Дело № 2-489/2018
Р Е Ш Е Н И Е С У Д А
Именем Российской Федерации
04 декабря 2018 года город Электросталь
Электростальский городской суд Московской области в составе:
председательствующего судьи Рыжовой Г. А.,
с участием прокурора Шумилиной Е.И.,
при секретаре Морозовой Л.В.,
с участием истца Жидковой Н.В. и ее представителя Качиури В.С. (по доверенности), представителей ответчика ООО «Медина» - Желавского В.В. и Минаева А.В. (по доверенностям), представителей ответчика АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника" – Байбаковой И.А. и Герасимовой Е.В. (по доверенностям),
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Жидковой Натальи Викторовны к ООО "Медина", АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника" о защите прав потребителя,
у с т а н о в и л :
02.02.2018 г. истец Жидкова Н.В. обратилась в суд с иском ООО "Медина" о возмещении ущерба, с привлечением в качестве третьего лица АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника".
Требования мотивированы тем, что 05.01.2018 г. между Жидковой Н.В. и ООО "Медина" был заключен договор на оказание платных медицинских услуг № Ж95302. В рамках заключенного договора врачом-стоматологом Тихоновой Н.Н. истцу был установлен <диагноз> и назначено соответствующее лечение. Обращение истца за медицинской помощью было вызвано необходимостью лечения скола зуба № 16. В соответствии с планом лечения истцу лечащим врачом Тихоновой Н.Н. проведены манипуляции: сделано два Rg-снимка, осуществлено снятие старой пломбы, осуществлено формирование полости и её медикаментозная обработка, установлена временная повязка, произведена временная пломбировка 3 к/каналов и медицинская обработка 3 к/каналов, вскрытие 3 к/каналов при пломбировке эндометазоном, форменаном, осуществлена инфильтрационная анестезия, аппликационная анестезия. Стоимость услуг ответчика - 4700 руб. Следующий прием врача был назначен истцу на 12.01.2018 г. В результате оказанных стоматологических услуг истец стала испытывать дискомфорт, сильные болевые ощущения в области верхней челюсти слева. В связи с ухудшением состояния здоровья, выразившемся в появлении небольшого отека мягких тканей, а также усилении боли в области верхней челюсти, истец была вынуждена записаться на прием к врачу в организацию АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника», запись на прием в ООО "Медина" к лечащему врачу истца - Тихоновой Н.Н. была невозможна, т.к. врач находился на больничном, у остальных врачей-стоматологов была полная запись. В АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» истец была осмотрена врачом-стоматологом. В результате осмотра \ выявлено: конфигурация лица не изменена, слизистая оболочка десны в области 16 зуба слегка отёчна, гиперемирована, 16 зуб под временной пломбой, перкуссия б/б. После осмотра истец была направлена к лечащему врачу по месту лечения и ей был назначен медицинский препарат «нимесил». 09.01.2018 г. истец была осмотрена врачом-стоматологом ООО "Медина" Мониной О.А., которая установила истцу <диагноз> а также осуществила лечение в виде снятия временной пломбы, механической и медикаментозной обработки (к/к ирригация, к/к гипохлорит NA 3%, этилендиаминтетрауксусная кислота). При этом корневые каналы зуба были оставлены врачом открытыми. Монина О.А. пояснила Жидковой Н.В., что причина образования болезненных ощущений и небольшого отёка на лице истца ей неизвестна, поскольку она не является её лечащим врачом. Также, со слов врача, корневые каналы зуба были оставлены открытыми, т.к. у истца может быть аллергическая реакция на временную пломбу. Следующий прием врача был назначен на 10.01.2018 г. После повторного медицинского вмешательства сотрудников ответчика состояние здоровья истца значительно ухудшилось, повысилась температура тела, усилились головная боль и болевые ощущения в области челюсти с правой стороны, увеличилась ассиметрия лица, вызванная отёчностью мягких тканей. 10.01.2018 г. истец была госпитализирована в Электростальскую центральную городскую больницу. При поступлении в ГБУЗ «ЭЦГБ» Жидкова Н.В. была направлена в отоларингологическое отделение для обследования врачом-отоларингологом. В указанном отделении был сделан прокол правой пазухи носа истца с целью исключения наличия гнойных выделений. Затем истец была направлена в хирургическое отделение, где ей был установлен <диагноз> В этот же день в связи с наличием показаний к экстренной операции, под местным наркозом истцу было произведено вскрытие и дренирование флегмоны правой щечной, височной области. В период с 10.01.2018 г. по 15.01.2018 г. истец проходила стационарное лечение в ГБУЗ «ЭЦГБ», затем была выписана для прохождения лечения в стоматологической клинике. 17.01.2018 г. в организации ответчика истцу был сделан очередной Rg-снимок и рекомендовано удалить зуб, поскольку благоприятная тактика лечения данного зуба сотрудникам ответчика неизвестна. Стоимость Rg-снимка составила 200 руб. После некомпетентных действий и консультаций сотрудников ответчика истец решила продолжить лечение зуба в другой клинике – в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника». Возникновение у истца воспалительных заболеваний в виде абсцесса и флегмоны является следствием некачественно оказания ответчиком стоматологических услуг. При обращении в организацию ответчика у истца не было каких-либо жалоб на болевые ощущения в зубе, как об этом указано в листе осмотра стоматолога от 05.01.2018 г., была жалоба на скол зуба. При возникновении каких-либо болевых ощущений, в т.ч. при образовании абсцесса, Жидкова Н.В. своевременно обращалась за помощью к ответчику, но необходимая помощь ей не оказывалась. К аналогичному выводу пришел врач-хирург ГБУЗ «ЭЦГБ» Гришин Т.А., который отразил свое мнение в выписном эпикризе истца № 95, где указал, что к возникновению одонтогенного абсцесса верхней челюсти справа привели лечебные манипуляции над зубом верхней челюсти справа.
Истец сослалась на ст.3 Всеобщей декларации прав человека, ст.11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах; ст.41 Конституции РФ, ст.ст.1064, 1095 ГК РФ, положения Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона "О защите прав потребителей", указала, что отказывается от исполнения договора об оказании платных медицинских услуг, заключенного с ответчиком, считает необходимым взыскать с ответчика стоимость стоматологических услуг 4900 руб. В результате ненадлежащего оказания стоматологических услуг работниками ответчика истец перенесла физические и нравственные страдания, компенсацию морального вреда оценила в 200000 руб. С ответчика на основании п.6 ст.13 Закона о защите прав потребителей подлежит взысканию штраф. 18.01.2018 г. истец обращалась к ответчику с письменной претензией, в которой требовала выплатить компенсацию морального вреда. Главный врач ответчика в устной форме пояснил, что в выплате компенсации ей будет отказано.
Истец просила взыскать в свою пользу с ООО "Медина" уплаченные по договору № Ж95302 от 05.01.2018 г. денежные средства - 4900 руб., компенсацию причиненного в результате ненадлежащего оказания стоматологических услуг морального вреда - 200000 руб.; штраф 50% от присужденной судом суммы (т.1 л.д.2-6).
Ответчиком ООО «Медина» в дело представлены возражения от 28.03.2018 г. (т.1 л.д.61-63), в которых ответчик с требованиями не согласен, считает их не подлежащими удовлетворению. Указал, что 05.01.2018 г. истец Жидкова Н.В. заключила договор № Ж95302 с ООО «Медина» на оказание платных медицинских услуг. При заключении договора истцом было подписано согласие на обработку персональных данных и оказание первичной медицинской помощи, дополнительное соглашение к договору № Ж95302, в котором Жидкова Н.В. под подпись была предупреждена и информирована, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии ее здоровья. Жидкова Н.В. вводит суд в заблуждение, утверждая, что ее обращение за медицинской помощью было вызвано необходимостью лечения скола зуба №16. Как следует из анамнеза: со слов больной зуб ранее лечился по поводу кариеса. Пломба скололась давно. В прошлом отмечала сильные боли, которые потом прекратились, никакого лечения не проводилось. При осмотре на жевательно-небной поверхности 16 зуба обнаружена глубокая кариозная полость со следами пломбировочного материала. Имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. Цвет коронковой пульпы серый. Зондирование пульпы болезненно. Перкуссия зуба слабо болезненна. Отмечается гнилостный запах из кариозной полости. Данные подтверждены Rg-снимками и записями в медицинской карте стоматологического больного № 95.302, объяснением лечащего врача-стоматолога Тихоновой Н.Н. После предварительного осмотра Жидковой Н.В. был поставлен <диагноз> и проведено лечение согласно клиническим рекомендациям при <диагноз> утв.Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые предназначены для применения в системе здравоохранения РФ. Даны рекомендации, назначен повторный прием. В дальнейшем, испытывая зубную боль, Жидкова Н.В. обратилась в ООО «Медина», где ей, учитывая наличие острой боли, предложили оказать медицинскую помощь в порядке живой очереди без предварительной записи. Однако Жидкова Н.В. самостоятельно приняла решение и 08.01.2018 г. обратилась за медицинской помощью в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника». В данном медучреждении никаких лечебных манипуляций с больным зубом не проводилось. Жидковой Н.В. было назначено медикаментозное лечение, она была направлена к лечащему врачу по месту начатого лечения. 09.01.2018 г. Жидкова Н.В. была принята врачом-стоматологом ООО «Медина» Мониной О.А. Ей был поставлен <диагноз> Проведено лечение в соответствии с критериями оказания медицинской помощи, что подтверждается записями в амбулаторной карте. С 10.01.2018 г. по 15.01.2018 г. Жидкова находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ЭЦГБ ХО-2. 18.01.2018г. Жидкова Н.В. обратилась с досудебной претензией в ООО «Медина» с требованием выплатить ей денежную компенсацию за причиненный моральный вред 50000 руб. Свои требования мотивировала упущенным для лечения временем. 24.01.2018 г. в выплате денежных средств Жидковой Н.В. было отказано в письменном виде. Отказ подписан главным врачом ООО «Медина» Минаевым А.В. К досудебной претензии Жидкова Н.В. приложила выписной эпикриз № 95, подписанный лечащим врачом ГБУЗ ЭЦГБ Гришиным Т.А. В выписном эпикризе указан <диагноз> и стоит дата проведения операции - 14.01.2018 г. Т.е. операция была проведена на четвертый день пребывания Жидковой Н.В. в стационаре и экстренных показаний к операции не было. Данный диагноз подтвержден справкой, выданной Жидковой Н.В. и подписанной заведующим ХО-2 ГБУЗ ЭЦГБ Ворожцовым Н.А. К исковому заявлению в Электростальский городской суд, Жидкова Н.В., в числе прочих документов прикладывает копию выписного эпикриза №95, подписанного лечащим врачом Гришиным Т.А., в котором значится <диагноз> и стоит дата проведения операции - 10.01.2018г. Диагноз, указанный во втором выписном эпикризе, и дата проведения операции заведующим хирургическим отделением Ворожцовым Н.А. не подтверждены. Более того, в данном выписном эпикризе, лечащий врач Гришин Т.А., не являясь судебно-медицинским экспертом, делает вывод о том, что проведенные в ООО «Медина» лечебные манипуляции привели к возникновению одонтогенного абсцесса верхней челюсти справа. В таком случае, согласно требованиям п.п.1.1-1.2 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно- эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» от 09.08.2010г. он, в течении 12 часов, обязан был направить данную информацию в территориальные органы Роспотребнадзора. Однако данная информация в органы Роспотребнадзора не поступала. Считает, что два выписных эпикриза под одним номером «95», с разными диагнозами и разной датой проведения операции, не могут считаться допустимыми доказательствами некачественно оказанной платной медицинской помощи в ООО «Медина». Разночтение выписных эпикризов, подача истцом искового заявления в рамках ФЗ «О защите прав потребителей» и требование выплаты 200000 рублей, свидетельствуют о желании истца извлечь материальную выгоду за счет средств ООО «Медина». Ответчик просил иск оставить без удовлетворения (т.1 л.д.61-63).
В дополнительных возражениях от 12.04.2018 г. ответчик, ссылаясь на Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», указал на отсутствие бесспорных доказательств, подтверждающих наличие прямой причинной связи между действиями врачей ООО «Медина» и наступившими неблагоприятными последствиями для Жидковой Н.В. в виде образования одонтогенного абсцесса. Ответчик просил оставить иск без удовлетворения (т.1 л.д.114).
Судом в ходе судебного разбирательства были допрошены свидетели: в судебном заседании 12.04.2018 г. – врач ГБУЗ МО «ЭЦГБ» (и ГБУЗ МО «НРЦБ») Гришин Т.А., <дата> г. рождения, - об обстоятельствах оказания Жидковой Н.В. медицинской стационарной и амбулаторной помощи в связи с флегмоной щечной и височной области справа; врачи ООО «Медина» Тихонова Н.Н., <дата> г. рождения; Монина О.А., <дата> г. рождения, и Кучинская Е.В., <дата> г. рождения, - об обстоятельствах оказания истцу стоматологической услуги – лечения истцу зуба № 16 (л.д.138-144); в судебном заседании 26.04.2018 г. – врач АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» Апухтина Т.Н., <дата> г. рождения, - об обстоятельствах лечения истцу зуба № 16 (т.1 л.д.180-183).
В судебном заседании 26.04.2018 г. по ходатайству стороны истца по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой поставлены вопросы: 1. Соответствовала ли квалификация врачей ООО «Медина» Тихоновой Н.Н., Мониной О.А., Кучинской Е.В. проведенным ими процедурам и медицинским манипуляциям при лечении Жидковой Н.В.? 2. Правильно ли, своевременно ли и в полном объеме ли в ООО «Медина» была оказана стоматологическая медицинская помощь Жидковой Н.В. в январе 2018., в том числе при диагностике, избрании тактики, объема и плана лечения зуба № 16? 3. Правильно ли и своевременно ли в ООО «Медина» был установлен диагноз Жидковой Н.В.? 4. Были ли в ООО «Медина» допущены дефекты оказания стоматологической услуги Жидковой Н.В. в указанный период? При наличии дефектов – повлекли ли они причинение вреда здоровью Жидковой Н.В. и какой степени? 5. Каков объективно подтвержденный диагноз заболевания Жидковой Н.В., с которым она находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ МО «ЭЦГБ» в период с 10.01.2018 г. по 15.01.2018 г.? 6. Имеется ли причинно-следственная связь между оказанной в январе 2018 г. в ООО «Медина» Жидковой Н.В. стоматологической услугой и стационарным лечением Жидковой Н.В. в январе 2018 г. в ГБУЗ МО «ЭЦГБ»? 7. Каково в настоящее время состояние зуба № 16 Жидковой Н.В.? Проведение экспертизы было поручено экспертам ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»; производство по делу – приостановлено (т.1 л.д.184-192).
Судебно-медицинская экспертиза проведена; заключение комиссии экспертов № 356/18 от 07.06.2018 г. – 19.10.2018 г. представлено суду (т.2 л.д.94-144).
По результатам судебно-медицинской экспертизы истцом Жидковой Н.В. исковые требования изменены, о чем представлено уточненное исковое заявление (т.2 л.д.154-157), в котором истец указала, что экспертная комиссия не расценивала ухудшение состояния здоровья истца как причинение вреда здоровью. Вместе с тем, комиссией были усмотрены многочисленные недостатки оказания медицинской помощи Жидковой Н.В. в медицинских учреждениях СК ООО «Медина» и АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника", которые, по мнению экспертной комиссии, малозначительно связаны с ухудшением состояния здоровья истца, но при этом относятся к предмету рассматриваемого спора и расцениваются как медицинские услуги ненадлежащего качества. Заключением комиссии экспертов № 356/18 установлены следующие недостатки оказания медицинской помощи в ООО «Медина»: рентгенограмма зуба 16 от 05.01.2018 года была выполнена в неудачной укладке, с наложением местами теней верхнечелюстной кости, что не позволяет проследить периодонтальную щель на всем протяжении и исключить распространение воспалительного процесса за пределы зуба. Ввиду непригодности выполненной рентгенограммы для диагностики распространения воспалительного процесса в области 16 зуба в рассматриваемом случае необходимо было повторить рентгенографию зуба 16 истца, чего сделано не было. В связи с изложенным, <диагноз> выставленный Жидковой Н.В. 05.01.2018 г. в СК ООО «Медина», экспертная комиссия посчитала сомнительным. К тому же «гангренозная» форма хронического пульпита, описываемая лечащим врачом Истца в медицинской карте, не предусмотрена в действующей МКБ-10. В СК ООО «Медина» были выявлены недостатки оказания медицинской помощи в виде неполноты диагностического алгоритма и обусловленной этим недостаточной обоснованностью выставленного клинического диагноза, а также использования некорректной формулировки диагноза. Из изложенного следует, что истцу были оказаны услуги ненадлежащего качества, связанные с получением лечащим врачом истца необходимых рентгенологических данных в ходе осмотра Жидковой Н.В. 05.01.2018 г. Стоимость рентген снимков ненадлежащего качества, выполненных в СК ООО «Медина», составила 400 руб., которые подлежат взысканию в пользу истца на основании ч. 1, ч. 6 ст. 29 ЗПП РФ.
В результате изготовления сотрудником СК ООО «Медина» снимков ненадлежащего качества, истец была лишена возможности получить сведения об объективном диагнозе, выбрать методику лечения и получить достоверную информацию о пределах распространения воспалительного процесса. Эти недостатки несущественно, но всё же повлияли на ухудшение состояния здоровья истца. Действиями сотрудников ООО СК «Медина» истцу был причинён моральный вред, который оценила в 10000 руб.
Экспертами были установлены недостатки оказания медицинской помощи со стороны АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника", которые заключаются в следующем. 08.01.2018 года Жидкова Н.В. обратилась в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» с жалобами на болезненность десны в области 16 зуба. При осмотре было отмечено, что слизистая оболочка в области 16 зуба «слегка» гиперемирована (покрасневшая) и отечна, перкуссия зуба была безболезненна. Была выполнена рентгенография зуба, назначен нимесил для приема внутрь, лечение зуба не проводилось. При повторном исследовании рентгенограммы зуба 16 в рамках производства комиссионной экспертизы установлено разрежение костной ткани в проекции верхушек корней 16 размерами 6x5 мм с неровными краями, распространяющиеся и на зону проекции верхушки корня 15. Также был обнаружен дефект коронки зуба 16, закрытый пломбировочным материалом. Каналы зуба 16 не просматриваются ввиду плохого качества снимка. Оценить качество прохождения, расширения и очистки корневых каналов зуба истца сотрудником ООО СК «Медина» в процессе лечения 05.01.2018 г. комиссии не представилось возможным, ввиду недостаточного качества снимка от 08.01.2018 г., выполненного АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника». При обращении истца в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» 08.01.2018 г. с жалобами на болезненность десны в области ранее пролеченного зуба 16 Жидкова Н.В. согласно Протоколам нуждалась в повторении необходимых диагностических процедур (клинический осмотр, рентгенография). В связи с отсутствием требуемого эффекта от проведённого лечения в ООО СК «Медина» и наличия признаков воспаления пациентке необходимо было удалить временный пломбировочный материал, осмотреть корневые каналы, при необходимости повторить их механическую и медикаментозную обработку, назначить антибиотикотерапию. Жидковой Н.В. были обоснованно выполнены осмотр полости рта и прицельная рентгенограмма 16 зуба, однако какое-либо лечение больной не проводилось. Объективных оснований для отказа от повторного лечения 16 зуба истца в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» экспертная комиссия не установила, отсутствие на руках пациентки выписок из медкарты СК ООО «Медина» на момент обращения в указанную клинику к таковым не относится. Непроведение требуемого перелечивания зуба 16 в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» не способствовало своевременному купированию воспалительного процесса и предотвращению его распространения за пределы зуба.
Из изложенного следует, что в результате некачественного изготовления рентген снимка сотрудником АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника», у экспертов отсутствовала возможность определить качество прохождения корневых каналов зуба 16 сотрудником СК ООО «Медина», что повлияло на вывод экспертной комиссии. Качество прохождения каналов влияет на дальнейшее распространение инфекции и последующее образование абсцесса. Врачом-стоматологом АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» в ходе приема истца в клинике 08.01.2018 г. должно было быть произведено повторное лечение зуба 16 и купирование инфекции, чего сделано не было. Действиями и бездействием сотрудников АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» истцу причинён моральный вред, который оценила в 10000 руб.
Истец просила: взыскать с ООО «Медина» в пользу Жидковой Н.В. уплаченные по договору № Ж95302 от 05.01.2018 г. денежные средства - 400 руб.; компенсацию причинённого в результате ненадлежащего оказания стоматологических услуг морального вреда - 10000 руб.; штраф 50% от присужденной суммы; Взыскать с АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» в пользу Жидковой Н.В. компенсацию причинённого в результате ненадлежащего оказания стоматологических услуг морального вреда - 10000 руб. и штраф 50% от присужденной суммы (т.2 л.д.154-157).
В связи с принятием к производству суда указанного уточненного иска Жидковой Н.В. к участию в деле 08.11.2018 г. в качестве соответчика привлечено АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» (т.2 л.д.158).
В возражениях от 15.11.2018 г. на уточненный иск ответчиком ООО «Медина» указано, что с уточненными требованиями, ответчик не согласен. 05.01.2018г. лечащим врачом ООО «Медина» Тихоновой Н.Н. пациенту Жидковой Н.В. было сделано два Rg-снимка, что в соответствии с Клиническими рекомендациями (Протоколами лечения), утвержденными Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» при <диагноз> является необходимой медицинской манипуляцией. Количество и пригодность Rg-снимков при постановке диагноза, определяется исключительно лечащим врачом и не регламентировано нормативными актами. Мнение экспертной комиссии о непригодности Rg-снимков для прослеживания распространения воспалительного процесса за пределы зуба, носит лишь предположительный характер (заключение, стр.44 абз.4), и не может быть принято судом как допустимое доказательство обоснованности исковых требований. Экспертная комиссия в ответе на поставленные вопросы отмечает: «…независимо от формы осложненного кариеса с поражением тканей только в пределах зуба или распространением воспаления за ними, больной требовалось лечение в одном и том же объеме...» (заключение, стр.49 абз.8). Кроме того, в составе экспертной комиссии отсутствует эксперт со специализацией «Рентгенология», что также говорит о недопустимости принятия судом, выводов о непригодности выполненной рентгенограммы, как доказательства. Проведение рентгенографии, является неотъемлемой медицинской манипуляцией при постановке диагноза, Rg-снимки использовались для определения дальнейшего плана лечения, лечащим врачом. Решение о назначении дополнительных рентгенологических исследований уточняющих диагноз, принимает лечащий врач. Если дополнительное рентгенологическое исследование не приведёт к изменению тактики лечения, а увеличит лучевую нагрузку на пациента, то такие исследования не проводятся. Визуализация рентгенологических снимков носит субъективный характер и часто зависит не от укладки, а от анатомических особенностей пациента. Об этом свидетельствует тот факт, что Rg-снимок, выполненный Жидковой Н.В. 08.01.2018 г. в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника», также признан экспертной комиссией непригодным для оценки качества прохождения каналов (заключение, стр.46 абз.1). В рамках проведения экспертизы Жидковой Н.В., 11.09.2018 г. экспертной комиссией была проведена прицельная рентгенограмма зуба 16, на которой также как и на всех предыдущих Rg-снимках периапикальная область корней не видна из-за наложения тени (заключение, стр.41 абз.3) При обследовании Жидковой Н.В. членом экспертной комиссии, врачом-стоматологом Абрамовой М.Я. в рамках проведения экспертизы, была отмечена анатомическая особенность, низкое прикрепление уздечки верхней губы (заключение, стр.38 абз.5), что может являться причиной наложения тени на всех Rg-снимках, в том числе и на снимке сделанном в рамках проведения экспертизы. Поставленный врачами ООО «Медина» диагноз <диагноз> рекомендован классификаций по Гофунгу, ММСИ (Московский медицинский стоматологический институт), "Терапевтическая стоматология" под ред.Боровского Е.В. Нормативных документов запрещающих ставить <диагноз> - это статистическая классификация болезней. Согласно Инструкции по использованию МКБ-10 (утверждена 25.05.1998 № 2000/52-98 в редакции 2014 г.), клинические диагнозы могут не совпадать со статистическими МКБ-10 и статистические диагнозы МКБ-10 не рекомендованы как образец терминологии и записи клинических диагнозов. Таким образом, поставленный <диагноз> соответствует статистическому диагнозу «<диагноз>» (код К04.1) из перечня МКБ-10. Учитывая, что экспертная комиссия пришла к выводу о том, что лечение Жидковой Н.В. в ООО «Медина» соответствовало Протоколам и современной стоматологической технике, дефектов оказания медицинской помощи не обнаружено, окончательная обтурация каналов зуба в ООО «Медина» не выполнялась из-за прекращения лечения по инициативе пациентки (заключение, стр.46, абз.1), Rg-снимки использовались при постановке диагноза, то в действиях врачей ООО «Медина» отсутствуют признаки нарушения ФЗ «О защите прав потребителей» и, соответственно, требования о возврате денежных средств за рентгенологическое исследование и компенсацию морального вреда удовлетворению не подлежат. В удовлетворении исковых требований к ООО «Медина» о взыскании 400 руб., компенсации морального вреда 10000 руб. просит отказать. В случае принятия судом решения об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме, просит взыскать с Жидковой Н.В. в пользу ООО «Медина» судебные расходы по оплате СМЭ в размере 171179,14 руб. Оплата проведения СМЭ подтверждена имеющимися в деле платежными поручениями (т.2 л.д.169-170).
В представленных в дело 15.11.2018 г. возражениях АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» - ответчик указал, что не согласен с заявленными требованиями, считает их не обоснованными и не подлежащими удовлетворению на основании следующего. 08.01.2018 г. истец обратилась в АНО «ЭСП» с жалобами на болезненность десны в области 1.6. Со слов пациентки, 05.01.2018 в частной клинике было начато лечение 1.6 по поводу осложненного кариеса, корневые каналы были запломбированы временной пастой. Выставлен диагноз: 1.6 - хронический апикальный периодонтит. Проведен клинический осмотр, рентгенография, собран анамнез. Отмечено, что состояние слизистой оболочки: слегка гиперемирована. На Rg-rp 1.6: в корневых каналах пломбировочный материал не прослеживается. В области верхушек корней незначительное разрежение костной ткани. Объективно: конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка десны в области 1.6 слегка отечна; гиперемирована. 1.6 под временной пломбой. Перкуссия б/б. Назначено: нимесил в порошке 2 p/день (после еды) 2-3 дня. Направляется к лечащему врачу (по месту начатого лечения). При невозможности долечивания 1.6 в частной клинике, явиться на долечивание в АНО «ЭСП». Такая рекомендация была дана по причине того, что пациент изъявлял желание продолжить лечение в ООО «Медина», т.к. был заключен договор на оказание платной медицинской помощи. Тактика лечения, выбранная врачом-стоматологом Оловянниковой Ю.В., определялась состоянием пациента, объективными данными, полученными при проведении клинического осмотра и результатов проведенной рентгенографии, а не отсутствием выписки о ранее проведенном лечении в иной организации. Пациенту была дана просто рекомендация о получении выписки в целях более полного сбора анамнеза, а также в связи с тем, что в соответствии с Общими подходами к лечению периодонтита (Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей, утв.Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014) на выбор тактики лечения оказывают влияние, в том числе, и последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе. Также верно врачом-стоматологом Оловянниковой Ю.В. было произведено назначение лекарственного препарата нимесил - противовоспалительное и обезболивающее средство (заключение экспертов № 356/18, стр.40), т.к. в соответствии с разделом 7.2.8 вышеуказанных Клинических рекомендаций, при возникновении болевой реакции назначают анальгетические лекарственные средства. При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием. О каком отказе от повторного лечения вообще идет речь не понятно. Пациент обращается 08.01.2018 в АНО «ЭСП» по причине того, что не может попасть на прием к лечащему врачу в ООО «Медина». Истец нигде не говорит, что она отказывается от дальнейшего продолжения лечения в ООО «Медина» в рамках заключенного договора на оказание платной медицинской помощи, и в связи с этим обращается в АНО «ЭСП» для того, чтобы понять, нуждается она в тот момент в какой-либо экстренной медицинской помощи или нет. Формы оказания медицинской помощи (экстренная, неотложная, плановая) установлены в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492. При желании, она могла бы продолжить и дальше лечение в АНО «ЭСП», как и поступила впоследствии. Однако 09.01.2018 истец не возвращается в АНО «ЭСП», а обращается именно в ООО «Медина» для продолжения лечения в рамках заключенного договора, где врачом не отмечается никакого ухудшения состояния по сравнению с 08.01.2018. Также это подтверждается и заключением № 356/18 (стр.46), где отмечено, что: «...существенной роли в ухудшении состояния здоровья Жидковой Н.В. это не сыграло...», таким образом, подтверждается, что характер помощи был не экстренный, а плановый. В случае, если бы пациент решил продолжить лечение в АНО «ЭСП», медицинская помощь оказывалась бы в плановом порядке, независимо от наличия или отсутствия на руках пациента выписки о ранее проведенном лечении в другой организации. Это подтверждается и тем, что впоследствии истец обратилась в АНО «ЭСП» с просьбами сохранить зуб 1.6, т.к. ей предложено было в иной организации прибегнуть к его удалению. В результате высокопрофессиональных действий врачей АНО «ЭСП» зуб 1.6 был сохранен, а проведенное лечение привело к стойкой ремиссии (заключение № 356/18, стр.51). Пациент был доволен проведенным лечение, высказывал лечащему врачу слова благодарности, с претензиями по вопросу качества оказания медицинской помощи и проведенного лечения никогда не обращался. Минздравом России не утверждены стандарты по стоматологическим заболеваниям. В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (п.2 ст.64) в качестве критериев для экспертизы качества медицинской стоматологической помощи выступают Клинические рекомендации (протоколы лечения) по соответствующей нозологии (при диагнозе болезни пульпы зуба и кариес зубов; при диагнозе болезни периапикальных тканей), утв.Постановлениями № 15, № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г. В соответствии с данными Клиническими рекомендациями, диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Выбор метода лечения, в том числе периодонтита, зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным - от динамического наблюдения до удаления зуба. Доводы истца об изготовлении некачественного рентген снимка не являются обоснованными, так как, во-первых, качество рентген-снимка определяется характеристиками имеющегося в распоряжении медицинской организации оборудования, во-вторых, при проведении экспертизы об этом было указано только в связи с оценкой качества лечения, проведенного 05.01.2018 ООО «Медина», а, в-третьих, качество снимка было достаточным для того, чтобы врачом-стоматологом 08.01.2018 г. был правильно установлен диагноз, что подтверждается заключением комиссии экспертов № 356/18, которое было дано в соответствии с поставленными перед комиссией вопросами, в связи с чем не все этапы оказания медицинской помощи истцу подлежали детальному исследованию и отражению в заключении. Также на момент проведения экспертизы отсутствовали показания врача, оказывающего медицинскую помощи истцу 08.01.2018, в связи с чем не учитывалось, что пациент намеревался продолжать лечение в ООО «Медина», а также особенности оказания медицинской помощи в плановом порядке в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Истцом не представлено доказательств, бесспорно свидетельствующих об оказании АНО «ЭСП» некачественной медицинской помощи. Истец с требованием (претензией) к АНО «ЭСП» не обращался в принципе, в связи с чем отсутствуют основания для взыскания штрафа, т.к. исполнитель был лишен даже возможности удовлетворить заявленное требование в добровольном порядке. В связи с тем, что отсутствуют какие-либо данные о некачественно проведенном лечении в АНО «ЭСП», ответчик просит в удовлетворении исковых требований к АНО «ЭСП» отказать в полном объеме (т.2 л.д.174-179).
В судебном заседании 29.11.2018 г. истцом требования уточнены, о чем к производству принято уточненное заявление, в соответствии с которым истец просит: Взыскать с ООО «Медина» в пользу Жидковой Н.В. уплаченные по договору № Ж95302 от 05.01.2018 г. денежные средства - 400 руб.; компенсацию причинённого в результате ненадлежащего оказания стоматологических услуг морального вреда - 50000 руб. и штраф 50% от присужденной суммы; Взыскать с АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» в пользу Жидковой Н.В. компенсацию причинённого в результате ненадлежащего оказания стоматологических услуг морального вреда - 10000 руб.; штраф 50% от присужденной суммы. Кроме того, истец просит взыскать с ответчиков судебные расходы по оплате услуг представителя – 40000 руб. (т.2 л.д.187-188).
В судебном заседании истец Жидкова Н.В. и ее полномочный представитель Качиури В.С., действующий на основании нотариальной доверенности от 25.01.2018 г. сроком на один год (т.1 л.д.26), уточненные исковые требования, их обоснование поддержали, просили удовлетворить; указав, что указал, что при уточнении исковых требований, не изложен вопрос о причинении вреда; однако вред был причинен.
В судебном заседании представители ответчика ООО «Медина» - Желавский В.В. и Минаев А.В., действующие по доверенностям от 26.01.2018 г. сроком по 31.12.2018 г. (т.1 л.д.59, 60), против удовлетворения иска возражали, просили отказать; представленные в дело возражения поддержали.
В судебном заседании представители ответчика АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника" - Байбакова И.А., действующая по доверенности от 05.06.2018 г. сроком на один год (т.2 л.д.167), и Герасимова Е.В., действующая по доверенности от 14.11.2018 г. сроком на один год (т.2 л.д.168), против иска возражали по основаниям представленных в дело письменных возражений, которые поддержали; пояснили, что исполнение рентген-снимка можно соотнести с анатомическими особенностями пациента; согласно Приказу Минтруда России от 10.05.2016 № 227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог» врач может интерпретировать снимок и давать описание.
В судебном заседании был допрошен свидетель врач-стоматолог Оловянникова Ю.В., <дата> г. рождения, пояснившая об обстоятельствах оказания ею помощи Жидковой Н.В. 08.01.2018 г.
Выслушав стороны, допросив свидетелей, исследовав материалы дела, обозрев медицинскую документацию истицы; заслушав заключение прокурора Шумилиной Е.И., полагавшей, что в связи с выявленными у обоих ответчиков недостатками оказания медицинских услуг истице, требования истца в части компенсации морального вреда завышены и подлежат частичному удовлетворению; затраты на изготовление рентгенснимка, выполненного ненадлежащим образом, подлежат взысканию в пользу истца, - суд приходит к следующему.
Судом установлено, что 05.01.2018 г. между Жидковой Н.В. и ООО "Медина" был заключен договор на оказание платных медицинских услуг. Указанный подписанный договор имеется в представленной ответчиком ООО «Медина» медицинской карте стоматологического больного № Ж95302 (в конверте, т.1 л.д.74).
Согласно записям указанной медицинской карты 05.01.2018 г. Жидкова Н.В. обратилась в стоматологическую клинику ООО «Медина» с жалобами на наличие скола пломбы на 16 зубе и большой полости в нем, в которой застревала пища, а также редких и слабых самопроизвольных болей в области вышеуказанного зуба. В ходе осмотра врачом-стоматологом Тихоновой Н.Н. на жевательно-небной поверхности 16 зуба пациентки была обнаружена глубокая кариозная полость с гнилостным запахом, сообщавшаяся с полостью зуба. Перкуссия зуба слабоположительная, при глубоком зондировании определялась болезненность и кровоточивость. Была выполнена рентгенография зуба (снимок представлен в медкарте). После аппликационно-инфильтрационной анестезии кариозная полость была расширена, обработана раствором антисептика (хлоргексидин), выполнена экстирпация (удаление) коронковой части пульпы, корневые каналы были временно запломбированы пастой «Каласепт». Повторный прием назначен через неделю - на 12.01.2018.
Согласно дополнительным соглашениям к договору, Жидкова Н.В. оплатила оказанные ей 05.01.2018 г. услуги: талон № 512784 (по приведенному перечню медицинских услуг) – 4300 руб., талон № 512783 (диагностический Rg-снимок (*2)) – 400 руб., что в сумме по чеку ООО «Медина» составило 4700 руб. (т.1 л.д.7-10).
Согласно записям амбулаторной истории болезни стоматологического больного, представленной суду из АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» (в конверте, т.1 л.д.39), 08.01.2018 г. Жидкова Н.В. обратилась в АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» с жалобами на болезненность десны в области 16 зуба, в связи с начатым 05.01.2018 г. лечением в частной клинике; выписки на руках нет. При осмотре врачом Оловянниковой Ю.В. было отмечено, что слизистая оболочка в области 16 зуба слегка отечна, гиперемирована, перкуссия зуба была безболезненна. Истице была выполнена рентгенография зуба (снимок имеется в медкарте), назначен нимесил 2 раза в день 2-3 дня, лечение зуба не проводилось. Направлена к лечащему врачу по месту начатого лечения.
Согласно записям медицинской карты ООО «Медина» (в конверте, т.1 л.д.74), 09.01.2018 г. истица обратилась в ООО «Медина» с жалобами на сильную боль в области 16 зуба, незначительное ограничение открывания рта. При осмотре врачом Мониной О.А. была зафиксирована незначительная гиперемия слизистой оболочки в области зуба 16 без признаков флюктуации. В корневых каналах зуба гнойное содержимое не было обнаружено. Каналы зуба были обработаны антисептическим раствором (гипохлорид натрия, хлоргексидин) и оставлены открытыми. Больной рекомендовано полоскать полость рта раствором соды и закрывать его ватным тампоном во время еды. Явка по записи – 10.01.2018 г.
10.01.2018 г. в связи с повышением температуры тела до 39°С, появлением жалоб на боли в горле, усиливавшиеся при глотании, отек мягких тканей лица справа в области верхней челюсти Жидкова Н.В. вызвала бригаду скорой медицинской помощи ГБУЗ МО «Московская областная станция скорой медицинской помощи», что подтверждено картой вызова (т.1 л.д.151-152), содержащей сведения об ухудшении состояния Жидковой Н.В. в течение 2-х дней после начала лечения периостита верхней челюсти справа. В ходе осмотра у Жидковой Н.В. были обнаружены: гиперемия слизистой оболочки зева, «наличие абсцесса в горле справа», увеличение миндалин и шейных лимфатических узлов справа, повышение температуры тела до 37,6°С; истица была доставлена в ЛОР-отделение ГБУЗ МО «ЭЦГБ», где ей была выполнена диагностическая пункция правой гайморовой полости. После исключения ЛОР-патологии - перенаправлена в отделение челюстно-лицевой хирургии Электростальской ЦГБ.
Согласно сведениям медицинской карты № 95 стационарного больного II х/о ГБУЗ МО ЭЦГБ (в конверте, т.1 л.д.50), при поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии Электростальской ЦГБ 10.01.2018 у Жидковой Н.В. были зафиксированы жалобы на отечность, боли, гиперемию правой половины лица, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре дополнительно были отмечены ограничение открывания рта, гиперемия слизистой оболочки вокруг 16 зуба. В медицинской карте имеется запись, согласно которой от удаления 16 зуба пациентка отказалась, информированный отказ пациентки от этой операции с предупреждением о возможных негативных последствиях для здоровья и жизни пациентки в медкарте отсутствует. Врачом Гришиным Т.А. под местным обезболиванием Жидковой Н.В. была выполнена операция: разрез слизистой оболочки по переходной складке в области 16 зуба, получено гнойное отделяемое, тупым путем вскрыт и дренирован «гнойный затек в щечной, височной области справа», послеоперационная рана промыта антисептическими растворами, дренирована. В послеоперационном периоде истица получала инъекции антибиотиков (цефтриаксон, метрогил). На фоне лечения отмечалась положительная динамика состояния истицы, уменьшился отек лица справа. 15.01.2018 после нормализации температуры тела были удалены послеоперационные дренажи. Жидкова Н.В. находилась на стационарном лечении с 10.01.2018 по 15.01.2018, была выписана под наблюдение хирурга-стоматолога по месту жительства. Диагноз клинический (10.01.2018): одонтогенная флегмона правой щечной, височной областей. Диагноз заключительный клинический: <диагноз>.
Согласно записям медицинской карты стоматологического больного Жидковой Н.В. из ГБУЗ МО «Ногинская ЦРБ» (в конверте, т.1 л.д.54), после выписки из Электростальской ЦГБ Жидкова Н.В. в период 16-22.01.2018 получала лечение в амбулаторных условиях в поликлинике ГБУЗ МО «Ногинская ЦРБ» (хирург-стоматолог Гришин Т.А.), где ей осуществлялось промывание и дренирование послеоперационной раны.
В амбулаторной истории болезни стоматологического больного из АНО «Электростальская стоматологическая поликлиника» (в конверте, т.1 л.д.39) отражено, что 18.01.2018 в АНО «ЭСП» (врач Апухтина Т.Н.) Жидковой Н.В. было продолжено начатое в другой клинике лечение 16 зуба; была выполнена медикаментозная и механическая обработка корневых каналов 16 зуба, поставлена временная пломба. В записи от 25.01.2018 отражено сохранение временной пломбы 16; пациент остается под наблюдением до полного исчезновения контрактуры для восстановления зуба постоянной пломбой.
05.04.2018 после полного исчезновения ограничений открывания рта Жидковой Н.В. временная пломба была заменена на постоянную, что подтверждается записями медицинской карты АНО «ЭСП» (т.1 л.д.154-158).
В заключении комиссии экспертов №356/18 проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы отражено, что у Жидковой Н.В. после начала эндодонтического лечения 16 зуба в СК ООО «Медина» возникли гнойно-воспалительные изменения в мягких тканях в окружности пролеченного зуба, потребовавшие выполнения операции по вскрытию и дренированию очага гнойного воспаления через внутриротовой доступ. В послеоперационном периоде воспалительный процесс в мягких тканях в окружности 16 зуба был купирован в течение 12 суток (с 10.01 до 22.01.2018) путем назначения антибактериальных препаратов. 05.04.2018 эндодонтическое лечение 16 зуба было завершено в Электростальской СП постановкой постоянной пломбы. Данные клинического осмотра, выполненного в рамках производства настоящей экспертизы, а также результаты рентгенологического обследования истицы в динамике позволяют подтвердить наличие у нее хронического периодонтита, в настоящее время находящегося в стадии ремиссии (т.2 л.д.134-135 из л.д.94-144).
Экспертами указано, что рентгенограмма зуба 16 от 05.01.2018 (в ООО «Медина») была выполнена в неудачной укладке, с наложением местами теней верхнечелюстной кости, что не позволяет проследить периодонтальную щель на всем протяжении и исключить распространение воспалительного процесса за пределы зуба. Ввиду непригодности выполненной рентгенограммы для диагностики распространенности воспалительного процесса в области 16 зуба в рассмотренном случае необходимо было повторить рентгенографию зуба 16 истицы, чего сделано не было. В связи с изложенным, диагноз хронического пульпита, выставленный Жидковой Н.В. 05.01.2018 в СК ООО «Медина», экспертной комиссии представляется сомнительным. К тому же «гангренозная» форма хронического пульпита не предусмотрена в действующей международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Таким образом, при обращении Жидковой Н.В. в СК ООО «Медина» были выявлены недостатки оказания медицинской помощи в виде неполноты диагностического алгоритма и обусловленной этим недостаточной обоснованностью выставленного клинического диагноза, а также использования некорректной формулировки диагноза. Однако существенного значения для лечения больного зуба это не имело, поскольку независимо от формы осложненного кариеса с поражением тканей только в пределах зуба или распространением воспаления за ними, больной требовалось лечение в одном и том же объеме. Манипуляции, выполнявшиеся Жидковой Н.В. в СК ООО «Медина», соответствовали Протоколам и современной стоматологической практике. Дефектов техники выполнения лечебных процедур (перфорации зуба, отлом эндодонтического инструмента в корневом канале, неадекватная антисептическая обработка корневого канала) экспертная комиссия не установила. Оценить качество прохождения, расширения и очистки корневых каналов в процессе лечения 05.01.2018 не представилось возможным, ввиду недостаточного качества рентгеновского снимка от 08.01.2018, на котором корневые каналы не видны (т.2 л.д.137-139).
Относительно оказания стоматологической помощи истице в АНО «ЭСП» экспертами указано, что при обращении 08.01.2018 с жалобами на болезненность десны в области ранее пролеченного зуба 16 истица, согласно Протоколам, нуждалась в повторении необходимых диагностических процедур (клинический осмотр, рентгенография). В связи с отсутствием требуемого эффекта от проведенного лечения и наличия признаков воспаления (болезненность в области десны зуба спустя трое суток после лечения, локальная гиперемия и отек) пациентке необходимо было удалить временный пломбировочный материал, осмотреть корневые каналы, при необходимости повторить их механическую и медикаментозную обработку, назначить антибиотикотерапию. Жидковой Н.В. обоснованно были выполнены осмотр полости рта и прицельная рентгенография 16 зуба, однако какое-либо лечение больной не проводилось. Объективных оснований для отказа от повторного лечения 16 зуба в Электростальской СП экспертная комиссия не установила, отсутствие на руках пациентки выписок из медкарты СК ООО «Медина» на момент обращения в Электростальсую СП 08.01.2018 к таковым не относится. Непроведение требуемого перелечивания зуба 16 в Электростальской СП не способствовало своевременному купированию воспалительного процесса и предотвращению его распространения за пределы зуба, тем не менее, существенной роли в ухудшении состояния здоровья Жидковой Н.В. это не сыграло, т.к. необходимая помощь была оказана больной уже на следующий день 09.01.2018 (т.2 л.д.139).
Кроме того, экспертами указано, что оценить качество прохождения, расширения и очистки корневых каналов в процессе лечения 05.01.2018 (в ООО «Медина») не представилось возможным, ввиду недостаточного качества рентгеновского снимка от 08.01.2018 (в АНО «ЭСП»), на котором корневые каналы не видны (т.2 л.д.139).
Экспертная комиссия пришла к выводам о том, что между имевшимся у Жидковой Н.В. заболеванием - хроническим пульпитом 16 зуба, а также развитием воспаления в области больного зуба, обусловившего стационарное лечение в Электростальской ЦГБ с 10 по 15.01.2018, имеется прямая причинно-следственная связь. Каких-либо дефектов и недостатков оказания медицинской помощи Жидковой Н.В. в СК ООО «Медина» и других клиниках, в которые истица обращалась за медицинской помощью в январе 2018, сыгравших существенную роль в ухудшении состояния её здоровья, экспертная комиссия не установила. В связи с этим оснований расценивать ухудшение её состояния, как причинение вреда здоровью, не имеется. По мнению экспертной комиссии, причиной неблагоприятного исхода лечения зуба 16, проводившегося в СК ООО «Медина», явились не недостатки собственно оказания медицинской помощи Жидковой Н.В. в этой клинике, а, вероятнее всего, стадия патологического процесса зуба 16 на момент обращения в клинику.
Согласно выводам экспертов, при обращении Жидковой Н.В. в СК ООО «Медина» были выявлены недостатки оказания медицинской помощи в виде неполноты диагностического алгоритма и обусловленной этим недостаточной обоснованностью выставленного клинического диагноза, а также использования некорректной формулировки диагноза.
Клинический <диагноз>», установленный Жидковой Н.В. в день обращения в СК ООО «Медина» 05.01.2018, по мнению экспертной комиссии, не был достаточно обоснован клиническими и рентгенологическими данными, поскольку полученные рентгенологические данные не позволяют уверенно исключить распространение воспалительного процесса за пределы зуба на момент обращения в клинику. Необходимая для этого повторная прицельная рентгенография 16 зуба не была выполнена.
Однако существенного значения для лечения больного зуба это не имело, поскольку независимо от формы осложненного кариеса с поражением тканей только в пределах зуба или распространением воспаления за ними, больной требовалось лечение в одном и том же объеме. Манипуляции, выполнявшиеся Жидковой Н.В. в СК ООО «Медина», соответствовали Протоколам и современной стоматологической практике. Дефектов техники выполнения лечебных процедур (перфорации зуба, отлом эндодонтического инструмента в корневом канале, неадекватная антисептическая обработка корневого канала) экспертная комиссия не установила. Каких-либо дефектов и недостатков оказания медицинской помощи Жидковой Н.В. в СК ООО «Медина» в январе 2018, сыгравших существенную роль в ухудшении состояния её здоровья, экспертная комиссия не установила, в связи с чем оснований расценивать ухудшение её состояния как причинение вреда здоровью у экспертной комиссии не имеется.
В настоящее время признаки острого воспаления в области 16 зуба и прилежащих мягких тканях у Жидковой Н.В. отсутствуют, у истицы сохраняется чувствительность при перкуссии 16 зуба. Данные клинического осмотра, выполненного в рамках производства настоящей экспертизы, а также результаты рентгенологического обследования истицы в динамике позволяют подтвердить наличие у нее хронического периодонтита, в настоящее время находящегося в стадии ремиссии (т.2 л.д.141-144).
Не доверять заключению комиссии экспертов и сомневаться в объективности, всесторонности и полноте проведенного экспертного исследования, в объективности экспертов, предупрежденных об уголовной ответственности, оснований у суда не имеется, поскольку экспертиза высококвалифицированными имеющими большой стаж работы специалистами в соответствующей области знаний проведена в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ; экспертами были соблюдены нормы процессуального права; выводы экспертов научно обоснованы, соответствуют поставленным вопросам, экспертами приняты во внимание и проведен анализ всех представленных на экспертизу материалов гражданского дела, медицинской документации, и исследование проведено полно, объективно, на основе нормативных актов и специальных знаний. Объективность, всесторонность и полнота проведенного экспертного исследования соответствует требованиям ч.2 ст.86 ГПК РФ, ст.ст.8, 25 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
Никаких отвечающих требованиям об относимости и допустимости (ст.ст.59-60 ГПК РФ) доказательств, опровергающих выводы экспертов, суду не представлено; доводы ответчиков, ссылающихся на Приказ Минтруда России от 10.05.2016 N 227н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-стоматолог", на классификации по Гофунгу, на Клинические рекомендации (протоколы лечения), утв. Постановлениями № 15 и № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., - выводов экспертов не опровергают; не опровергаются выводы экспертов и показаниями допрошенных свидетелей, в т.ч. свидетеля Оловянниковой Ю.В. Доводы ответчика АНО «ЭСП» о том, что не все этапы оказания медицинской помощи истцу подлежали детальному исследованию и отражению в заключении судебно-медицинской экспертизы, несостоятельны, поскольку при проведении судебно-медицинской экспертизы эксперты полно исследовали и документы дела, и всю медицинскую документацию о проведенном истцу лечении, в т.ч. представленные из АНО «ЭСП» меддокументы, и результаты всех исследований и выводы с достаточной полнотой отражены в экспертном заключении (т.2 л.д.94-144).
Согласно п.1 ст.1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
В силу ст.98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", - медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (п.9 Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей").
Исходя из анализа ст.1095 ГК РФ, ст.14 Закона "О защите прав потребителей", положений ст.56 ГПК РФ, заявляя требования о возмещении вреда, потребитель должен представить доказательства факта причинения вреда, его причинно-следственной связи с оказанной услугой ненадлежащего качества.
Обращаясь в суд с иском 02.02.2018 г., истица в обоснование ссылалась на то, что в результате проведения ответчиком ООО «Медина» лечения у истца возникло воспалительное заболевание в виде абсцесса и флегмоны, в связи с чем имело место стационарное лечение, причинен вред здоровью истца (т.1 л.д.2-6).
По результатам судебной экспертизы стороной истца 08.11.2018 г. исковые требования были уточнены – направлены к двум ответчикам (т.2 л.д.154-157, 187-188); в судебном заседании 29.11.2018 г. представитель истца указал, что при уточнении исковых требований, не был изложен вопрос о причинении вреда; считает, что вред был причинен.
Из заключения судебно-медицинской экспертизы № 356/18 следует, что в результате проведенного обоими ответчиками лечения истицы вреда ее здоровью не причинено, других доказательств истцом не представлено, у суда отсутствуют основания для удовлетворения требований из причинения вреда здоровью.
Вместе с тем, отношения между истцом, как потребителем услуг, и ответчиками, как исполнителями услуг, регулируются Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей".
Согласно ч.4 ст.13 указанного Закона исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Таким образом, исходя из положений Закона «О защите прав потребителей», бремя доказывания соответствия качества оказанных услуг требованиям нормативных актов, условиям договора, наличия обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, отсутствия вины в причинении морального вреда возложено на исполнителя услуг.
Кроме того, положениями ст.ст.7-10 Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 установлено право потребителя на безопасность услуги, на полную и достоверную информацию об исполнителе и предоставляемой услуге.
Потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе потребовать соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги) (ч.1 ст.29 Закона).
Как указано выше, экспертами недостатки оказанных в ООО «Медина» истцу медицинских услуг установлены: недостатки оказания медицинской помощи в виде неполноты диагностического алгоритма и обусловленной этим недостаточной обоснованностью выставленного клинического диагноза, а также использования некорректной формулировки диагноза. Клинический <диагноз> установленный Жидковой Н.В. в день обращения в СК ООО «Медина» 05.01.2018, не был достаточно обоснован клиническими и рентгенологическими данными, поскольку полученные рентгенологические данные не позволяют уверенно исключить распространение воспалительного процесса за пределы зуба на момент обращения в клинику – рентгенограмма зуба 16 от 05.01.2018 (в ООО «Медина») была выполнена в неудачной укладке, с наложением местами теней верхнечелюстной кости. Необходимая для этого повторная прицельная рентгенография 16 зуба не была выполнена.
Поскольку некачественность рентгент-снимка от 05.01.2018 г. повлияла на выводы экспертов, на основании ст.29 Закона стоимость этого снимка – 400 руб., оплаченная истцом (т.1 л.д.7-9), подлежит взысканию в пользу истца с ответчика ООО «Медина». При этом, суд соглашается с доводами стороны истца о том, что в результате ненадлежащего качества рентген-снимка истица была лишена возможности получить сведения об объективном диагнозе и о пределах распространения воспалительного процесса.
Экспертами недостатки оказанных в АНО «ЭСП» истцу медицинских услуг также установлены: при обращении 08.01.2018 в АНО «ЭСП» истице в связи с отсутствием требуемого эффекта от проведенного лечения и наличия признаков воспаления, необходимо было удалить временный пломбировочный материал, осмотреть корневые каналы, при необходимости повторить их механическую и медикаментозную обработку, назначить антибиотикотерапию; истице были выполнены осмотр полости рта и прицельная рентгенография 16 зуба, однако какое-либо лечение больной не проводилось; объективных оснований для отказа от повторного лечения 16 зуба в АНО «ЭСП» - не установлено, отсутствие на руках пациентки выписок из медкарты СК ООО «Медина» на момент обращения в АНО «ЭСП» 08.01.2018 к таковым не относится. Непроведение требуемого перелечивания зуба 16 в АНО «ЭСП» не способствовало своевременному купированию воспалительного процесса и предотвращению его распространения за пределы зуба. Оценить качество прохождения, расширения и очистки корневых каналов в процессе лечения 05.01.2018 (в ООО «Медина») экспертам не представилось возможным, ввиду недостаточного качества сделанного в АНО «ЭСП» рентгеновского снимка от 08.01.2018, на котором корневые каналы не видны.
Учитывая доказанность ненадлежащего качества оказанных истцу медицинских услуг; отсутствие оснований для освобождения ответчиков от ответственности, имеются основания для компенсации истцу ответчиками морального вреда, что предусмотрено ст.15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, согласно которой моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения из исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
В силу ст.ст.151, 1101 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда; размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости
При решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя (п.45 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей").
При определении размера подлежащей взысканию с ответчиков в пользу истца компенсации морального вреда, суд принимает во внимание указанные выше конкретные обстоятельства дела: некачественное оказание ответчиком ООО «Медина» и АНО «ЭСП» медицинских услуг истцу, вред для здоровья истца вследствие которых не наступил; окончание требуемого лечения в АНО «ЭСП»; вынужденность истца обратиться за юридической помощью и в суд за защитой своих прав, нарушенных по вине ответчиков.
С учетом изложенного выше, с учетом требований разумности и справедливости, суд находит заявленную истцом ко взысканию с ответчиков компенсацию морального вреда завышенной, подлежащей снижению: с ответчика ООО «Медина» - до суммы 35000 руб., с ответчика АНО «ЭСП» - до суммы 7000 руб.
Таким образом, требования истца о компенсации морального вреда подлежат частичному удовлетворению, и на сумму компенсации морального вреда с ООО «Медина» - 15000 руб. (из расчета: 50000 (заявлено) – 35000 (взыскивается) = 15000) и с АНО «ЭСП» - 3000 руб. (из расчета: 10000 (заявлено) – 7000 (взыскивается) = 3000) истцу надлежит отказать.
В соответствии с п.6 ст.13 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1, п.46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду.
Указанная норма права - п.6 ст.13 названного Закона - императивна.
Ответственность исполнителя, как следует из положений п.3 ст.13 и ст.15 Закона "О защите прав потребителей", наступает в форме возмещения вреда, уплаты неустойки (пени) и компенсации морального вреда. Т.е., размер присужденной судом компенсации морального вреда должен учитываться при определении размера штрафа, взыскиваемого с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, установленных законом.
Таким образом, в пользу истца подлежит взысканию штраф: с ответчика ООО «Медина» - в размере 17700 руб. (из расчета: (400 (стоимость Rg-снимка) + 35000 (компенсация морального вреда) х 50% = 35400 х 50% = 17700); с ответчика АНО «ЭСП» - в размере 3500 руб. (из расчета: 7000 х 50% = 3500).
В силу ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, состоящие из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела (ст.ст.88, 94 ГПК РФ), пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований. К издержкам ст.94 ГПК РФ относит, среди прочего: суммы, подлежащие выплате экспертам; расходы на оплату услуг представителей.
В соответствии со ст.100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.
Интересы истца Жидковой Н.В. при рассмотрении дела представлял Качиури В.С., действуя на основании нотариальной доверенности от 25.01.2018 г. и в соответствии с договором на оказание юридических услуг от 24.01.2018 г., стоимостью услуг 40000 руб., и договором поручения от 24.01.2018 г.; стоимость услуг истцом оплачена по квитанции от 24.01.2018 г. (т.1 л.д.26, т.2 л.д.189-191).
Таким образом, истец реализовала гарантированное ст.ст.45, 46, 48 Конституции РФ право на получение квалифицированной юридической помощи, которая была оказана ей за плату; в полной мере воспользовалась возможностями, предоставляемыми национальным законодательством для защиты собственных прав. Доказательств возможности получения истцом юридической помощи на безвозмездной основе материалы дела не содержат.
Приведенное выше положение ч.1 ст.100 ГПК РФ предоставляет суду право уменьшить сумму, взыскиваемую в возмещение соответствующих расходов по оплате услуг представителя.
По смыслу названной нормы обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя и тем самым - на реализацию требования ч.3 ст.17 Конституции РФ, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц, т.е., по существу, суд обязан установить баланс между правами лиц, участвующих в деле. Вынося мотивированное решение об изменении размера сумм, взыскиваемых в возмещение расходов по оплате услуг представителя, суд не вправе уменьшать его произвольно, тем более, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов. Ответчики возражений не заявили.
Суд принимает во внимание Постановление Правительства РФ от 01.12.2012 N 1240 "О порядке и размере возмещения процессуальных издержек, связанных с производством по уголовному делу, издержек в связи с рассмотрением гражданского дела, административного дела, а также расходов в связи с выполнением требований Конституционного Суда Российской Федерации и о признании утратившими силу некоторых актов Совета Министров РСФСР и Правительства Российской Федерации" (в актуальной редакции) и правовую позицию пунктов 11-13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела"; учитывает, что подлежащая взысканию со стороны сумма определяется судом в разумных пределах в соответствии со своим внутренним убеждением на основе анализа материалов дела с учетом характера заявленного спора, объема и сложности работы, продолжительности времени, необходимой для ее выполнения квалифицированным специалистом и т.п.
С учетом вышеизложенного, принимая во внимание достаточную сложность дела и его объем (два тома), количество судебных заседания (семь) и участия в шести из них представителя истицы, объем выполненной представителем истца работы (формирование правовой позиции доверителя; подготовка искового заявления, уточненных заявлений; ознакомление с делом), адекватность суммы вознаграждения защищаемому праву, суд находит расходы истца по оплате услуг представителя отвечающими принципу разумности и справедливости и полагает расходы истца по оплате услуг представителя в сумме 40000 руб. подлежащими взысканию в полном объеме, с двух ответчиков в равных долях, т.е., с ответчика ООО «Медина» - 20000 руб., с ответчика АНО «ЭСП» - 20000 руб.
Как указано выше, по делу по ходатайству истца проведена судебно-медицинская экспертиза, расхода по оплату труда экспертов были возложены на ответчика ООО «Медина» (т.1 л.д.184-192).
Судебная экспертиза проведена; труд экспертов ответчиком ООО «Медина» оплачен в сумме 171179,14 руб., в том числе: по платежному поручению № 747 от 01.08.2018 г. – 35259,57 руб., по платежному поручению № 748 от 01.08.2018 г. – 35259,57 руб., по платежному поручению № 880 от 04.09.2018 г. – 100660 руб. (т.2 л.д.45, 46, 52).
Расходы ответчика ООО «Медина» по оплате труда экспертов в сумме 171179,14 руб. являются судебными издержками названного ответчика (ст.94 ГПК РФ), заявлены ответчиком ООО «Медина» ко взысканию с истца (т.2 л.д.170).
Учитывая, что истцом изначально требования к ответчику ООО «Медина» были заявлены, в т.ч. и в связи с причинением вреда здоровью истца по вине ответчика, что заключением судебно-медицинской экспертизы не подтверждено; впоследствии истцом исковые требования были уточнены в т.ч. и в связи с указанным экспертным заключением, выводы которого приняты судом при принятии решения о частичном удовлетворении требований истца и к двум ответчикам, суд с учетом реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (ст.ст.2, 35 ГПК РФ, п.11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1), полагает подлежащей взысканию с истца в пользу ответчика ООО «Медина» сумму 50000 руб. в счет компенсации судебных издержек ответчика по оплате судебной экспертизы.
В силу положений п.3 ст.17 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", п.2 и п.3 ст.333.36 НК РФ истец от уплаты госпошлины освобожден. Госпошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов (ч.1 ст.103 ГПК РФ).
С учетом приведенных законоположений, в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина: с ответчика ООО «Медина» - 700 руб. (из расчета: 400 руб. (исходя из суммы взыскиваемой стоимости снимка (400 руб.; подп.1. п.1 ст.333.19 НК РФ)) + 300 руб. (по требованию о компенсации морального вреда, независимо от размера компенсации; подп.3 п.1 ст.333.19 НК РФ) = 700); с ответчика АНО «ЭСП» - 300 руб. (по требованию о компенсации морального вреда, независимо от размера компенсации; подп.3 п.1 ст.333.19 НК РФ).
Руководствуясь ст.ст.12, 45, 56, 94, 98, 103, 194-199 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
исковые требования Жидковой Натальи Викторовны - удовлетворить частично.
Взыскать с ООО "Медина" в пользу Жидковой Натальи Викторовны сумму оплаты по договору № Ж95302 от 05.01.2018 г. – 400 руб.; компенсацию морального вреда – 35000 руб., штраф – 17700 руб.; расходы по оплате услуг представителя – 20000 руб., а всего – 73100 (семьдесят три тысячи сто) рублей.
Жидковой Наталье Викторовне в удовлетворении требований в части взыскания с ООО "Медина" компенсации морального вреда в сумме 15000 руб. – отказать.
Взыскать с АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника" в пользу Жидковой Натальи Викторовны компенсацию морального вреда – 7000 руб., штраф – 3500 руб., расходы по оплате услуг представителя – 20000 руб., а всего – 30500 (тридцать тысяч пятьсот) рублей.
Отказать Жидковой Наталье Викторовне в удовлетворении требований в части взыскания с АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника" компенсации морального вреда в сумме 3000 руб.
Взыскать с ООО "Медина" в доход местного бюджета государственную пошлину – 700 (семьсот) рублей.
Взыскать с АНО "Электростальская стоматологическая поликлиника" в доход местного бюджета государственную пошлину – 300 (триста) рублей.
Взыскать с Жидковой Натальи Викторовны, <дата> г. рождения, уроженки <адрес>, в пользу ООО "Медина" в счет возмещения расходов по оплате судебно-медицинской экспертизы – 50000 (пятьдесят тысяч) рублей.
Решение суда может быть обжаловано в Московский областной суд через Электростальский городской суд Московской области в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Судья: Рыжова Г. А.
В окончательной форме решение принято 19 марта 2019 года.
Судья: Рыжова Г. А.
