N п/п | Регистрационный номер | Наименование формирования | Статус формирования | Основные виды проводимых работ | Учредители формирования | Адрес, телефон | Основание для регистрации (номер аттестационной комиссии, акт аттестации) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МЕЖВЕДОМСТВЕННАЯ КОМИССИЯ │ │ ПО АТТЕСТАЦИИ АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ СЛУЖБ, │ │ АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ, СПАСАТЕЛЕЙ │ │ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ИХ ПОДГОТОВКЕ │ │ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ │ │ │ СВИДЕТЕЛЬСТВО │ │ │ │ на право ведения аварийно-спасательных │ │ и других неотложных работ в чрезвычайных ситуациях │ │ │ │ "___" ___________ 199_ г. Регистрационный номер │ │ │ │ Наименование формирования (службы): _________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Статус формирования (службы) ________________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Основные виды проводимых работ: _____________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Учредители формирования (службы): ___________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Адрес: ______________________________________________________│ │ Основание: __________________________________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ │ │ │ │ Председатель комиссии │ │ │ │ Секретарь комиссии │ │ │ │ М.П. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ СПАСАТЕЛЬ RESCUE OFFICER УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ N ______ Ф.И.О. ________________________ (1) _______________________________ _______________________________ ВСЕМ ОРГАНАМ ВЛАСТИ И ГРАЖДАНАМ ОКАЗЫВАТЬ СОДЕЙСТВИЕ! ┌──────┐ │ фото │ Выдано _______________ │ │ ______________________ │ │ ______________________ │ │ ______________________ (2) └──────┘ "__" _________ 19__ г. ______________________ (подпись) ______________________ (личная подпись) М.П. Примечание. Фон голубой (1); розовый (2). Обратная сторона Личный N _______________________ (если такой имеется) Дата рождения __________________ Рост ___________________________ Глаза __________________________ Волосы _________________________ Группа крови ___________________ Другие особые приметы и данные ________________________________ ________________________________ Наличие оружия _________________ ВЛАДЕЛЕЦ НАСТОЯЩЕГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ НАХОДИТСЯ ПОД ЗАЩИТОЙ ЖЕНЕВСКИХ КОНВЕНЦИЙ ОТ 12 АВГУСТА 1949 Г. И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОТОКОЛА К ЖЕНЕВСКИМ КОНВЕНЦИЯМ ОТ 12 АВГУСТА 1949 Г. (ПРОТОКОЛ 1) ___________________ (подпись) М.П.
Основание: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Должность ____________________________________________________ Подпись ____________________ Дата ____________________________ М.П. КНИЖКА СПАСАТЕЛЯ серия номер __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ Является спасателем 1. Число, месяц, год и место рождения: ФОТО __________________________________________________ 3 x 4 __________________________________________________ 2. Личная подпись: _______________________________ 3. Прохождение первичной аттестации Наименование комиссии ____________________________________________ (наименование аттестационной комиссии) _____________________ ________________________ (подпись) (дата) 4. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________ серия ____________________________ номер _________________________ __________________________________________________________________ (кем выдан) __________________________________________________________________ 5. Владеет специальностями: ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Адрес проживания семьи, наследников: __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ телефон: _________________________________________________________ 7. Отметка о прохождении аттестации: _____________________________ __________________________________________________________________ (наименование аттестационной комиссии) Протокол N _______ Дата ______________ Присвоена квалификация: __________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись председателя комиссии ____________________________________ М.П. __________________________________________________________________ (наименование аттестационной комиссии) Протокол N _______ Дата ______________ Присвоена квалификация: __________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись председателя комиссии ____________________________________ М.П. __________________________________________________________________ (наименование аттестационной комиссии) Протокол N _______ Дата ______________ Присвоена квалификация: __________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись председателя комиссии ____________________________________ М.П. __________________________________________________________________ (наименование аттестационной комиссии) Протокол N _______ Дата ______________ Присвоена квалификация: __________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись председателя комиссии ____________________________________ М.П. 8. Участие в спасательных работах
Продолжительность, место проведения работ | Характер выполняемых работ |
1 | 2 |
Особые условия проведения работ | Оценка деятельности спасателя и подпись должностного лица (командира), руководящего спасательными работами, печать |
3 | 4 |
9. Медицинские сведения: Непереносимость лекарств: ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сделанные прививки:
Дата | Вид | Подпись, печать |
Ограничения видов деятельности: ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Группа крови: ________________________________________________ Особые приметы: ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Зубная формула: ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Особые отметки:
┌─────────────────┐ │ РОССИЯ │ │ спасатель │ │ Иванов │ │ Иван Иванович │ │ 0(I)Rh+ │ │ 17-401-00001 │ └─────────────────┘ ┌─────────────────┐ │ RUSSIA │ │ rescuer │ │ Ivanov │ │ Ivan Ivanovich │ │ 0(I)Rh+ │ │ 17-401-00001 │ └┬───────┬───────┬┘ │ │ │ ┌──────────────┘ │ └────────────┐ │ │ │ N федерального органа 4 - N региона N, под которым исполнительной власти (Приложение 3) спасатель зарегистри- (Приложение 2) 01 - порядковый рован в регистрацион- N субъекта ном реестре данной Федерации аттестационной комис- сии