УИД №
Дело № 2-60/2021
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
село Бакчар Томской области 21 апреля 2021 года
Бакчарский районный суд Томской области в составе:
председательствующего – судьи Шатохина В.В.,
при секретаре судебного заседания Леоненко Э.А.,
при помощнике судьи Ряшенцевой В.А.,
с участием: истца Яковкина Р.М.,
представителя истца Кириенко Н.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Яковкина Р.М, к обществу с ограниченной ответственностью «Национальная страховая группа – РОСЭНЕРГО» о взыскании страховой суммы,
УСТАНОВИЛ:
Яковкин Р.М. обратился в суд с указанным иском, в котором просит взыскать в свою пользу с общества с ограниченной ответственностью «Национальная страховая группа – РОСЭНЕРГО» (далее по тексту – ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО») страховую сумму в размере 500 000 рублей по договору добровольного медицинского страхования «Антиклещ» №
В обоснование иска истец указал, что 8 апреля 2019 года между Я.Г.Н. (страхователь) и ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» (страховщик) был заключен договор добровольного медицинского страхования «Антиклещ», по которому он, Яковкин Р.М., является застрахованным лицом. Страхователем уплачена установленная договором страховая премия, в подтверждение договора страхования получен полис добровольного медицинского страхования «Антиклещ» №, срок действия полиса установлен с 12 апреля 2019 года по 31 декабря 2019 года. Согласно условиям договора страхования страховым случаем является получение застрахованным лицом в течение срока страхования диагностической, консультативной, лечебной и иной медицинской помощи (услуг), предусмотренных программой страхования «Антиклещ – комплексная защита». Страховая сумма установлена в 500 000 рублей, страховая премия – 150 рублей. Далее истец указывает, что ДД.ММ.ГГГГ он получил укус клеща, в результате чего ему впоследствии был установлен диагноз <данные изъяты>. О наступлении страхового случая он уведомил ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» и обратился за получением страхового возмещения согласно полису. Однако в выплате ему было отказано со ссылкой на то, что при наступлении страхового случая страховая компания оплачивает лишь расходы, связанные с тратами на диагностическую, консультативную и иную медицинскую помощь. Считает, что согласно условиям, указанным в полисе добровольного медицинского страхования «Антиклещ», факт обращения в медицинское учреждение свидетельствует о наступлении страхового случая и влечёт обязательство по выплате страховой суммы в предельном размере страхового обеспечения по договору страхования, т.е. в сумме 500 000 рублей. Указывает, что он нуждается в продолжительном дорогостоящем лечении, после укуса клеща его состояние здоровья крайне ухудшилось, он не может продолжать предпринимательскую деятельность, потерял заработок, несёт убытки в виде транспортных расходов для следования в медицинские учреждения и трат на медикаменты, из-за чего его семья находится в трудном финансовом положении. Утверждает, что согласно информации, полученной от менеджера страховой компании, а также из раздела «страховой случай» страхового полиса страховщик обязан при наступлении страхового случая выплатить застрахованному лицу страховую сумму в пределах 500 000 рублей. Он неоднократно направлял в ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» претензию, но получил ответ о том, что страховая компания свои обязательства выполнила и иных не имеет. Считает, что ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» длительное время нарушает его законные права и интересы, не выполняя свои обязательства по полису добровольного медицинского страхования «Антиклещ» №
В судебном заседании истец Яковкин Р.М. и его представитель Кириенко Н.А. иск поддержали, сославшись на доводы, изложенные в исковом заявлении.
Ответчик ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» в судебное заседание своего представителя не направил. О времени и месте судебного разбирательства дела ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» извещено надлежащим образом по адресу его места нахождения, указанному в учредительных документах. Возражения на иск от ответчика в суд не поступили.
На основании положений частей 3, 4 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО».
Рассмотрев дело, заслушав явившихся участников судебного разбирательства, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующему.
В соответствии со статьей 56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений.
В силу положений пункта 1 статьи 9 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права (здесь и далее нормативно-правовые акты приведены в редакции, действовавшей на момент заключения между сторонами договора страхования).
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают, в том числе, из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.
На основании пункта 1 статьи 420 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.
В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами.
В силу пункта 1 статьи 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.
На основании пункта 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
Как следует из статьи 970 ГК РФ, правила, предусмотренные главой 48 «Страхование» (статьи 927 – 970) ГК РФ, применяются к отношениям, в том числе, по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное.
Согласно пункту 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
В силу пункта 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.
В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Согласно пунктам 1 и 3 статьи 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей. При этом в договорах личного страхования страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.
Договор страхования, если в нём не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса (пункт 1 статьи 957 ГК РФ).
Пунктами 2 и 3 статьи 3 Закона РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» установлено, что страхование осуществляется в форме добровольного страхования и обязательного страхования. Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.
Пункт 3 статьи 4 Закона РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» устанавливает, что объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
В соответствии со статьей 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.
В судебном заседании установлено и подтверждается материалами дела, что 8 апреля 2019 года между ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» (страховщик) и Р.Г.Н. (страхователь) был заключен договор добровольного медицинского страхования «Антиклещ» № сроком действия с 12 апреля 2019 года по 31 декабря 2019 года. Застрахованным лицом по данному договору страхования является истец Яковкин Р.М, В подтверждение договора страхования страховщик выдал полис добровольного медицинского страхования «Антиклещ», в котором указаны условия договора страхования (л.д. <данные изъяты>). Указанный договор заключен на условиях Правил добровольного медицинского страхования ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» по программе «Антиклещ – комплексная защита», о чём указано в полисе.
Страховая сумма указанным договором добровольного медицинского страхования «Антиклещ» № определена в размере 500 000 рублей, страховая премия – в размере 150 рублей. Договор страхования вступает в действие на четвертый день после уплаты страховой премии (л.д. <данные изъяты>).
Из квитанции № от 8 апреля 2019 года следует, что страхователем Р.Г.Н. полностью уплачена установленная договором страхования страховая премия в размере 150 рублей (л.д. <данные изъяты>).
Правила добровольного медицинского страхования ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» (л.д. <данные изъяты>), которые являются неотъемлемой частью договора страхования, размещены на официальном интернет-сайте страховщика (ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО»).
Согласно пункту 2.1 Правил добровольного медицинского страхования ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного, связанные с риском возникновения затрат на оказание ему медицинских и иных услуг в объёме и на условиях программы добровольного медицинского страхования, выбранной страхователем.
Страховыми случаями по указанным Правилам добровольного медицинского страхования ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» являются: получение застрахованным в течение срока страхования медицинской (лечебной, консультативной, реабилитационно-восстановительной и др.) и иной (медико-социальной, медико-транспортной и др.) помощи (услуг), предусмотренной программой страхования, в медицинском или аптечном учреждении из числа предусмотренных договором страхования, при острром заболевании, обострении хронического заболевания, осложнении, возникшем при лечении, назначении лечащим врачом комплекса профилактических мероприятий, плановых медицинских вмешательствах, травме, отравлении, других несчастных случаях (пункт 3.2.1); получение застрахованным в течение срока страхования медицинской помощи (услуг), предусмотренной программой страхования, в иных медицинских и/или аптечных учреждениях, помимо предусмотренных договором страхования, если это предварительно согласовано и/или организовано страховщиком (пункт 3.2.2). Страховой суммой является предельный размер страхового обеспечения по договору страхования, который определяется страховщиком и страхователем по их усмотрению, исходя их определенных договором условий страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного, перечня и стоимости медицинских услуг, и указывается в договоре страхования (пункт 4.1).
Раздел 7 (пункты 7.1 – 7.7) Правил добровольного медицинского страхования ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» устанавливает порядок выполнения обязательств по договору добровольного медицинского страхования, т.е. порядок предоставления и оплаты медицинской помощи, обусловленной договором страхования.
Программа добровольного медицинского страхования «Антиклещ – комплексная защита» (далее – Программа, Программа страхования «Антиклещ – комплексная защита»), условия которой приведены в представленном истцом страховом полисе «Антиклещ» №, гарантирует организацию медицинских услуг амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи и оплату выполненных услуг в пределах страховой суммы при возникновении страхового случая. При этом страховым случаем является получение застрахованным в течение срока страхования диагностической, консультативной, лечебной и иной медицинской помощи (услуг) предусмотренной Программой страхования «Антиклещ – комплексная защита». Страховым случаем также является обращение застрахованного в течение срока действия договора за получением медицинской и иной помощи в соответствии с данной Программой в другие медицинские учреждения, помимо предусмотренных настоящей Программой, если это обращение организовано или согласовано со страховщиком. Программой установлен перечень и объём медицинских услуг, оплачиваемых из средств добровольного медицинского страхования при обращении застрахованного в медицинское учреждение при укусе (наползании) клеща, заболевании клещевым энцефалитом (л.д. <данные изъяты> на обороте).
Из материалов дела и объяснений истца и его представителя также следует, что в период действия договора страхования, ДД.ММ.ГГГГ Яковкин Р.М. обратился в ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» с присасыванием клеща в средней трети плеча слева, при этом предъявил страховой полис ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО»№, что подтверждается выпиской из журнала регистрации амбулаторных больных за 2019 год, обратившихся на скорую ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» с присасыванием клеща (форма № 074/у, утвержденная приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030). Ему назначено профилактическое лечение, произведено удаление клеща (л.д. <данные изъяты>). Впоследствии Яковкину Р.М. был установлен диагноз: <данные изъяты>, с этим диагнозом он находился на стационарном лечении в ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и в ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается выписками из медицинской карты (л.д. <данные изъяты> был осмотрен врачами инфекционистом (л.д. <данные изъяты>), неврологом (л.д. <данные изъяты>), ему даны рекомендации по дополнительному лечению.
В дальнейшем Яковкин Р.М. в период действия заключённого с ответчиком договора добровольного медицинского страхования неоднократно за свой счёт обращался за платной медицинской помощью, приобретал медикаменты, что подтверждается описаниями результатов осмотра врачей, договорами оказания платных медицинских услуг, кассовыми чеками, талонами (л.д. <данные изъяты>).
Врачебной справкой № ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» от ДД.ММ.ГГГГ подтверждается, что Яковкин Р.М. по состоянию здоровья нуждается в освобождении от работ, связанных с физической нагрузкой (л.д. <данные изъяты>).
Страхователь Р.Г.Н. обратилась в ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» с претензией, на которую был дан ответ от 27 января 2020 года, что страховщик выполнил все обязательства согласно условиям договора добровольного медицинского страхования «Антиклещ» № от 8 апреля 2019 года (л.д. <данные изъяты>). Претензия Яковкина Р.М. в ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» 20 октября 2020 года также была оставлена без удовлетворения (л.д. <данные изъяты>).
Таким образом, оценив приведённые доказательства в совокупности, суд находит установленным, что в период действия указанного договора страхования № от 8 апреля 2019 года наступил страховой случай, что влечёт за собой исполнение обязанностей страховщика, предусмотренных договором.
Вместе с тем, как следует из буквального содержания указанного договора добровольного медицинского страхования, договором не предусмотрена выплата застрахованному лицу страховой суммы в денежной форме, а предусмотрена лишь гарантия предоставления и оплата медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая в пределах страховой суммы и в объёме, предусмотренном договором.
Как видно из представленных истцом документов, после наступления страхового случая необходимая медицинская помощь, предусмотренная договором добровольного медицинского страхования, истцу оказывалась.
Обязанность ООО «НСГ-РОСЭНЕРГО» по выплате страхового возмещения (страховой суммы) в денежной форме ни договором добровольного медицинского страхования, ни законом не предусмотрены.
При изложенных обстоятельствах суд находит иск не подлежащим удовлетворению.
Руководствуясь статьями 194 – 199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Отказать в удовлетворении иска Яковкина Р.М, к обществу с ограниченной ответственностью «Национальная страховая группа – РОСЭНЕРГО» о взыскании страховой суммы.
Решение может быть обжаловано в Томский областной суд в течение одного месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Бакчарский районный суд Томской области.
Председательствующий подписано В.В. Шатохин
