ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 14 марта 1997 г. N 1033/91-и
О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ
ПОТРЕБНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В СРЕДСТВАХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ
Федеральный фонд направляет для использования в работе Методические рекомендации по определению потребности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в средствах вычислительной техники.
Заявка по централизованному оснащению компьютерной техникой составляется один раз в год по утвержденной форме в Приложении к Методическим рекомендациям по определению потребности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в средствах вычислительной техники и присылается в управление информатизации Федерального фонда ОМС вместе с годовым отчетом.
Заместитель Исполнительного
директора
А.Т.АЛДАРОВ
Приложение
Утверждаю
Исполнительный директор
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
В.В.ГРИШИН
17 декабря 1996 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОТРЕБНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СРЕДСТВАХ
ВЫЧИСЛИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ
Настоящие Методические рекомендации предназначены для помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в оценке потребностей в компьютерной технике при внедрении автоматизированного процесса обработки информации между субъектами ОМС в регионе. В их основе лежит опыт ряда территориальных фондов по разработке автоматизированных систем в области ОМС.
На основе настоящих Методических рекомендаций в ТФ ОМС производится расчет потребностей в средствах вычислительной техники для представления заявок в ФФОМС.
1. Основные положения
При разработке настоящих Рекомендаций используется комплексный подход, основанный на оценке потребностей в средствах вычислительной техники (СВТ) по наиболее трудоемким функциям территориальных фондов ОМС, подлежащим автоматизации и выполняемым регулярно. Предусматривается, что оснащению средствами вычислительной техники подлежат:
- исполнительная дирекция территориальных фондов;
- филиалы ТФ ОМС;
- лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производится подготовка первичной информации по ОМС и обработка информации, поступающей от ТФ ОМС и страховых компаний.
При подготовке Рекомендаций использованы следующие руководящие материалы:
1. Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
2. Концепция построения информационной системы ОМС.
3. Программа "Информатизация здравоохранения России на 1996 - 1998 гг.".
4. Комплексная программа информатизации системы ОМС на 1994 - 1997 гг.
5. Интерфейсы информационного взаимодействия и протоколы обмена информацией для системы ОМС РФ (территориальный уровень).
2. Порядок оценки трудоемкости задач ОМС
Предусматривается, что автоматизированная обработка информации охватывает основные задачи ОМС, представленные ниже. (В данном документе не рассматриваются развернутые оценки потребностей ТФ ОМС в средствах ВТ для уровней телекоммуникационного взаимодействия с ФФ ОМС и поддержки межтерриториальных расчетов, так как произвести их оценку на данный момент представляется затруднительным.)
1. Учет страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды.
2. Регистрация полисов обязательного медицинского страхования и учет движения застрахованных.
3. Взаиморасчеты с медицинскими учреждениями и страховыми организациями.
4. Контроль качества лечения.
5. Формирование статистических документов.
6. Автоматизация внутрипроизводственной деятельности фонда ОМС.
В конечном итоге эта система должна на основе формируемой в субъектах ОМС информации обеспечивать интегрирование функций планирования, моделирования и анализа финансовых ресурсов.
Внедрение всего комплекса работ возможно в несколько этапов. Реализация указанных этапов автоматизации возможна при наличии необходимого количества вычислительной техники как в фонде и его филиалах, так и у внешних субъектов ОМС-ЛПУ и страховых медицинских организаций (СМО), объединенной в локальные сети на местах и в региональную сеть в рамках территории с использованием телекоммуникационных средств. Виды компьютерной техники, ее количество, топология региональной сети, а также число рабочих станций и топология локальной сети для каждого субъекта ОМС рассчитываются из соображений общего объема обрабатываемой информации и определяются трудоемкостью решаемых задач. Необходимо также учитывать способы обмена информацией со смежными системами, режимы обмена, объем, содержание системы кодирования, требования к сохранности информации при авариях, требования к защите информации от несанкционированного доступа. Данная методика предусматривает возможность произвести расчет потребности в обеспечении компьютерами с ее удовлетворением в несколько этапов. Первый этап определяет минимальное количество компьютеров, необходимое для реализации компьютерной технологии обработки информации из соображений максимальной нагрузки на каждый компьютер и без учета резервирования техники. На втором и последующих этапах оснащения СВТ обеспечивается последовательное доведение ее количества в фонде и субъектах ОМС до уровня оптимальной потребности.
3. Расчет потребности филиалов и исполнительной дирекции
ТФ ОМС в компьютерной технике для реализации задач ОМС
Расчет производится в следующей последовательности.
1. Описывается принятая на текущий момент на территории модель ОМС и соответствующая ей структура обработки информации. В случае, если филиалы выполняют функции страховщика, задачи "Учет страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды" и "Регистрация полисов обязательного медицинского страхования и учет движения застрахованных", они обеспечиваются техническими средствами ТФ ОМС.
2. Заполняются таблицы 1, 2 информационных характеристик фонда, филиалов и ЛПУ по основным задачам ОМС (предусматривается, что СМО, хотя и входят в систему ОМС, производят самостоятельное оснащение СВТ).
Таблицы 1, 2 содержат объемы информационных нагрузок Q (i,j) по отдельным задачам ОМС - конкретная размерность единицы варьируется от вида задачи (см. подробно описание в характеристиках конкретных задач).
Таблица 1
N п/п | Название филиала | Количество плательщиков | Количество застрахованных |
Таблица 2
N п/п | Название филиала | Количество в день случаев по поликлинике | Количество в день случаев по стационару |
Таблица 1 содержит информацию об объемах информации по 1 и 2 задачам ОМС ("Учет страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды", "Регистрация полисов обязательного медицинского страхования и учет движения застрахованных"). Таблица 2 содержит информацию по 3 задаче ("Взаиморасчеты с медицинскими учреждениями и страховыми организациями").
3. Расчет количества компьютеров по каждой из задач производится для каждого филиала отдельно по следующим формулам:
S(j,i) = Q(j,i) / p(j),
