Дело № 2-710/2021
УИД 25RS0008-01-2021-001006-89
Р Е Ш Е Н И Е
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
г. Дальнереченск 13 декабря 2021 г.
Дальнереченский районный суд Приморского края Российской Федерации в составе председательствующего судьи Ляшко О.В.,
при секретаре Шмалько М.П.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Добрыниной Т.П. к Государственному учреждению – Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, Министерству здравоохранения Приморского края, Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», Федеральному фонду обязательного медицинского страхования о взыскании компенсации оказанной медицинской услуги,
У С Т А Н О В И Л:
Истец обратилась в суд с иском к Фонду социального страхования РФ Государственному учреждению – Приморское региональное отделение Фонда социального страхования РФ о взыскании компенсации оказанной медицинской услуги. В обоснование иска указала, что ДД.ММ.ГГГГ ей была установлена 3 группа инвалидности по общему заболеванию. 29.04.2020 ей была предоставлена индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида № к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина № от ДД.ММ.ГГГГ. Согласно индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида ей показана реконструктивная хирургия с 28.04.2020 до 01.05.2021. Ввиду того, что сотрудники больницы халатно относились к оформлению заявки на протезирование по квоте, и срок заявок постоянно истекал, приглашение на проведение операции не поступало, а заболевание постоянно прогрессировало и лишало её вести полноценный образ жизни, ею было принято решение в срочном порядке провести оперативное вмешательство за счет собственных средств. ДД.ММ.ГГГГ ей была проведена операция по протезированию, в связи с чем ею был приобретен на собственные денежные средства эндопротез и оплачена услуга по его протезированию, что составило 226 440 рублей. Она обратилась в Фонд социального страхования РФ Государственное учреждение – Приморское региональное отделение Фонда социального страхования РФ с заявлением о выплате ей компенсации на приобретение технического средства реабилитации на основании положений Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», но получила отказ. Право на приобретение инвалидом самостоятельно технического средства реабилитации, рекомендованного в индивидуальной программе реабилитации, закреплено в пункте 15 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановление Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 240. Причем, согласно данным Правилам, в последующем инвалид вправе требовать денежную компенсацию в размере стоимости приобретенного технического средства и (или) оказанной услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых в порядке, установленном в Правилах.
В ходе рассмотрения дела к участию в деле в качестве соответчиков были привлечены Министерство здравоохранения Приморского края, Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.
Истец Добрынина Т.П. в судебное заседание не явилась, ходатайствовала о рассмотрении дела без её участия, с участием её представителя Добрыниной Т.А..
В судебных заседаниях 28.09.2021 и 19.10.2021 представитель истца Добрынина Т.А. исковые требования поддержала, по доводам, изложенным в исковом заявлении. Пояснила, что проведение истицей операции на договорной основе носило вынужденный характер, так как заболевание прогрессировало, что не позволяло истице вести полноценный образ жизни. Согласилась, что по закону сумма компенсации не должна превышать стоимость соответствующего технического средства реабилитации и оказанной услуги, предоставляемых за счет федерального бюджета, в связи с чем, согласилась с суммой, указанной в справке о среднем нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи гражданам, нуждающимся в эндопротезировании <данные изъяты>, представленной Министерством здравоохранения Приморского края, 206 577 рублей, уточнила исковые требования, просила взыскать в пользу истца сумму компенсации в размере 206 577 рублей.
Представитель ответчика Государственного учреждения – Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации Дивиза М.А. в судебное заседание не явилась, просила рассмотреть дело без её участия, в судебных заседаниях 28.09.2021 и 19.10.2021 с исковыми требования не согласилась, суду пояснила, что Фонд социального страхования является не надлежащим ответчиком по делу в связи с тем, что Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.09.2014 № 1776-р уточнен Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 №2347-р. Начиная с 01.01.2015 в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обеспечение инвалидов эндопротезами осуществляется в рамках оказания медицинской помощи инвалидам медицинскими организациями, и финансирование отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи, требующей использование эндопротезов, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Представители ответчиков Государственного учреждения – Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, Министерства здравоохранения Приморского края, Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», в судебное заседание не явились, ходатайствовали о рассмотрении дела без участия представителей.
Представитель ответчика Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещался надлежащим образом, возражений на исковое заявление не представил.
В своих письменных возражениях представитель ответчика Министерства здравоохранения Приморского края с иском не согласился, указал, что порядок направления пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». Согласно данному приказу медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП) определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи. При наличии медицинских показаний к оказания ВМП лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение, оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП и направляет медицинские документы пациента в медицинскую организацию, включенную в реестр, в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, либо в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. В случае наличия показаний и отсутствия противопоказаний к ВМП медицинские документы по решению Комиссии по отбору пациентов на оказание ВМП министерства здравоохранения Приморского края направляются в медицинские учреждения, включенные в Перечень, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.08.2020 № 895-н «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации на 2021 год» (далее Перечень), оказывающие ВМП по видам и методам, в которых они нуждаются. Медицинские документы Добрыниной Т.П. поступили 04.03.2020 в отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Министерства. На заседании Комиссии по отбору пациентов для оказания ВМП Министерства 13.03.2020 были рассмотрены медицинские документы Добрыниной Т.П., где принято решение поставить на учет Добрынину Т.П. для оказания ВМП. В тот же день в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения на пациентку Добрынину Т.П. был оформлен талон на оказание ВМП в рекомендованное ей медицинское учреждение ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г.Барнаул). Выбор медицинского учреждения осуществляется лечащим врачом с учетом пожеланий пациента. На заседании врачебной комиссии ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г.Барнаул) 21.05.2020 показания к оперативному лечению в объеме ВМП Добрыниной Т.П. были подтверждены и госпитализация назначена в плановом порядке. После чего определена дата госпитализации 10.09.2020, о чем Добрынина Т.П. 31.07.2020 была информирована. Однако, ею самостоятельно было принято решение заключить договор на оказание платных медицинских услуг от 15.06.2020 с автономной некоммерческой организацией «Клиника травматологии, ортопедии и нейрохирургии НИИТО» г.Новосибирск и за собственные денежные средства получить услугу по проведению ей операции по протезированию. За невозможностью приехать в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России Добрынина Т.П. имела возможность написать заявление и поменять медицинское учреждение в любом другом населенном пункте из Перечня. Министерство здравоохранения Приморского края не имеет никакого отношения к финансированию оказания ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а лишь предоставляет государственную услугу Приём заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания ВМП, на основании Приказа Министерства здравоохранения Приморского края от 10.02.2020 № 18/пр/149. Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими учреждениями, финансируется непосредственно из Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
В своих письменных возражениях представитель ответчика Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» с иском не согласился, указал, что из протокола от 13.03.2020 г. заседания комиссии по отбору пациентов для оказания ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования министерства здравоохранения Приморского края известно, что основной диагноз заболевания Добрыниной Т.П. соответствует коду М87 «Остеонекроз», согласно Международной классификации болезней МКБ-10. На основании протокола решения врачебной комиссии ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г.Барнаул) истице рекомендовано и назначено оперативное лечение в объеме МВП, в плановом порядке, в порядке очереди. Данный центр травматологии истица выбрала самостоятельно, но, не дождавшись приглашения на госпитализацию, сделала операцию за свой счет 15.06.2020 в другой медицинской организации. Законодательством в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) предусмотрено, что финансовое обеспечение ВМП осуществляется из различных источников. Программа государственных гарантий на 2020 г. утверждена постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 года и на плановый период 2021 и 2022 годов». Программой на 2020 г. выделен перечень ВМП, включенных в базовую программу ОМС и не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, но оплачиваемые из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Таким образом, виды оказываемой ВМП разделены на две группы, в зависимости от порядка финансирования. Так, виды ВМП, включенные в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС, перечислены в I разделе Приложения к Постановлению Правительства РФ №1610, виды ВМП, не включенные в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС федеральным государственным учреждениям (федеральные бюджетные и автономные учреждения, оказывающие ВМП) и медицинским организациям частной системы здравоохранения, перечислены во II разделе Приложения. Организация оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется с применением специализированной информационной системы в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль за использованием средств на финансовое обеспечение ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется Федеральным фондом и федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учреждений. На основании диагноза МКБ-10 (М87) установлено, что модель пациента соответствует II разделу перечня видов ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС. Такой вид ВМП оказывается федеральными государственными учреждениями здравоохранения, включенными в Перечень, и финансируется непосредственно ФФОМС. В верхней части Протокола МЗПК от 13.03.2020 указано: «Состав Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования утвержден приказом министерства здравоохранения Приморского края от 09.01.2020 №18/пр/1». С учетом заболевания, при лечении которого применяются не включенные в базовую программу ОМС виды и методы медицинской помощи, предусмотренные разделом II Приложения к Постановлению Правительства РФ №1610, территориальный фонд не оплачивает медицинскую помощь по настоящему случаю оказания ВМП. Считают, что ГУ ТФОМС не является надлежащим ответчиком по делу.
Суд, выслушав представителей сторон, изучив материалы дела, приходит к следующим выводам.
В соответствии со ст. 39 Конституции РФ каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.
Согласно ст. 2 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", социальная защита инвалидов представляет собой систему гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
Статья 10 названного Федерального закона гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утверждается Правительством Российской Федерации.
Согласно положениям ст.11 названного Закона, индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида содержит как реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Объем реабилитационных мероприятий, предусматриваемых индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида, не может быть меньше установленного федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным техническим средством реабилитации или видом реабилитации, включая кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия, печатные издания со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдопереводом, другими аналогичными средствами.
Если предусмотренные индивидуальной программой реабилитации или абилитации техническое средство реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду либо если инвалид приобрел соответствующее техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых в порядке, установленном частью четырнадцатой статьи 11.1 настоящего Федерального закона.
Как следует из материалов дела, истцу Добрыниной Т.П. 28.04.2020 была установлена 3 группа инвалидности по общему заболеванию, что подтверждается справкой МСЭ-№ (л.д. 8).
29.04.2020 Добрыниной Т.А. была предоставлена индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА инвалида) № к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина № от 29.04.2020 (л.д. 10-16).
Согласно ИПРА инвалида Добрыниной Т.П. показана реконструктивная хирургия с 28.04.2020 до 01.05.2021.
Протоколом заседания комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения Приморского края от 13.03.2020 принято решение поставить Добрынину Т.П. на учет для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Протоколом № решения врачебной комиссии ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г.Барнаул) от 21.05.2020 Добрыниной Т.П. показания к лечению в объеме высокотехнологичной медицинской помощи подтверждены. Госпитализация состоится в порядке очереди, точная дата госпитализации будет установлена позже.
Дата госпитализации Добрыниной Т.П. была назначена на 10.09.2020, о чем Добрынина Т.П. была информирована 31.07.2020 специалистом Министерства здравоохранения Приморского края.
Однако, Добрыниной Т.П. самостоятельно было принято решение заключить договор на оказание платных медицинских услуг с автономной некоммерческой организацией «Клиника Травматологии, ортопедии и нейрохирургии НИИТО» (г.Новосибирск).
15.06.2020 Добрыниной Т.П. была сделана операция по эндопротезированию <данные изъяты>, то есть проведено оперативное лечение в объеме высокотехнологичной медицинской помощи. Согласно калькуляции истцом на проведение операции и эндопротез затрачено 226440 рублей (л.д. 17-19).
Истец обратилась в Фонд социального страхования РФ о выплате ей компенсации средств, затраченных на эндопротезирование и самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации, однако истцу в выплате было отказано ввиду исключения с 01.01.2015 эндопротезов из федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.
Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р.
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.09.2014 № 1776-р указанный Федеральный перечень уточнен. Начиная с 1 января 2015 года, в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обеспечение инвалидов эндопротезами осуществляется в рамках оказания медицинской помощи инвалидам медицинскими организациями и финансирование отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи, требующей использование эндопротезов, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулирует Федеральный закон от 29.11.2011 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Законодательством в системе обязательного медицинского страхования предусмотрено, что финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется из различных источников.
Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» утверждена Программа государственных гарантий на 2020 год.
Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), а также средства обязательного медицинского страхования (раздел V).
Программой выделен перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных и не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Виды ВМП, не включенные в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС федеральным государственным учреждениям (федеральные бюджетные и автономные учреждения, оказывающие ВМП) и медицинским организациям частной системы здравоохранения, перечислены во II разделе Приложения к Постановлению Правительства РФ №1610.
В силу ч.6 ст.50.1 Закона о медицинском страховании финансовое обеспечение ВМП, не включенной в базовую программу ОМС оказываемой гражданам федеральными государственными учреждениями, осуществляется в порядке, установленном правительством РФ, путем предоставления из бюджета ФФОМС федеральным государственным учреждениям (федеральные бюджетные и автономные учреждения, оказывающие ВМП) субсидий на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания, утвержденного федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государственных учреждений. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключаемого между Федеральным фондом, Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учреждений, и федеральным государственным учреждением по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Таким образом, судом установлено, что истец, являясь инвалидом, по состоянию на день операции нуждалась в проведении ей эндопротезирования, что относится к высокотехнологичной медицинской помощи, что в свою очередь было предусмотрено индивидуальной программой реабилитации, операция с использованием приобретенного истцом за счет собственных средств эндопротеза была проведена и оплачена.
На основании диагноза по МКБ-10 (М87) установлено, что модель пациента Добрыниной Т.П. соответствует разделу перечня видов ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС. Такой вид ВМП оказывается федеральными государственными учреждениями здравоохранения, включенными в Перечень, и финансируются непосредственно Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Согласно справке б/н от 11.10.2021, представленной Министерством здравоохранения Приморского края, средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи гражданам, нуждающимся в эндопротезировании суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации, составляет 206 577 рублей. С указанной суммой истец согласилась.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 10, 14, 194-198 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
Исковые требования Добрыниной Т.П. к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования о взыскании компенсации оказанной медицинской услуги удовлетворить.
Взыскать с Федерального фонда обязательного медицинского страхования в пользу Добрыниной Т.П. компенсацию оказанной медицинской услуги в размере 206 577 (двести шесть тысяч пятьсот семьдесят семь) рублей.
В удовлетворении исковых требований Добрыниной Т.П. к Государственному учреждению – Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, Министерству здравоохранения Приморского края, Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края о взыскании компенсации оказанной медицинской услуги – отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Приморский краевой суд в течение месяца со дня принятия через Дальнереченский районный суд.
Председательствующий судья О.В. Ляшко
