Положительная ассоциация с риском ДЗМЖ | (10) |
Высокорослость в 10 лет и быстрый линейный рост в 10 - 18 лет | Положительная ассоциация с риском ДЗМЖ | (14) |
Прием алкоголя в возрасте от менархе до первых родов | Положительная ассоциация с риском ДЗМЖ | (12, 50) |
Животный жир, мясо ( |
