дело № 2-1100/2022
УИД 26RS0024-01-2022-001551-22
Мотивированное решение
изготовлено 21.10.2022г.
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
14 октября 2022 года г. Невинномысск
Невинномысский городской суд Ставропольского края в составе:
Председательствующего судьи Рахманиной Р.П.,
при секретаре Казаченко И.Н.,
с участием истца Гетало Д.Н., его представителя Урсова Н.А.,
представителя ответчика Кулачихина И.С., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Гетало Дмитрия Николаевича к ООО СК «Газпром Страхование» о признании события страховым случаем, возложении обязанности произвести выплату страхового возмещения,
установил:
ДД.ММ.ГГГГ. Гетало Д.Н. (Страхователь) заключил договор страхования с ООО СК «ВТБ Страхование» (Страховщик) в рамках страхового полиса «Управляй здоровьем!» № на условиях, содержащихся в тексте страхового полиса, Особых условий страхования( Приложение №2), Программы добровольного медицинского страхования «Лечение онкологических заболеваний в России»( Приложение № 1) и Приложения № 3 ( л.д. 10-11).
Решением внеочередного общего собрания участников общества с ограниченной ответственностью Страховая компания « ВТБ Страхование»( протокол № 1 от 05.03.2022г.) в Устав ООО Страховая компания « ВТБ Страхование» внесены изменения, в связи с чем наименование Устава на титульном листе изложено в редакции : Устав общества с ограниченной ответственностью Страховая компания « Газпром страхование», а пункт 1.4 статьи 1 Устава изложен, что Полное наименование Общества: Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания « Газпром страхование» (л.д.99-100).
Согласно выписного эпикриза ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» от 26.07.2019г. Гетало Д.Н. находился на стационарном лечении с 16.07.19г. по 26.07.19г.
18.07.19г. он был прооперирован в связи с удалением опухоли правой гемисферы, червя мозжечка и правой половины ствола головного мозга. Диагноз при выписке: «С71.6 Медуллобластома правого полушария мозжечка и ствола головного мозга, стадия II» ( л.д.24).
По результатам медицинского освидетельствования ФКУ "Городское бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу" Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы №38 02.09.2019г. Гетало Д.Н. была установлена I группа инвалидности (л.д.20-21).
Истец Гетало Д.Н. обратился в суд с исковым заявлением, уточненным в процессе слушания дела, о признании возникновения у него онкологического заболевания в период действия договора страхования, заключенного между ним и ООО СК «ВТБ Страхование» в 12-тимесячный период, исчисляемый по окончании периода ожидания в соответствии с п. 3.2.1., особых условий страхования с наступлением страхового случая по полису "Управляй здоровьем!" № от ДД.ММ.ГГГГ. в соответствии с п. 3.2.1., 3.2.2.особых условий страхования,
обязывании ООО СК«ВТБ Страхование» в рамках страхового полиса произвести ему выплату страхового возмещения в размере 3150 000 рублей.
Из искового заявления следует, что его страховой случай наступил в период действия договора страхования, предусмотрен п. 5 страхового полиса «Управляй здоровьем» № от ДД.ММ.ГГГГ. (пункт. 3.2.1 особых условий, являющихся приложением № 2 к полису и п. 4.2.2. Условий по страховому продукту «Финансовый резерв».
Истец указывает, что в связи с болезнью, на основании заключения военно-врачебной комиссии о негодности к службе в федеральной противопожарной службе с 15.05.2019г., он был уволен со службы на основании приказа Главного управления МЧС России по Ставропольскому края от 13.05.2019г. № 29-НС по пункту 1 части 3 статьи 83 Федерального закона от 23 мая 2016 года N 141 "О службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы".
Согласно выписного эпикриза ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко министерства здравоохранения Российской Федерации» от 26.07.2019г. ему был установлен диагноз: «<данные изъяты> По результатам медицинского освидетельствования ФКУ "Городское бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу" Минтруда России 02.09.2019 г. года ему была установлена I группа инвалидности вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы. 28.05.2020 г. им в адрес ответчика в соответствии с п. 8 особых условий полиса было направлено уведомление № 04071720 о наступлении страхового события - диагностировании у него онкологического заболевания по полису страхования «Управляй здоровьем» № от ДД.ММ.ГГГГ с просьбой к ответчику рассмотреть обращение и произвести выплату страхового возмещения, согласно п. 8.2. Особых условий.
09.11.2020г. исх. № 07/02-08/49/57138 ответчиком в его адрес был направлен отказ в выплате страхового возмещения по делу. Данный отказ мотивирован тем, что диагноз онкологического заболевания был установлен за пределами срока действия страхового полиса и заявленное событие не может быть признано страховым случаем по полису страхования.
Истец указывает, что еще 30.10.2018г., 31.10.2018г. и 14.11.2018г. в ФГБУ «Северо- Кавказский специализированный санитарно-реабилитационный центр МЧС России» на магнитно-резонансном томографе было выполнено исследование головного мозга и сосудов головного мозга. На основании указанного исследования сделан вывод о наличии у него в отделах правого полушария мозжечка головного мозга зоны кистозно-глиозных изменений.
Впоследствии, по результатам исследования, проведенного с использованием магнитно- резонансной томографии головного мозга с применением парамагнитного резонансного усиления, выполненного 25.06.2019г. ООО «Городской медицинский центр» было сделано заключение о картине глиального объемного процесса в правом полушарии и черве мозжечка с инвазией стволовых структур и IV мозжечка, после чего 18.07.19г. он был прооперирован в связи с удалением опухоли правой гемисферы, червя мозжечка и правой половины ствола головного мозга, установлен диагноз злокачественного заболевания: <данные изъяты>
Ссылается на то, что в его случае к страховым событиям относятся онкологические заболевания, диагноз которых установлен в период с 05.05.2018г. по 04.05.2019г.
В рамках рассмотрения данного гражданского дела судебно-медицинской комиссией ГБУЗ СК «Краевое БСМЭ» была проведена судебно-медицинская экспертиза, целью которой явилось определение периода времени, в течении которого у истца развилось онкологическое заболевание.
Согласно выводов, сделанных судебно-медицинской комиссией ГБУЗ СК «Краевое БСМЭ» опухоль мозжечка у него развилась в первой половине 2018г., т.е. задолго до установления «окончательного диагноза». Ранее, 25.06.2019г. на МРТ диагноз не был установлен в связи с тем, что исследования проводились без контрастного усиления, поэтому в этот период трансформация кистозно-глиозных изменений в опухоль четко не дифференцировалась. Выводы судебно-медицинской комиссии подтверждают возникновение у него онкологического заболеваниям период действия договора страхования, заключенного между ним и ООО СК «ВТБ Страхование».
А поэтому считает, что в 12-тимесячный период, исчисляемый по окончании периода ожидания в соответствии с. 3.2.1 особых условий страхования наступил страховой случай по полису "Управляй здоровьем!" № от ДД.ММ.ГГГГ., выявлено подозрение о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора страхования, учитывая условие применения периода ожидания с обязанностью ответчика, предусмотренной п. 8.1. особых условий страхования произвести выплату страхового возмещения в пользу Гетало Д.Н. в размере 3 000 000 рублей.
Кроме того, в связи с изложенными выводами судебно-медицинской экспертизы, полагает, что в его случае имело место, в том числе, событие, предусмотренное п. 3.2.2. особых условий страхования с наступлением страхового случая по полису "Управляй здоровьем!" № от ДД.ММ.ГГГГ., а именно, установленный истцу впервые диагноз онкологического заболевания в период действия договора страхования с обязанностью ответчика, предусмотренной п. 8.2. особых условий страхования произвести выплату страхового возмещения в его пользу в размере 150 000 рублей.
Истец Гетало Д.Н. и его представитель Урсов Н.А. в судебном заседании поддержали заявленные исковые требования, просили обязать ООО СК «ВТБ Страхование» в рамках страхового полиса «Управляй здоровьем!» № от ДД.ММ.ГГГГ. произвести выплату страхового возмещения в пользу Гетало Д.Н. в размере 3150000 рублей.
Представитель ответчика - ООО Страховая компания «Газпром Страхование» Кулачихин И.С. заявленные исковые требования не признал, просил в их удовлетворении отказать, поскольку диагноз онкологического заболевания Гетало Д.Н. был впервые установлен 24.07.2019г., когда с даты окончания периода ожидания (05.05.2018г.) прошло более 12 месяцев, в связи с чем заявленное событие не может быть признано страховым случаем по Полису страхования.
Из возражений на исковое заявление следует, что ДД.ММ.ГГГГ г. между Истцом и ООО «ВТБ Страхование» действительно был заключен договор страхования путем активации полиса «Управляй здоровьем!» по программе «Лечение онкологических заболеваний в России». В соответствии с условиями полиса договор вступает в силу с 00 часов 00 минут 31 дня с даты уплаты страховой премии и действует 1 год 6 месяцев.
Лечение заболеваний по событиям, признанным страховыми случаями, проводится в течение не более 3 лет с момента подтверждения поставленного диагноза онкологического заболевания.
Период ожидания: с 00 часов 00 минут 03.11.2017 по 00 часов 00 минут 04.05.2018 устанавливается только для злокачественных новообразований (C00- C97), для новообразований in situ (D00-D09) период ожидания не применяется.
25.05.2020г. Страховщику поступило заявление о наступлении страхового
случая, в соответствии с которым истец сообщил о полной утрате трудоспособности и госпитализации 16.07.2019г. в связи с заболеванием.
На основании полученных медицинских документов, установлено, что с 25.10.2016г. он находился под наблюдением ФГБУ «СКССРЦ МЧС России», с 25.10.2016 установлен диагноз Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу… 25.10.2017 установлен диагноз Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу… 18.01.2019 установлен диагноз: <данные изъяты> Головные боли, головокружения несистемного характера беспокоят с 2018 г., в феврале 2018 г. появился шум, затем снижение слуха на правое ухо.
В соответствии с выписным эпикризом ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени Академика Н.Н. Бурденко» Истец находился на лечении с 16.07.2019 по 26.07.2019. В 2017 г. впервые появились симптомы тошноты, рвоты, шаткости, был госпитализирован с диагнозом ОНМК (Острое нарушение мозгового кровообращения), в 2019 г. при обследовании по данным МРТ головного мозга выявлена внутримозговая диффузная опухоль в правой гемисфере мозжечка и черве. 18.07.2019 проведена операция удаления опухоли. По результатам исследования опухоли установлен диагноз: злокачественное новообразование мозжечка, стадия неустановлена (онкологический консилиум № 180 от 25.07.2019).
09.11.2020 на основании собранных медицинских документов ООО «ВТБ Страхование» принято решение об отказе в выплате страхового возмещения в связи с отсутствием страхового случая, предусмотренного договором.
В возражениях ответчик ссылается на то, что, по его мнению, в материалах дела отсутствуют доказательства возникновения у истца онкологического заболевания в период страхования.
Полагает, что Истцом необоснованно заявлены исковые требования о взыскании страхового возмещения, исходя из страховой суммы, определённой по риску Лечение онкологического заболевания в России (п. 3.2.1). Истец не обращался за медицинской помощью в соответствии с п. 3.2.1 Условий страхования и медицинские услуги, предусмотренные Программой, не получал.
По риску «Онкологическое заболевание» урегулирование страхового случая производится в порядке, предусмотренном п. 8.2 Условий страхования и, исходя из размера страховой суммы, определенной условиями полиса, то есть 150 000 рублей.
А поэтому просит в удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения отказать в полном объеме.
Выслушав стороны, исследовав и оценив представленные доказательства в их совокупности, в том числе, медицинские документы, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, опросив в судебном заседании судебного медицинского эксперта Махрова А.А., суд приходит к выводу о частичном удовлетворении исковых требований.
Согласно ст. 927 ГК РФСтрахование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком.
Статьей 934 ГК РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
В соответствии со ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком … (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Как указано выше, следует из материалов дела и не оспаривается сторонами,
ДД.ММ.ГГГГ г. между истцом Гетало Д.Н. и ООО СК «ВТБ Страхование» был заключен договор страхования путем активации полиса «Управляй здоровьем!»№ на условиях, содержащихся в тексте страхового полиса, Особых условий страхования (Приложение №2) и программы добровольного медицинского страхования «Лечение онкологических заболеваний в России» (Приложение № 1), а также Приложения № 3. Согласно п. 12 Полиса Приложения № 1, № 2 и № 3 являются неотъемлемой частью полиса (л.д. 10-11).
В соответствии с условиями полиса (п.6),приложения № 3 к полису, договор вступает в силу с 00 часов 00 минут 31 (тридцать первого) дня с даты уплаты страховой премии и действует 1 (один) год 6 (шесть) месяцев, что также не оспаривается обеими сторонами.
Лечение заболеваний по событиям, признанным страховыми случаями, проводится в течение не более 3 (трех) лет с момента подтверждения поставленного диагноза онкологического заболевания.
Период ожидания согласно Приложения № 3: с 00 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ по 00 часов 00 минут 04.05.2018 устанавливается только для злокачественных новообразований (C00-C97), для новообразований in situ (D00-D09) он не применяется.( л.д.76, 201)
Согласно п. 5 страхового полиса страховыми случаями по договору страхования в рамках страхового полиса «Управляй здоровьем!» № были определены следующие события:
- обращение застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское или иное учреждение по направлению Страховщика, для получения медицинской помощи, предусмотренной Программой, вследствие: диагностирования онкологического заболевания у Застрахованного лица в период действия договора страхования, учитывая условие применения периода ожидания;
-выявления подозрений о наличии онкологического заболевания у Застрахованного в течение срока действия Договора страхования, учитывая условие применения периода ожидания…, страховая сумма оплаты за которые составляет 3 000 000 руб.
В соответствии с указанным п.5 страхового Полиса к страховому случаю отнесен также: диагноз онкологического заболевания, установленный Застрахованному в период действия страхования, обусловленного договором страхования (далее «Онкологическое заболевания») в соответствии с п.3.2.2. Особых условий, предусматривающий выплату страховой суммы 150000 руб. (л.д.10).
Из представленного полиса следует, что страховая премия составила 7000 руб. (6100 руб. + 900 руб.), оплата которых подтверждена ответчиком.
Договор заключен на условиях, содержащихся в тексте Полиса страхования и являющихся его неотъемлемой частью в силу п. 12 Полиса: Приложения № 1 – «Программа лечения онкологических заболеваний в России»,, Приложения № 2 –Особые условия, Приложения № 3-Информация, предоставляемая при активации. (л.д.10-11, 229-233).
Таким образом, страховым Полисом по рассматриваемому случаю в качестве страховых событий предусмотрены: 1.Обращение за медицинской помощью в связи с диагностированием онкологического заболевания согласно Программы и выявления подозрений о таком заболевании.2.Диагноз онкологического заболевания.
Согласно Особых условий страхования в виде Приложения№2 к полису "Управляй здоровьем!":
Под онкологическим заболеванием понимается опасное заболевание, проявляющееся в развитии злокачественной опухоли, характеризующееся бесконтрольным ростом, инвазией в нормальную ткань, классифицируемое в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по следующим кодам: C00-C97 злокачественные новообразования, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (C81-C96). Диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом (п. 1.2.5. Особых условий страхования);
Дата диагностирования заболевания - это дата установления медицинским специалистом, имеющим необходимую квалификацию, заключительного диагноза заболевания, основанного на результатах проведенного обследования Застрахованного;( п. 1.2.7 Особых условий страхования).
Период ожидания – это период времени с момента вступления договора страхования в силу и до момента начала действия страхования, обусловленного договором страхования, в течение которого установленный Застрахованному диагноз онкологического заболевания не являются страховым случаем (п. 1.2.8. Особых условий страхования);
Страховым риском является событие, на случай наступления которого заключается договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности( п. 3.1.Особых условий страхования).
Страховыми случаями являются:
– обращение застрахованного в течение срока действия договора в медицинское или иное учреждение по направлению страховщика для получения медицинской помощи, предусмотренной Программой, вследствие диагностирования онкологического заболевания у Застрахованного, а также выявления подозрений о наличии онкологического заболевания у Застрахованного в течение срока действия Договора, учитывая условие применения периода ожидания, требующих организации и оказания медицинской помощи,…повлекшее возникновение расходов у Застрахованного по оплате оказанных услуг…(п. 3.2.1 Особых условий);
- диагноз онкологического заболевания, установленный Застрахованному в период действия страхования, обусловленного договором страхования (далее - "Онкологическое заболевание"). Событие признается страховым только при условии диагностирования онкологического заболевания в течение 12 (двенадцати) месяцев с даты: окончания периода ожидания, если период ожидания предусмотрен договором стразовани… Диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом- п. 3.2.2 Особых условий страхования ( л.д.10 оборот,125).
Статьей 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов (часть 1).
Суд приходит к выводу о доказанности возникновения у истца онкологического заболевания в течение 12 (двенадцати) месяцев с даты окончания периода ожидания (п. 3.2.2 Особых условий страхования).
Так, в соответствии с заключением судебной медицинской комиссионной экспертизы ГБУЗ Ставропольского края «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ сделаны выводы о том, что … «2.Первые клинические проявления новообразования мозжечка у гр.Гетало Д.Н. зафиксированы в медицинских документах с марта 2018г. (упал на службе) с последующей болью в правой ноге, нарастанием шаткости походки, снижением слуха на правое ухо, периодические головные боли с усилением клинической картины до октября 2018г., когда проявилась диплопия, усилились проявления атаксии. Назначено обследование.
При проведении МРТ головного мозга и сосудов головного мозга 30.10.2018г., 31.10.2018г.,14.11.2018г. в медиобозальных отделах правого полушария мозжечка выявлены кистозно - глиозные изменения. Признаков глиоза в других отделах мозжечка не выявлено. Изменения расценены как постинсультные. При проведении МРТ головного мозга с применением парамагнитного контрастного усиления 25.06.19г. выявлена картина глиального объемного процесса в правом полушарии и черве мозжечка с инвазией стволовых структур и IV-гo желудочка головного мозга.
18.07.19г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.ак. Н.Н. Бурденко» М3 России произведена операция - удаление опухоли правой гемисферы, червя мозжечка и правой половины ствола головного мозга с нейрофизиологическим Мониторингом и метаболической навигацией.
Операционный материал направлен на гистологическое исследование. При микроскопическом исследовании - фрагмент глиальной ткани с участками инфильтративно растущей опухоли солидного строения. Морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствуют медулобластоме классической.
Таким образом сопоставляя результаты многократных МРТ головного мозга, клинические данные судебно-медицинская комиссия считает, что опухоль мозжечка у гр.Гетало Д.Н. развилась в первой половине 2018г. Ранее 25.06.19г. на МРТ диагноз не был установлен в связи с тем, что проводились без контрастного усиления, поэтому в этот период трансформация кистозно-глиозных изменений в опухоль четко не дифференцировалась (л.д.168-169).
Сделанное заключение эксперт ФИО1 будучи опрошенным, подтвердил в судебном заседании. Из его показаний суду следует, что диагноз складывается из жалоб, анамнеза, объективного обследования, дополнительных методов исследования. У Гетало Д.Н. имелась медуллобластома, которая является второй по злокачественности опухолью, переродиться из доброкачественной не может в связи иной природой зарождения. Опухоль образовалась в 2018 году и не была диагностирована в октябре 2018 года связи с неправильной трактовкой врача- ренгенолога.
Заключение экспертизы подтверждается также имеющимися в деле медицинскими документами (медицинской картой № ФКУЗ «МЧС МВД России по СК», медицинской картой № ГБУЗ СК «СККОД», медицинской картой №23073 ГБУЗ СК «Городская больница» г.Невинномысска).
При вынесении решения по итогам разрешения настоящего спора, суд исходит из того, что оснований не доверять заключению проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы у суда не имеется, поскольку оно научно обоснованно, является мотивированным, полным, имеет обоснованные выводы по поставленным вопросам, изложено в понятных формулировках и в полном соответствии с требованиями закона, не содержит неясностей, и соответствует требованиям ч.2 ст.86 ГПК РФ и ст.8 Закона РФ №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, имеют большой стаж работы, в связи с чем, у суда отсутствуют основания усомниться в компетентности выполненного заключения. Ходатайства о назначении повторной или дополнительной экспертизы по делу не заявлялось.
Оценив данное заключение в совокупности с имеющимися в материалах дела представленными сторонами доказательствами, суд находит их взаимно не противоречивыми, взаимно дополняющими и считает возможным положить его за основу при вынесении решения по делу.
Применительно к условиям договора, заключенного Гетало Д.Н. 03.11.2017г. с 6-месячным периодом ожидания, срок, в течение которого может наступить страховой случай определяется с 05.05.2018г. по 04.05.2019г.
А поскольку судебной медицинской экспертизой подтверждено, что злокачественная опухоль мозжечка у Гетало Д.Н. развилась в первой половине 2018г., суд приходит к выводу, что событие, предусмотренное п. 3.2.2. особых условий страхования с наступлением страхового случая по полису "Управляй здоровьем!" № от ДД.ММ.ГГГГ а именно, установленный истцу впервые диагноз онкологического заболевания, имел место в период действия договора страхования.
В соответствии с п.3.2.2 Особых условий приложения к Полюсу страховым случаем является диагноз онкологического заболевания, установленный Застрахованному в период действия страхования, обусловленного договором страхования. Согласно указанного пункта, событие признается страховым только при условии диагностирования онкологического заболевания в течение 12 (двенадцати) месяцев с даты: окончания периода ожидания, если период ожидания предусмотрен договором страхования…Диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом ( л.д.10 оборот,125).
В силу п. 1.2.7 Особых условий страхования, приложение к полису "Управляй здоровьем!" датой диагностирования заболевания является дата установления медицинским специалистом, имеющим необходимую квалификацию, заключительного диагноза заболевания, основанного на результатах проведенного обследования застрахованного. Вместе с тем, понятие "заключительный диагноз заболевания" ни в Полисе, ни в Особых условиях, ни в каких-либо законодательных актах не раскрыто.
Наличие у Гетало Д.Н. злокачественной опухоли было подтверждено лишь 18.07.19г., когда он был прооперирован в связи с удалением опухоли правой гемисферы, червя мозжечка и правой половины ствола головного мозга, установлен диагноз злокачественного заболевания: «Медуллобластома правого полушария мозжечка и ствола головного мозга…» (л.д.24)
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного образования заполнено ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» 15.10.2019г. Оно содержит указание о том, что дата первоначального обращения в медицинское по поводу данного заболевания- 10.01.2019г., а дата установления диагноза - 24.07.2019г. (л.д.52).
Согласно положениям п. 1 ст. 929 и подп. 2 п. 1 ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
То есть, по смыслу приведенных выше правовых норм, событие, на случай которого осуществляется страхование, должно обусловливаться независимостью его наступления от воли участников страхового правоотношения (страховщика, страхователя, выгодоприобретателя), вероятностью и случайностью его наступления после вступления в силу договора страхования, а действия самого страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица не могут повлиять на определение понятия страхового случая и могут служить основанием к освобождению страховщика от обязанности выплатить возмещение только при умысле либо в предусмотренных законом случаях при грубой неосторожности страхователя.
Статьей 431 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.
Согласно п. 4 "Обзора по отдельным вопросам судебной практики, связанным с добровольным страхованием имущества граждан", утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.12.2017, в случае сомнений относительно толкования условий договора добровольного страхования, изложенных в полисе и правилах страхования, и невозможности установить действительную общую волю сторон с учетом цели договора должно применяться толкование, наиболее благоприятное для потребителя (contra proferentem).
Ответчик, являясь коммерческой организацией (п. 2 ст. 50, п. 1 ст. 96 Гражданского кодекса Российской Федерации), и действуя в рамках своей предпринимательской деятельности, должен проявлять осмотрительность и разумность при заключении сделок (абз. 3 п. 1 ст. 2 Гражданского кодекса Российской Федерации). В противном случае риски последствий неосмотрительного и неразумного поведения возлагаются на субъекта такого поведения.
Применительно к Полису "Управляй здоровьем!" воля сторон при заключении договора страхования была направлена на согласование события. При этом страховые случаи были определены как "онкологическое заболевание, диагностированное у застрахованного лица в период действия страхования в течение 12 месяцев с даты окончания периода ожидания", без указания вида и способа определения диагноза со ссылкой на особые условия страхования, а также как обращение за медицинской помощью в связи с диагностированием онкологического заболевания по направлению Страховщика согласно Программы и подозрение о таком заболевании.
Названным соглашением установлено, что страховой случай имеет сложный состав, включая в себя не только возникновение у застрахованного в период действия договора опасного заболевания, но и дополнительное обстоятельство - выдачу застрахованному лицу справки о гистологическом исследовании, тем самым предусматривая, что страховой случай наступает не в момент возникновения заболевания, а в момент, когда будет осуществлено дополнительное договорное обстоятельство - выдача соответствующей справки исследования. С учетом последнего, наступление страхового события поставлено в зависимость от совершения действий застрахованного лица и медицинского учреждения, обусловленных обращением застрахованного в медицинское учреждение, а также действий медицинского учреждения по проведению гистологических исследований. То есть возникновение опасного заболевания и его диагностирование не совпадают по времени, тогда как возникновение заболевания в любом случае первично. При таких обстоятельствах вне зависимости от действий застрахованного, дата выдачи медицинской справки может быть за пределами срока действия договора страхования, а само событие в виде онкологического заболевания полученным в период действия договора. Указанное условие договора не согласуется с нормой ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку при наличии 6-тимесячного срока ожидания, вводит дополнительные ограничения, лишающие застрахованного с возникшим в период действия договора онкологическим заболеванием, получения страховой выплаты.
Данная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 04.12.2018 N 42-КГ18-6.
Таким образом, наличие в соглашении сторон указания на дополнительные обстоятельства (в данном случае - выдача медицинской справки, извещения о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования можно рассматривать лишь в качестве обстоятельства, подтверждающего факт причинения вреда здоровью, а действия компетентного учреждения по направлению такого извещения, как направленные на документальное удостоверение факта наличия у лица повреждений здоровья того или иного характера.
При таких обстоятельствах диагностированное Гетало Д.М. заключением судебно-медицинской экспертизы злокачественное новообразование, как развившееся в первой половине 2018г., подтверждено гистологически, соответствует требованиям п. 1.2.7, 3.2.1,3.2.2 Приложения № 2 Особые условия.
В связи с этим получение истцом подтверждающих документов после истечения срока договора страхования не может служить основанием для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по заболеванию, а также учитывая его существование вне зависимости от его документального оформления.
А поэтому ответчик в соответствии с п.п. 8.1, 8.2. Особых условий страхования обязан произвести выплату страхового возмещения в пользу Гетало Д. Н. в размере 150 000 рублей.
В связи с изложенным следует признать возникновение у Гетало Д.Н. онкологического заболевания в период действия договора страхования по страховому полису «Управляй здоровьем!» № от ДД.ММ.ГГГГ., в 12-месячный период, исчисляемый по окончании периода ожидания в соответствии с п.3.2.1. Особых условий страхования с наступлением страхового случая в соответствии с п. 3.2.1, 3.2.2 Особых условий страхования, взыскав с ООО СК «Газпром Страхование» в пользу Гетало Д.Н. страховое возмещение в сумме 150000 руб.
В то же время, в удовлетворении остальных заявленных исковых требований в части обязывания ответчика в рамках страхового полиса «Управляй здоровьем!» № от ДД.ММ.ГГГГ. произвести выплату страхового возмещения в сумме 3000 000 руб. следует отказать.
Уточнив заявленные исковые требования, истец сослался на то, что в 12-тимесячный период, исчисляемый по окончании периода ожидания в соответствии с п. 3.2.1. особых условий страхования (приложение № 2 к полису «Управляй здоровьем») наступил страховой случай по полису "Управляй здоровьем!" № от ДД.ММ.ГГГГ. а именно, выявлено подозрение о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора страхования, учитывая условие применения периода ожидания с обязанностью ответчика, предусмотренной п. 8.1. особых условий страхования произвести выплату страхового возмещения в пользу Гетало Д. Н. в размере 3000 000 рублей.
В соответствии с Особыми условиями страхования (приложение № 2 к полису «Управляй здоровьем»), п. 3.2 страховыми случаями признаются:
- Обращение Застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское или иное учреждение по направлению Страховщика, для получения медицинской помощи, предусмотренной Программой, вследствие диагностирования онкологического заболевания у Застрахованного в период действия договора страхования, а также выявления подозрений о наличии онкологического заболевания у Застрахованного в течение срока действия Договора, учитывая условие применения периода ожидания, требующих организации и оказания медицинской помощи (в том числе проведения профилактических мероприятий; мероприятий, направленных на проверку выявленных подозрений о наличии онкологического заболевания), повлекшее возникновение расходов у Застрахованного по оплате оказанных ему услуг (далее «Лечение онкологического заболевания в России»).
- Объем медицинской помощи, оказываемой Застрахованному и оплачиваемый Страховщиком по договору страхования, а также перечень медицинских и иных услуг, которые не оплачиваются Страховщиком, определяются Программой.
Событие признается страховым только при условии первичного диагностирования онкологического заболевания в течение 12 месяцев с даты: окончания периода ожидания, если период ожидания предусмотрен договором страхования. ( л.д.125)
В соответствии с п. 9.1.Особых условий Страховщик обязан:
- организовать и оплатить оказанную Застрахованному медицинскую помощь, предусмотренную Программой;
-контролировать объем, сроки и качество организованной им медицинской помощи. (л.д. 125 оборот).
В силу п. 8.1, его подпункта 8.1.1 Особых условий Полиса «Управляй здоровьем» Страховая выплата по договору страхования осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости медицинской помощи непосредственно в медицинские или иные организации.
Подпунктом 8.1.4. Особых условий предусмотрено, что выплата страхового возмещения осуществляется путем оплаты Медицинской организации медицинских услуг в размере стоимости документально подтвержденных медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой, оказанных Застрахованному…(л.д. 125 оборот).
Из материалов дела следует, не оспаривается истцом и ответчиком, что истец Гетало Д.Н. за оказанием ему медицинской помощи в связи с подозрением на онкологическое заболевание к ответчику не обращался.
Кроме того, согласно заключенного Гетало Д.Н. страхового полиса «Управляй здоровьем!» № от ДД.ММ.ГГГГ. страховая выплата производится медицинском или иным организациям, а не застрахованному лицу, поскольку страховым случаем является - обращение в медицинское или иное учреждение по направлению Страховщика, для получения медицинской помощи, предусмотренной Программой, вследствие: диагностирования онкологического заболевания у Застрахованного лица в период действия договора страхования, учитывая условие применения периода ожидания; -выявления подозрений о наличии онкологического заболевания у Застрахованного в течение срока действия Договора страхования, учитывая условие применения периода ожидания…, страховая сумма оплаты - 3 000 000 руб.
Поскольку в связи с данным страховым случаем – подозрением о наличии онкологического заболевания оплата медицинской помощи должна производиться в медицинские или иные организации, что истец расходов в связи с подозрением о наличии онкологического заболевания не понес и к ответчику, как к страховщику за оказанием медицинской помощи не обращался, оплата ему страхового возмещения по данному случаю не предусмотрена заключенным им со страховщиком договором, в удовлетворении заявленных исковых требований в части возложения обязанности на ответчика в рамках страхового полиса «Управляй здоровьем!» № от ДД.ММ.ГГГГ. произвести выплату страхового возмещения в сумме 3000 000 руб. следует отказать.
Согласно части 1 статьи 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.
В связи с этим с ООО СК «Газпром Страхование» в пользу государства следует взыскать государственную пошлину в сумме 4200 руб.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 431, 927, 929, 934, 942, 943 ГК РФ, ст. ст. 194-199 ГПК РФ,
р е ш и л:
Исковые требования Гетало Дмитрия Николаевича к ООО СК «Газпром Страхование» удовлетворить частично.
Признать возникновение у Гетало Дмитрия Николаевича онкологического заболевания в период действия договора страхования по страховому полису «Управляй здоровьем» № от ДД.ММ.ГГГГ
Взыскать с ООО СК «Газпром Страхование» в пользу Гетало Дмитрия Николаевича, 29.04.1990 года рождения, уроженца города Невинномысска, страховое возмещение в размере 150000 рублей по страховому полису «Управляй здоровьем» № от ДД.ММ.ГГГГ
В остальной части исковых требований Гетало Дмитрия Николаевича к ООО СК «Газпром Страхование»» - отказать.
Взыскать с ООО СК «Газпром Страхование» в доход государства государственную пошлину в размере 4200 рублей.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ставропольский краевой суд через Невинномысский городской суд в течение одного месяца с момента его изготовления в мотивированном виде.
Судья Р.П. Рахманина
