Ленинский районный суд г.Ростова-на-Дону Информация предоставлена Интернет–порталом ГАС «Правосудие» (www.sudrf.ru) Вернуться назад
Ленинский районный суд г.Ростова-на-Дону — СУДЕБНЫЕ АКТЫ
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
ДД.ММ.ГГГГ . Ленинский районы суд г.Ростова Н/Д в составе:
председательствующего судьи Зусиковой Н.А.
при секретаре Хейгетьяне М.В.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Т. к ООО « РГС- Медицина» о взыскании расходов по оплате лечения застрахованного лица
Установил :
Истица обратилась в суд с настоящим иском, указав, что ДД.ММ.ГГГГ, в связи с резким ухудшением состояния здоровья она обратилась в поликлинику по месту жительства по полису обязательного медицинского страхования «СМК Айболит», однако поскольку прием уролог в этот день не осуществлял, она самостоятельно без получения направления обратилась в ближайшее медицинское учреждение- НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД». С 16 июня по ДД.ММ.ГГГГ она находилась на лечении в урологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», с диагнозом МКБ, коралловидный камень правой почки, осложнения: пионефроз справа. ДД.ММ.ГГГГ ей была произведена операция по удалению правой почки. За лечение и обследование в указанной больнице она оплатила 65260 руб. Поскольку НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» включена в программу обязательного медицинского страхования, она обратилась в ООО «СМК Айболит» с заявлением о возмещении понесенных ею расходов за медицинские услуги, оказанные ей в системе обязательного медицинского страхования. Однако в удовлетворении заявления ей было отказано, со ссылкой на то, что необходимо было получить направление из поликлиники по месту жительства. Неправомерным отказом ООО «СМК Айболит» в возмещении расходов на оплату медицинских услуг нарушены ее права. На основании изложенного истица просит суд взыскать в ее пользу с ООО «СМК Айболит» понесенные её расходы в сумме 65 260 рублей.
В связи с реорганизацией ООО «СМК Айболит» путем присоединения к ООО «РГС-Медицина» судом была произведена замена ответчика – ООО «СМК Айболит» правопреемником – ООО «РГС-Медицина».
Судом к участию в деле в качестве третьего лица была привлечена НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД».
Истица в судебное заседание явилась, исковые требования поддержала, просила иск удовлетворить, суду пояснила, что состоит на учете у уролога в поликлинике № с 2008 года с диагнозом: хроническая почечная недостаточность. ДД.ММ.ГГГГ резко ухудшилось состояние здоровья, появились боли в правом боку, повысилась температура, и она обратилась в поликлинику № по месту жительства. Однако уролог прием в этот день не осуществлял, согласно графику уролог дежурит в понедельник и пятницу, а ДД.ММ.ГГГГ был вторник. В регистратуре ей сказали, что уролог не принимает, а участковый терапевт принимает с 15-00 до 17-00 часов, о том, что можно пойти на прием к дежурному терапевту ей никто не сказал. Поскольку у нее были боли в правом боку, она обратилась в ближайшее к её месту жительства лечебное учреждение- в поликлинику НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД». ДД.ММ.ГГГГ она сдала анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. В 15-00 часов анализы были готовы. У нее были очень высокие показатели лейкоцитов в крови, СОЭ, лейкоциты и белок в моче тоже были высокие, и ей рекомендовано сделать УЗИ почек. Результат исследования показал, что почка увеличена, врач сказала, что в почке гной и срочно нужно обратиться к урологу. Она пошла в больницу НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» на прием к урологу ДД.ММ.ГГГГ, и после ознакомления с результатами обследования врач сказал, что требуется срочная госпитализация, в противном случае может быть летальный исход, он выписал талон на госпитализацию и назначил ей медикаментозное лечение, в результате начатого лечения с мочой стал выходить гной, но не удалось снизить высокую температуру тела. ДД.ММ.ГГГГ ее госпитализировали и стали готовить к операции. ДД.ММ.ГГГГ ей была сделана операция, в ходе которой ей удалили правую почку, при этом врач пояснил, что медлить с операцией нельзя было, т.к. имелась угроза жизни. Скорую помощь она не вызывала, т.к. в связи с ухудшившимся состоянием она ничего не понимала и думала только о том, чтобы остаться живой, поскольку у нее пятеро детей. Никто ей не объяснил, что госпитализация может быть только по направлению или по скорой помощи. Она является пенсионером и ей выдан полис ОМС ООО «СМК Айболит» на период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и при получении полиса ее никто не знакомил с правилами страхования. Полис у нее в больнице НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» никто не спрашивал, ей сразу сказали, что обследование и операция платные. Она оплатила за операцию и анализы 65260 рублей. В августе 2011 года она узнала, что больница НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» оказывает услуги в системе ОМС, и позвонила в ООО «СМК Айболит» по вопросу оплаты лечения, и ей предложили написать заявление. ДД.ММ.ГГГГ она подала соответствующее заявление об оплате лечения. В октябре 2011 года она получила по почте ответ на свое заявление, согласно которому ей отказано в оплате лечения в связи с тем, что не было направления от лечащего врача на госпитализацию в эту больницу. Однако направление она не имела возможности получить, т.к. уролог не осуществлял прием в поликлинике, а на прием к терапевту она ДД.ММ.ГГГГ не попала, т.к. прием был после 15 часов, а она в это время уже находилась в больнице СКЖД и проходила обследование. В регистратуре ей не пояснили, что можно обратиться дежурному терапевту, и ей никто ранее не говорил, что для госпитализации в эту больницу следует получить направление в поликлинике, либо вызвать скорую помощь. Она самостоятельно пошла в больницу, т.к. нуждалась в экстренной помощи, а больница НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» была ближайшим к её месту жительства лечебным учреждением.
Представитель ООО «РГС-Медицина» - В., действующая на основании доверенности, в судебное заседание явилась, исковые требования не признала, просила в удовлетворении иска отказать, суду пояснила, что Т. в соответствии с договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан № от ДД.ММ.ГГГГ, был выдан полис обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица имеют право на получение бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в объеме, установленном Территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ. Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на 2011 г., утвержденная Постановлением Администрации Ростовской области от 31.12.2010 г. № 462, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Ростовской области бесплатно. Территориальная программа содержит перечень лечебных учреждений, включенных в систему ОМС. НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» действительно включена в программу ОМС, при этом, для данного лечебного учреждения перечень подразделений, оказывающих медицинские услуги по территориальной программе ОМС, и порядок направления жителей Ростовской области определяются руководителем, соответственно, Управления Здравоохранения г. Ростова-на-Дону либо Министерством здравоохранения области согласно примечанию к п. 4 раздела II Территориальной программы государственных гарантий. Медицинская помощь, может быть оплачена за счет средств ОМС при соблюдении ряда условий, предусмотренных п. 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий. Одним из условий является оказание медицинских услуг в ЛПУ, имеющем лицензию и включенном в перечень учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, согласно пункту 4 раздела II Территориальной программы государственных гарантий. В связи с тем, что Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» относится к особой группе медицинских учреждений: «федеральные, ведомственные и негосударственные медицинские организации» и, в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий имеет ограниченные гарантированные объемы оказания медицинских услуг - всего лишь 18 000 пациентодней на все отделения в течение календарного года, и необходимо было соблюсти установленный порядок направления на лечение. В связи с тем, что Т., обратилась в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» без соответствующего направления, диагностические и консультационные мероприятия с ее согласия оказаны ей в соответствии с заключенными договорами оказания платных услуг. В соответствии с п. 10 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27, медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя перечень платных услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг. Также Т. был заключен договор добровольного медицинского страхования, что подтверждается полисом №, выданным Страховым обществом «ЛИТЕР-ПОЛИС». В соответствии со статьей 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1, граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. В случае резкого ухудшения самочувствия в связи с обострением имеющегося заболевания, истице необходимо было вызвать скорую помощь на дом. При осмотре врач скорой помощи, установив необходимость проведения диагностических исследований, принял бы решение с согласия пациента о его транспортировке в лечебное учреждение по профилю заболевания. Истица, действуя по своей воле, приняла решение о заключении дополнительного договора страхования, а также о заключении договоров оказания платных медицинских услуг с НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», не пожелав воспользоваться медицинскими услугами в рамках ОМС. ООО «СМК «Айболит» на основании ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключает в его пользу договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС на 2011 г. ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО, а страховая компания использует данные средства в соответствии с их целевым назначением согласно п. 1 Договора о финансовом обеспечении. СМО обязана направлять денежные средства, поступившие из ТФОМС на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказанную в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи согласно п. 2.12 Договора о финансовом обеспечении. Т.е., страховщик имеет право оплачивать медицинскую помощь, оказанную в системе ОМС, только на основании счета, выставленной медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи. Оплата медицинской помощи в отсутствие счета влечет нецелевое расходование средств ОМС и финансовые санкции согласно п. 6.2. Договора о финансовом обеспечении. Договор о финансовом обеспечении прекратил свое действие в связи с истечение срока. В соответствии с п. 198 Правил ОМС, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 158 н от 28 февраля 2011 г., остатки средств, не использованных на конец 2011 г. резервов в полном объеме возвращаются в ТФОМС. Таким образом, ООО «СМК «Айболит» в лице правопреемника ООО «РГС-Медицина» в соответствии с действовавшей системой договоров в сфере ОМС, не несет обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной Т. в соответствии с договорами на оказание платных медицинских услуг. Территориальный фонд медицинского страхования финансирует всю медицинскую помощь по системе ОМС, а страховая компания использует данные средства по целевому назначению. Страховая компания может потратить целевые денежные средства территориального фонда только на основании выставленного медицинским учреждением счета. НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» входит в систему ОМС, но имеются дополнительные ограничения – медицинские услуги в системе ОМС оказываются только амбулаторно. В случае отсутствия узкого специалиста в поликлинике, куда обратилась истица, дежурный врач-терапевт должен был направить истицу в другое медицинское учреждение, п. 4.57.1 раздела 4 территориальной программы и приложение к нему отсылают к перечню медицинских учреждений, оказывающих помощь в системе ОМС. Согласно ответу Управления здравоохранения г. Ростов-на-Дону НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» не входит в систему ОМС, т.к. является негосударственным учреждением здравоохранения. Порядок направления граждан на лечение в НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» осуществляется в особом порядке по специальным направлениям врача-терапевта. Истица должна была обратиться к дежурному терапевту, и он должен был направить истицу для прохождения обследования к другому урологу возможно в ином учреждении здравоохранения. Согласно договорам о предоставлении медицинских услуг, заключенным истицей с НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», она оплатила 1770 рублей за анализы, 1400 за УЗИ, 120 рублей – анализы, 600 рублей – прием гинеколога, 450 рублей – прием врача, 400 рублей – прием врача, 300 рублей – ЭКГ, 400 рублей – прием врача, 55760 рублей + 4000 рублей – оплата страховой премии ДМС. Таким образом, оказание НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» медицинских услуг по договорам платной медицинской помощи – это нарушение, т.к. НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» должно было оповестить истицу о том, что все эти услуги могли быть оказаны истице бесплатно в системе ОМС соответствующим медицинским учреждением. У ООО «РГС-Медицина» есть договор с НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» об оказании платной медицинской помощи по системе ОМС. Таким образом, ответчик в соответствии с действовавшей системой договоров ОМС не обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную истице НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», т.к. это будет нецелевым расходованием средств территориального фонда.
Представитель НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» в судебное заседание не явился, о месте и времени судебного разбирательства извещен надлежащим образом, дело в отношении не явившегося представителя НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ.
Рассмотрев материалы дела, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, суд находит исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.
В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между Министерством здравоохранения Ростовской области и ООО «СМК «Айболит» был заключен государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию (договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан) №.
Данный контракт заключен в целях реализации Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "О медицинском страховании граждан и Российской Федерации" и предоставления застрахованным гражданам в Ростовской области равных прав в получении бесплатной медицинской помощи. Предметом контракта является осуществление обязательного медицинского страхования неработающих граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории следующих муниципальных образований Ростовской области: Ленинский район города Ростова-на-Дону. Виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам в соответствии с настоящим контрактом, а также перечень медицинских учреждений определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой постановлением Администрации Ростовской области.
Общая численность подлежащих страхованию граждан на момент заключения, контракта составляет 70,8 тысяч человек.
На основании указанного контракта ООО «СМК» «Айболит» Т., являющейся пенсионером, ДД.ММ.ГГГГ был выдан страховой медицинский полис обязательного страхования граждан серия № №. Срок действия полиса- с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
На основании данного страхового медицинского полиса Т. имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от ДД.ММ.ГГГГ № на период действия договора в соответствии с утвержденной программой обязательного медицинского страхования.
ДД.ММ.ГГГГ Т. в связи с острым заболеванием обратилась в НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД».
В соответствии с выписным эпикризом из истории болезни № НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» урологического отделения (л.д. 10) Т. находилась в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на стационарном лечении в НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД».
Т. в НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» для постановки диагноза по договорам на оказание платных медицинских услуг были оказаны следующие платные медицинские услуги:
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – общий анализ крови (5) на гематологическом анализаторе - стоимостью 280 руб., общий анализ мочи - стоимостью 170 руб., взятие крови из пальца - стоимостью 45 руб., определение мочевины, креатинина, мочевой кислоты, холестерина, тимоловая проба в сыворотке – стоимостью 525 руб., взятие крови из вены – стоимостью 50 руб., определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтр – стоимостью 700 руб., всего 1770 руб.;
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – комплексное УЗИ брюшной полости – стоимостью 700 руб., УЗИ почек, надпочечников – стоимостью 450 руб., УЗИ мочевого пузыря – стоимостью 250 руб., всего 1400 руб.;
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – определение билирубина и его функций, единичное – стоимостью 120 руб.;
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – прием в поликлинике первичный, врач высшей категории – стоимостью 450 руб.;
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – прием в поликлинике первичный, врач 1 категории – стоимостью 400 руб.;
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – электрокардиограмма (запись на автоматизированных приборах) – стоимостью 300 руб., прием в поликлинике первичный, врач высшей категории – стоимостью 450 руб., всего 750 руб.;
- по договору № от ДД.ММ.ГГГГ – прием, консультация врача-гинеколога – стоимостью 600 руб.
Т. произвела оплату оказанных ей в НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» платных медицинских услуг, что подтверждается представленными в материалах дела квитанциями (л.д. 30,31,33,35,37,38,42,44,46-51).
По результатам анализов Т. был поставлен диагноз: МКБ. Коралловидный камень правой почки. Осложнения: пионефроз справа. Сопутствующий: опущение стенок влагалища. Атрофический кольпит.
ДД.ММ.ГГГГ на основании договора добровольного медицинского страхования, заключенного между Т. и Северо-Кавказского Железнодорожного ОАСО «Литер-Полис», Т. был выдан полис добровольного медицинского страхования серии МСО №. Т. оплачена страховая премия в размере 55770 руб., что подтверждается представленной в материалах дела квитанцией № (л.д. 53).
ДД.ММ.ГГГГ между Северо-Кавказским Железнодорожным ОАСО «Литер-Полис» и Т. было заключено Дополнительное соглашение №.5 к полису ДМС серии МСО №.
По дополнительному соглашению Т. была дополнительно уплачена сумма страховой премии в размере 4000 руб., что подтверждается квитанцией об оплате № (л.д. 56).
ДД.ММ.ГГГГ Т. произведена операция по удалению правой почки – нефрэктомия справа. Т. было проведено послеоперационное лечение: антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия.
Всего истицей на оплату медицинских услуг, оказанных в НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный» было израсходовано 65260 руб., что подтверждается представленными квитанциями и чеками об оплате.
ДД.ММ.ГГГГ Т. обратилась в ООО «СМК «Айболит» с заявлением о возмещении ей расходов, затраченных на оплату медицинских услуг, в т.ч. обследование, операцию и лечения в НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на ст. Ростов-Главный».
ООО «СМК «Айболит» письмом от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 9) отказало Т. в удовлетворении заявления, сославшись на то, что медицинская помощь, полученная истицей в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «Российские железные дороги», была оказана не в рамках обязательного медицинского страхования, как указывает истица в заявлении, а по системе добровольного медицинского страхования, в соответствии с полисом серия МСО №. НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «Российские железные дороги» действительно включена в территориальную программу ОМС, но для получения медицинской помощи по ОМС в данном лечебном учреждении необходимо было получить направление из поликлиники по месту жительства. В случае резкого ухудшения самочувствия и невозможности обратиться к урологу по месту жительства, следовало вызвать скорую помощь. Как следует из представленных истицей документов, истица самостоятельно добровольно приняла решение о заключении дополнительного договора страхования, несмотря на то, что уже была застрахована в рамках обязательного медицинского страхования в ООО «СМК «Айболит». Однако, медицинской помощью в соответствии с правилами ОМС истица не пожелала воспользоваться. Таким образом, оплата лечения истицы в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «Российские железные дороги» не может быть осуществлена ООО «СМК «Айболит».
Не согласившись с данным отказом, истица обратилась в суд и просит взыскать со страховой компании расходы по оплате лечения в сумме 65260 руб.
Согласно положениям ст. 1 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 г. N 5487-1, охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, Конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации.
Согласно ст. 20 Основ при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.
Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Возникшие между сторонами правоотношения из договора обязательного медицинского страхования регулируются законодательством об обязательном медицинском страховании.
Реализация прав граждан на бесплатное медицинское обслуживание, закрепленных в ст. 41 Конституции РФ, осуществляется на основании ФЗ N 326-ФЗ от 29.11.2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в РФ".
Согласно статье 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступившего в силу с 1 января 2011 года, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1).
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (пункт 8 статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).
Согласно ст.19 ФЗ РФ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.
Согласно статьям 39 и 39 указанного Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии со ст. 16 ФЗ РФ от 29.11.2010 года № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Необходимо отметить, что застрахованные лица могут выбирать медицинскую организацию из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий. В соответствии с ч. 1 ст. 15 Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой при условии наличия лицензии на медицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций.
В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи. Правительство Российской Федерации утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и рассматривает доклад о ее реализации, ежегодно представляемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут определять дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 года N 782.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год (далее - Программа) определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.
Разделом I федеральной Программы предусмотрено, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2011 год (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования), в которых органы государственной власти субъекта Российской Федерации вправе за счет доходов бюджета субъекта Российской Федерации и бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных федеральной Программой соответствующих нормативов определять в территориальной программе дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи.
Постановлением Главы администрации Ростовской области от 31 декабря 2010 года № 462 утверждена территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на 2011 год.
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на 2011 год определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы ее объема и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области бесплатно: за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.
Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:
перечень заболеваний, состояний и соответствующих им видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области бесплатно (раздел I);
территориальную программу обязательного медицинского страхования (раздел II);
перечень затрат и видов медицинской помощи, предоставляемых гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области, финансируемых из бюджетов всех уровней (раздел III);
территориальные нормативы объемов медицинской помощи, используемые при планировании обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации на территории Ростовской области (раздел IV);
государственные (муниципальные) задания по обеспечению государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (раздел V);
расчет затрат на реализацию территориальной программы государственных гарантий по источникам финансирования и подушевые нормативы финансирования (раздел VI);
условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Ростовской (раздел VII);
критерии качества и доступности предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области (раздел VIII).
Государственные (муниципальные) задания по предоставлению медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования утверждаются министерством здравоохранения области по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области и доводятся до сведения руководителей областных лечебно-профилактических учреждений, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и муниципальных органов управления здравоохранением (а в случае их отсутствия - главных врачей центральных районных (городских) больниц), которые распределяют их по подведомственным лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским учреждениям иной формы собственности, работающим в системе ОМС и участвующим в выполнении муниципального заказа данной территории.
При необходимости руководители органов исполнительной власти муниципального образования могут:
привлекать к исполнению муниципального задания медицинские организации других форм собственности;
на основании договора передавать часть муниципального задания лечебно-профилактического учреждения данного муниципального образования лечебно-профилактическому учреждению другого муниципального образования области, оказывающему медицинскую помощь жителям этой территории по профилю их заболеваний, медицинским организациям других форм собственности.
Согласно перечню заболеваний, состояний и соответствующих им видов медицинской помощи, гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Медицинская помощь гражданам предоставляется:
учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями и дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).
Стационарная помощь предоставляется гражданам в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям при заболеваниях, в том числе острых, обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, патологии беременности, родах и абортах, в периоде новорожденности.
Перечисленные выше виды медицинской помощи предоставляются при группах заболеваний и состояниях, указанных в таблице N 1, с соблюдением условий оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий, предусмотренных разделом VII.
Виды медицинской помощи, входящие в территориальную программу ОМС: первичная медико-санитарная, специализированная, за исключением высокотехнологичной, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения, включенных в систему ОМС, при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы , болезнях кожи и подкожной клетчатки (за исключением медицинской помощи, оказываемой в специализированных учреждениях здравоохранения), болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, при абортах, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при психических расстройствах и расстройствах поведения, возникающих у детей (жителей Ростовской области) в перинатальном периоде, при лечении в государственном учреждении здравоохранения "Областная детская больница" и диагностике в медико-генетической консультации государственного учреждения здравоохранения "Ростовская областная клиническая больница".
Территориальная программа ОМС реализуется за счет и в пределах средств ОМС - страховых взносов на обязательное медицинское страхование, зачисляемых в бюджет территориальных фондов ОМС, и иных налогов в части, подлежащей зачислению в ТФОМС Ростовской области, и средств бюджетов Российской Федерации, передаваемых бюджету ТФОМС Ростовской области на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также прочих поступлений, не запрещенных законодательством.
К категории неработающего населения, страхователем которых является министерство здравоохранения Ростовской области, относятся граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Ростовской области, не отнесенные к категории работающего населения, за исключением категорий граждан, не подлежащих ОМС в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Согласно разделу VII территориальной программы условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области в рамках территориальной программы государственных гарантий распространяются на все ЛПУ, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, а также на государственные и муниципальные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, финансируемую за счет средств соответствующих бюджетов.
Граждане Российской Федерации имеют равные возможности в получении медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Медицинская помощь гражданам оказывается учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию.
В рамках территориальной программы государственных гарантий осуществляется оплата медицинских услуг, оказание которых объективно необходимо, рационально и соответствует отраслевым стандартам диагностики и лечения. Необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе указанных стандартов. Медицинские услуги, необходимость которых не установлена, выполняемые по инициативе пациента, в перечень государственных гарантий не включены и могут быть оказаны на платной основе.
Условиями оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС являются: наличие медицинских услуг в территориальной программе ОМС; оказание медицинских услуг в ЛПУ, имеющем лицензию и включенном в перечень учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, согласно пункту 4 раздела II настоящей территориальной программы государственных гарантий; наличие действующего договора с этим ЛПУ на предоставление медицинских услуг по ОМС; оказание медицинских услуг лицу, застрахованному по ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, наличие у пациента действительного на момент оказания медицинской помощи полиса ОМС, подтверждающего действие договора ОМС, заключенного в пользу застрахованного.
В случае, когда гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС, оказывается экстренная медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, отсутствие на руках у пациента действительного на момент оказания медицинской помощи полиса ОМС не может быть причиной отказа в ее предоставлении. Экстренной является медицинская помощь, оказание которой не может быть отсрочено из-за очевидного риска неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья пациента или окружающих лиц.
При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре, дневных стационарах всех типов пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с приказом министерства здравоохранения Ростовской области и РОФОМС от 17.12.2004 N 466/15-212 "О Перечне лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации областной программы обязательного медицинского страхования". В случае необходимости предоставления пациентам лекарственных средств и изделий медицинского назначения, не предусмотренных указанным приказом, бесплатное лекарственное обеспечение осуществляется при наличии средств в пределах сумм, зарабатываемых ЛПУ по тарифам на медицинские услуги, оставшихся после 100-процентного обеспечения медикаментами в соответствии с указанным приказом. В этом случае бесплатное лекарственное обеспечение осуществляется в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным Распоряжением Правительства Российской Федерации от 11.11.2010 N 1938-р. Предоставление лекарственной помощи, помимо указанного распоряжения, осуществляется по решению врачебной комиссии ЛПУ. Ответственность за обоснованность назначения и решения врачебной комиссии возлагается на руководителя медицинского учреждения.
Перечень медицинских организаций в Ростовской области, включенных в систему ОМС содержится в разделе 2 п.4 территориальной программы, в пункте 4.57 «Федеральные, ведомственные и негосударственные медицинские организации» указано Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «Российские железные дороги» ( п/п 4.57.1).
В разделе 4 территориальной программы в Таблице № 5 указаны суммарные гарантированные объемы медицинских услуг, оказываемых по обязательному медицинскому страхованию государственными и ведомственными медицинскими учреждениями на территории Ростовской области.
Согласно данной таблице на 2011 год для НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» были выделены суммарные гарантированные объемы медицинских услуг, оказываемых по ОМС в размере 18000 пациенто-дней по стационарнозамещающей помощи, 100000 посещений по амбулаторно-поликлинической помощи.
Аналогичные данные указаны в ответе Управления здравоохранения г. Ростова-на-Дону от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 100) на судебный запрос. Также в ответе указано, что стационарную помощь в рамках программы ОМС НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» в 2011 году не оказывала. В связи с достаточностью выделяемых для муниципальных учреждений здравоохранения г. Ростова-на-Дону суммарных гарантированных объемов медицинских услуг, оказываемых по ОМС, договор на медицинское обслуживание жителей г. Ростова-на-Дону с НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» в 2011 году не заключался.
С целью реализации территориальной программы ДД.ММ.ГГГГ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией ООО «СМК Айболит» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год № №, по условиям которого Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора. В соответствии с разделом 2 пунктами 2.12-2.16 страховая медицинская организация обязана направлять средства:
- резерва оплаты медицинской помощи и запасного резерва на
оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- резерва финансового обеспечения предупредительных
мероприятий на мероприятия по снижению заболеваемости среди застрахованных лиц и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования, улучшению доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования средств медицинскими организациями, установленные территориальным фондом по согласованию со страховой медицинской организацией;
- использовать полученные в соответствии с настоящим договором
средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, формирование и использование средств резервов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
- заключать по утвержденной уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти типовой форме договоры на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями, вошедшими в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации, и представить при заключении настоящего договора реестр договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных с медицинскими организациями, вошедшими в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, с заверенными копиями указанных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным
лицам, по согласованным в установленном порядке тарифам на оплату
медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), создаваемых в субъектах Российской Федерации;
- обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи,
установленных для медицинской организации решением Комиссии, оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь;
- направлять полученные средства нормированного страхового
запаса территориального фонда в полном объеме на оплату медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования;
- принимать меры по "возмещению средств, затраченных на
оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью
застрахованного лица;
- вести раздельный учет средств расходов на ведение дела и
средств обязательного медицинского страхования, предназначенных на оплату медицинской помощи;
- ежемесячно, до двадцатого числа месяца, следующего за
отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности но защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке по формам, установленным Федеральным фондом;
- информировать застрахованных лиц о медицинских организациях,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по обращению застрахованных лиц, о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом. Предоставлять информацию каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос по электронной почте или через информационно – коммуникационную сеть (далее - сеть Интернет) в режиме вопросов-ответов не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем
получения вопроса;
- размещать на собственном официальном сайте в сети Интернет и
доводить иными, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, до застрахованных лиц сведения и информацию о
своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров),
финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве
застрахованных лиц.
ДД.ММ.ГГГГ между страховой медицинской организацией ООО «СМК Айболит» и медицинской организацией НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №-ОМС, по условиям которого НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация ООО «СМК Айболит» обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с разделом 2 договора ООО «СМК Айболит» обязано:
- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до 15 числа месяца, следующего за отчетным; до 28 числа каждого месяца направлять аванс в размере до семидесяти процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в Организацию в соответствии с настоящим договором; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона; обеспечивать Организацию информационными материалами о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляемых видах и объемах медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, условиях ее получения; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.
В соответствии с пунктом 3.2 договора страховая медицинская организация вправе не оплачивать и не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с разделом 4 договора НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» обязалось обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ;
- бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора;
- предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;
- предоставлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи;
- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи в размере до семидесяти процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи в соответствии с настоящим договором;
- предъявлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца; следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором;
- предоставлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.
Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации; получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
Одним из основных прав застрахованных лиц является право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации представления медицинской помощи, а также возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
Согласно ст. 10 Закона застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", в том числе неработающие граждане:
неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии.
ДД.ММ.ГГГГ наступил страховой случай- у истицы возникло заболевание, что подтверждается выписным эпикризом из истории болезни, результатами ультразвукового исследования, и результатами исследования крови и мочи, заключением уролога.
Из материалов дела установлено, что истица имела право на бесплатное лечение, в силу Закона РФ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. N 158н, поскольку имела на момент возникновения заболевания и в настоящее время имеет действующий полис обязательного медицинского страхования ООО «СМК Айболит» серии 06401 N 6217914 (ОМС), что подтверждается письмом страховым полисом, и ответчиком не оспаривается.
ДД.ММ.ГГГГ истица за оказанием медицинской помощи обратилась в Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 7 г. Ростова-на-Дону", которое входит в перечень медицинских организаций в Ростовской области, включенных в систему ОМС ( п.4.14.15), однако медицинская помощь ей не была оказана в связи ввиду отсутствия уролога, а к дежурному терапевту работники регистратуры истицу не направили.
Тот факт, что ДД.ММ.ГГГГ уролог не осуществлял прием пациентов, подтверждается ответом на запрос суда МБУЗ "Городская поликлиника N 7 г. Ростова-на-Дону", согласно которому С. работает на 0,25 ставки врача-уролога, режим работы – 2 раза в неделю ( понедельник с 8-00 до 12-49 часов, и пятница с 14-11 до 19 -00 часов). С 01 по ДД.ММ.ГГГГ С. находился в отпуске и с учетом отпуска, выходных и праздничных дней в июне 2011 года рабочими днями уролога являлись: 6,10,17,20,24, и 27 июня.
В связи с неоказанием медицинской помощи в поликлинике по месту жительства истица вынуждена была самостоятельно обратиться в другое медицинское учреждение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», которое также входит в перечень медицинских организаций в Ростовской области, включенных в систему ОМС, где ей и была оказана медицинская помощь.
С учетом состояния здоровья ( высокая температура тела, боли, тошнота, высокое СОЭ, лейкоциты) истице требовалась экстренная медицинская помощь, т.к. ввиду отсрочки медицинской помощи могли возникнуть неблагоприятные последствия для жизни и здоровья. То обстоятельство, что истице требовалась экстренная медицинская помощь, подтверждается результатами анализа крови и мочи, результатом ультразвукового исследования, консультацией уролога НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», который назначил истице антибактериальную и противовоспалительную терапию (амоксиклав, нимесил) и незамедлительно выдал направление на госпитализацию. Однако поскольку в рамках территориальной программы НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» не осуществляло стационарную помощь, истице было предложено оплатить за лечение, и она заключила договор добровольного страхования и произвела оплату.
ДД.ММ.ГГГГ истица была госпитализирована в урологическое отделение больницы и ДД.ММ.ГГГГ ей проведена операция- нефрэктомия справа ( удалена правая почка).
В такой ситуации, когда истице по медицинским показаниям необходима была экстренная медицинская помощь, она не могла по своему состоянию здоровья ждать, когда в поликлинике будет осуществлять прием уролог, который мог бы ей выдать направление на госпитализацию. И обратилась в ближайшее медицинское учреждение, которым и была оказана медицинская помощь в необходимом объеме. Как пояснила истица, у неё не было другого выхода, т.к. состояние здоровья ухудшалось, и врач- уролог, проводивший консультативный прием в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» пояснил, что промедление с госпитализацией может привести к летальному исходу. И в данной ситуации, она думала только о том, как сохранить жизнь.
Кроме того, даже, если бы дежурный терапевт и осуществляла прием, она бы не могла оказать медицинскую помощь истица в амбулаторных условиях.
Необходимое истице лечение производится в рамках ОМС, но оно не могло быть выполнено МБУЗ "Городская поликлиника N 7 г. Ростова-на-Дону", т.к. требовалось проведение оперативного лечения, которое могло быть осуществлено только в условиях специализированного ( урологического) отделения стационара.
В данном случае имелись условия оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, т.к. оказанные истице медицинские услуги содержатся в территориальной программе ОМС; медицинских услуги оказаны в ЛПУ, имеющем лицензию и включенном в перечень учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, согласно пункту 4 раздела II территориальной программы государственных гарантий; с указанным ЛПУ имеется действующий договор на предоставление медицинских услуг по ОМС; медицинские услуги оказаны лицу, застрахованному по ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, и у истицы имеется в наличии действительный на момент оказания медицинской помощи полис ОМС, подтверждающий действие договора ОМС, заключенного в пользу застрахованного.
Поскольку истице в рамках ОМС не была оказана медицинская помощь бесплатно, право на которую она, бесспорно, имела, понесенные ею расходы на лечение подлежат взысканию со страховой компании.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ :
Взыскать с ООО « РГС- Медицина» в пользу Т. расходы по оплате лечения застрахованного лица в сумме 65260 руб.
Взыскать с ООО « РГС- Медицина» госпошлину в доход государства в сумме 2157,77 руб.
На решение может быть подана апелляционная жалоба в Ростовский областной суд через Ленинский районный суд г. Ростова-на-Дону в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Решение в окончательной форме принято ДД.ММ.ГГГГ.
Судья
