Дело №3а-557/2019
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
г. Архангельск 27 сентября 2019 г.
Архангельский областной суд в составе:
председательствующего судьи Вершинина А.В.,
при секретаре Пукановой А.А.,
с участием прокурора Васильева С.В.,
рассмотрев в судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск», общества с ограниченной ответственностью «Архинвест» о признании недействующими отдельных положений Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов,
установил:
Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, в редакции дополнительного соглашения № 2 от 26 марта 2019 г., Решения к протоколу № 4 принятых Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 26 марта 2019 г., с 1 марта 2019 г. (далее – Тарифное соглашение, оспариваемый нормативный правовой акт) установлены тарифы за услугу «Гемодиализ интермиттрирующий низкопоточный» (полный тариф по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера) в размере 6 069 рублей 55 копеек за 1 услугу (сеанс), «Гемодиализ интермиттрирующий высокопоточный» (полный тариф по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера) в размере 6 373 рубля 03 копейки за 1 услугу (сеанс), «Гемодиафильтрация» (полный тариф по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера) в размере 6 555 рублей 12 копеек за 1 услугу (сеанс) (далее – оспариваемые тарифы).
Тарифное соглашение, изменения и приложения к нему официально опубликованы в сети «Интернет» на сайте министерства здравоохранения Архангельской области (https://minzdrav29.ru/health/health_insurance/Tariff_oms/), а также на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (https://www.arhofoms.ru/oms/TPGG/Forms/ DefaultView.aspx).
Общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» (далее – ООО «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск») и общество с ограниченной ответственностью «Архинвест» (далее – ООО «Архинвест») обратились в Архангельский областной суд с административным исковым заявлением о признании недействующими Тарифного соглашения в части применяемых с 1 марта 2019 г. размера оплаты за услуги «Гемодиализ интермиттрирующий низкопоточный», «Гемодиализ интермиттрирующий высокопоточный», «Гемодиафильтрация».
В обоснование требований указали, что ООО «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» и ООО «Архинвест» являются медицинскими организациями, осуществляющими деятельность по профилю «нефрология» в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области, в том числе оказывают заместительную почечную терапию жителям Архангельской области. Утвержденные Тарифным соглашением оспариваемые тарифы носят заниженный характер и не покрывают расходы медицинских организаций на оказываемый вид медицинской деятельности, чем нарушают права административных истцов.
В процессе рассмотрения административного дела требования административных истцов были уточнены, в том числе с указанием оснований по которым оспариваемые тарифы, по мнению административных истцов, являются заниженными. Административные истцы не согласны с определением затрат на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской услуги, поскольку продолжительность процедуры диализа составляет не менее 7 часов, с расчетом сумм начисленной амортизации основных средств, стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, используемых при оказании медицинской услуги, расчетом иных затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги, расходов затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (косвенные расходы).
Определением Архангельского областного суда от 27 сентября 2019 г. производство по административному делу в части оспаривания Тарифного соглашения в недействующей редакции дополнительного соглашения № 1 от 27 февраля 2019 г. и Решения № 2 к протоколу № 3 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27 февраля 2019 г., прекращено.
Представитель административных истцов Комарова Е.С. в судебном заседании требования поддержала.
В судебном заседании представитель административного ответчика Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Комиссия) Коробейников Д.Е., он же представитель заинтересованного лица Министерства здравоохранения Архангельской области (далее – Министерство) считал требования не обоснованными и не подлежащими удовлетворению.
Представитель административных ответчиков Правительства Архангельской области, Губернатора Архангельской области Боронина А.В. в судебном заседании с требованиями не согласилась.
Представитель заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Территориальный фонд) Солдатенкова Д.Ю. в судебном заседании с требованиями не согласилась.
Заинтересованное лицо Министерство юстиции Российской Федерации по Архангельской области и Ненецкому автономному округу в судебное заседание представителя не направило, просило о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.
Суд рассмотрел дело при имеющейся явке.
Прокурор Васильев С.В. в судебном заседании дал заключение о том, что оспариваемый нормативный правовой акт не противоречит федеральному законодательству и признанию недействующим не подлежит.
Выслушав объяснения участвующих лиц, заключение прокурора, изучив материалы административного дела, суд приходит к следующему.
ООО «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» и ООО «Архинвест» являются медицинскими организациями, осуществляющими деятельность по профилю «нефрология» в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области, то есть являются субъектами отношений, регулируемых оспариваемым нормативным правовым актом, а поэтому, в соответствии с частью 1 статьи 208 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации вправе обратиться с административным исковым заявлением об оспаривании Тарифного соглашения в указанной ими части.
Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), что следует из положений статьи 1 данного Федерального закона.
Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.
По смыслу части 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.
Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (часть 6 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства Архангельской области от 26 декабря 2018 г. № 646-пп (далее - Территориальная программа).
Уполномоченным исполнительным органом в сфере разработки и реализации Территориальной программы является Министерство, что следует из подпунктов 11 и 49 пункта 8 Положения о Министерстве, утвержденном постановлением Правительства Архангельской области от 27 марта 2012 г. №119-пп.
В соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам ОМС (далее - Положение о комиссии).
Персональный состав комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о комиссии).
Комиссия образована постановлением Правительства Архангельской области от 14 мая 2013 г. № 210-пп (в редакции постановления Правительства Архангельской области от 26 декабря 2018 г. № 634-пп).
В состав Комиссии входят представители лиц, указанных в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.
Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС (часть 1 статьи 30 Федерального закона №326-ФЗ).
В силу части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи на территории Архангельской области устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между Министерством, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, созданными в установленном порядке медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии. Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом ОМС (приказ Федерального фонда ОМС от 21 ноября 2018 г. № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»).
Рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом ОМС в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет Комиссия (подпункт 4 пункт 4 Положения о комиссии).
К лицам, имеющим право представлять для рассмотрения на заседаниях Комиссии предложения по тарифам, относятся Министерство, Территориальный фонд, страховые медицинские организации и медицинские организации (подпункт 2 пункта 5 Положения о комиссии).
В соответствии с пунктами 13 и 14 Положения о комиссии для разработки проекта тарифного соглашения создается рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи (далее - рабочая группа).
В срок до 15 декабря текущего года страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья предоставляются к заседанию рабочей группы данные статистической и финансовой отчетности, необходимые для расчета тарифов на оплату медицинской помощи, и предложения по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифов на оплату медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
На основании представленных данных рабочая группа в установленные пунктом 13 Положения о комиссии сроки осуществляет необходимые расчеты для формирования тарифов на оплату медицинской помощи на плановый период в соответствии с Методикой расчета, требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, готовит проект тарифного соглашения и направляет его для рассмотрения членам Комиссии.
Согласно пункту 20 Положения о комиссии решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Решением Комиссии № 5 к протоколу № 12 от 28 декабря 2018 г. «О тарифном соглашении в сфере ОМС Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» утверждено Тарифное соглашение в сфере ОМС Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020, 2021 годов.
Тарифное соглашение заключено 28 декабря 2018 г. между Министерством, Территориальным фондом, профессиональными союзами медицинских работников, включенными в состав Комиссии, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС Архангельской области и медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, включенными в состав Комиссии.
Административными истцами обжалуется решения Комиссии в части изменения тарифов на оплату медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии (диализа), являющихся приложением № 16 к Тарифному соглашению Архангельской области (решение № 2 к протоколу № 4 от 26 марта 2019 г.).
С 1 марта 2019 г. по дату рассмотрения дела изменения в Тарифное соглашение в части стоимости услуг диализа не вносились.
Порядок принятия Тарифного соглашения, в редакции решения № 2 Комиссии к протоколу № 4 от 26 марта 2019 г. соблюден.
Суд считает, что Тарифное соглашение в оспариваемой административными истцами редакции не противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.
До 28 мая 2019 года на территории Российской Федерации действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н (далее - Правила ОМС), раздел XI которых предусматривал методику расчета тарифов.
С 28 мая 2019 г. действуют Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (далее – новые Правила ОМС).
Расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 случай госпитализации, 1 обращение в связи с заболеванием, 1 законченный случай при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 пациенто-день лечения, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (пункт 155 Правил ОМС).
В соответствии с пунктом 157 Правил ОМС тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:
1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ;
2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ;
3) расходы, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.
Пунктом 157.2. Правил ОМС предусматривалось, что для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат: 1) нормативный; 2) структурный; 3) экспертный.
В случае наличия утвержденных нормативов затрат, выраженных в натуральных показателях, в том числе нормативов питания, оснащения мягким инвентарем, медикаментами, норм потребления расходных материалов, нормативов затрат рабочего времени, объемов снижения потребления энергетических ресурсов в соответствии с требованиями энергетической эффективности или иных натуральных параметров оказания медицинской помощи (медицинской услуги), указанные нормативы затрат, выраженные в натуральных показателях, используются при определении тарифов (пункт 157.3. Правил ОМС).
При применении структурного метода затраты в отношении соответствующей группы затрат определяются пропорционально выбранному основанию, в том числе, затратам на оплату труда и начислениям на выплаты по оплате труда персонала, участвующего непосредственно в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); численности персонала, участвующего непосредственно в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); площади помещения, используемого для оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 157.4. Правил ОМС).
При применении экспертного метода затраты в отношении соответствующей группы затрат определяются на основании экспертной оценки, в том числе, оценки доли группы затрат (трудозатраты) в общем объеме затрат, необходимых для оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 157.5. Правил ОМС).
В силу пункта 157.6. Правил ОМС выбор метода (ов) определения затрат для каждой группы затрат осуществляется в зависимости от условий оказания медицинской помощи, территориальных и иных особенностей оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 г. № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее - Требования).
Структура тарифного соглашения должна включать раздел, касающийся размера и структуры тарифов (подпункт 3 пункта 2 Требований).
Раздел «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи» должен содержать сведения о тарифах и их структуру (пункт 5 Требований).
Размер и структура тарифов должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов (пункт 5.1 Требований).
При принятии оспариваемых тарифов учитывалось письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и от 21 ноября 2018 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (далее – Методические рекомендации).
Во исполнение пункта 4.4 Методических рекомендаций «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифным соглашением с 01 января 2019 г. был установлен базовый тариф на оплату услуги гемодиализа (код услуги А18.05.002 «Гемодиализ»).
Указанный тариф был получен путем индексации базового тарифа (без учета коэффициента дифференциации для территорий Архангельской области), установленного на 2018 год, на 4 процента (процент роста субвенции из бюджета Федерального фонда бюджету территориального фонда на организацию обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области) и составил 6 186,96 руб. (5 949*1,04=6 186,96).
С учетом пункта 4.4 Методических рекомендаций к стоимости услуги гемодиализа в части доли расходов на заработную плату в составе тарифа применяется коэффициент дифференциации (1,574 - для местностей, приравненных к районам Крайнего Севера, 1,924 - для территорий Крайнего Севера, который рассчитан в соответствии с методикой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
В соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 15031/26-1/и от 3 декабря 2018 г. «О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования», а также по данным учета фактических затрат среднее значение доли заработной платы в услуге гемодиализа составило 20 процентов. Доля заработной платы в стоимости услуги гемодиализа составила 1 237 руб. 39 коп.
В соответствии с Приложением 4 к Методическим указаниям расчет стоимости других услуг диализа A18.05.002.001 Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный и A18.05.011 Гемодиафильтрация, был осуществлен путем применения к ним коэффициентов относительной затратоемкости – 1,05 и 1,08, соответственно.
Согласно части 2.1. статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, представители сторон тарифного соглашения, указанных в части 2 настоящей статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 января 2019 г. № 25н утвержден Порядок и сроки рассмотрения тарифных соглашений, заключаемых в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, подготовки заключения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования и его типовой формы (далее – Порядок рассмотрения тарифных соглашений).
Тарифное соглашение, утвержденное решением Комиссии от 28 декабря 2018 г. № 5 было направлено в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии его базовой программе обязательного медицинского страхования.
Согласно заключению Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 февраля 2019 г. № 11-7/и/2-1142 о результатах мониторинга формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, по результатам рассмотрения Тарифного соглашения, принятого 28 декабря 2018 г., Федеральным фондом сделан вывод о несоответствии его базовой программе обязательного медицинского страхования, а также Требованиям к структуре и содержанию тарифного соглашения, в том числе, подпункту 3 пункта 5.4 в части установления размера базовой ставки (средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ) в условиях дневного стационара ниже 60 процентов от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.
С учетом полученных замечаний Министерством совместно с Территориальным фондом был разработан план мероприятий по устранению замечаний, изложенных в заключении Министерства здравоохранения Российской Федерации, который стал приложением к Соглашению Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда и Правительства Архангельской области о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.
Согласно пункту 5 Плана мероприятий Правительство Архангельской области взяло на себя обязательства предпринять меры по обеспечению соответствия Тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования в срок до 1 марта 2019 г.
Для реализации Плана мероприятий, устранения замечаний Федерального фонда размер базовой ставки для расчета тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара с 01 марта 2019 г. был приведен в соответствие с нормативным и составил 11 561 руб. 80 коп. без учета коэффициента дифференциации для территорий Архангельской области, что соответствует 60,0 процентам от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара, установленный базовой программой обязательного медицинского страхования в размере 19 266 руб. 10 коп. (раздел VII Программы госгарантий).
Соблюдение размера базовой ставки в дневном стационаре не ниже 60,0 процентов от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения было достигнуто путем: перераспределения медицинских организаций и структурных подразделений медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи; изменения значения коэффициентов уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара; изменением объема средств, направленных на формирование тарифов по клинико-статистическим группам заболеваний, и объема средств на оплату услуг диализа в условиях дневного стационара.
Вследствие уменьшения объема средств на оплату услуг диализа на 45 117 874 руб. при сохранении запланированного количества услуг в условиях дневного стационара, размер стоимости услуги гемодиализа (код услуги А18.05.002) был уменьшен в соответствии с дополнительным соглашением от 27 февраля 2019 г. № 1 (в связи с последующим изменением указанный размер стоимости услуги фактически не применялся).
С учетом проведенного анализа и в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XII Правил ОМС, произведен расчет стоимости услуги гемодиализа, согласно которому было установлено, что для компенсации расходов медицинских организаций на оказание услуг диализа тариф с учетом коэффициента дифференциации к стоимости услуги должен составлять 6 069 руб. 55 коп. - на территориях, приравненных к Крайнему Северу, и 6 450 руб. 66 коп. - на территориях Крайнего Севера.
С целью обеспечения прав граждан на доступность и качество оказываемой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а также соблюдения прав медицинских организаций на компенсацию затрат, понесенных ими при оказании услуг диализа, Правительством Архангельской области, Министерством и Комиссией были предприняты следующие меры:
- плановые объемы гемодиализа в количестве 3 230 услуг были переведены из условий дневного стационара в амбулаторные условия для проведения диализа при легких формах течения заболевания (решение Комиссии от 26 марта 2019 г. № 1), что позволило увеличить тарифы на оплату услуг диализа до расчетного значения;
- в бюджете Архангельской области выделены дополнительные средства для обеспечения пациентов лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений диализа. Учтено то, что Программой госгарантий лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено. По данным Министерства на обеспечение амбулаторных пациентов лекарственными препаратами для профилактики осложнений диализа в областном бюджете на 2019 год предусмотрено 66 593,7 тыс. руб. Данная мера также позволила высвободить дополнительные средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи.
Решением Комиссии от 26 марта 2019 г. № 2 были внесены изменения в Тарифное соглашение в части приложения № 16 «Тарифы на оплату медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии (диализа)», согласно которым с 01 марта 2019 г. тариф для проведения услуги гемодиализа (код услуги А18.05.002) составил на территориях, приравненных к Крайнему Северу 6 069 руб. 55 коп., на территориях Крайнего Севера – 6 450 руб. 66 коп. При этом, из расчета тарифа на оплату услуг диализа исключены расходы на продукты питания, поскольку обеспечение пациентов питанием при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара Программой госгарантий не предусмотрено.
Расчет остальных услуг диализа был произведен путем применения к базовому тарифу коэффициентов относительной затратоемкости, установленных приложением № 4 к Методическим рекомендациям.
Доводы административных истцов об экономической необоснованности определения затрат на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской услуги, расчета сумм начисленной амортизации основных средств, стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, используемых при оказании медицинской услуги, расчетов иных затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги, расходов затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (косвенные расходы), судом отвергаются как необоснованные, несоответствующие нормам материального права и письменным материалам дела, основанные лишь на несогласии с расчетами Комиссии.
При этом экономическая обоснованность индивидуальных расчетов стоимости услуг диализа административных истцов предметом проверки суда не является.
Выбор метода определения затрат для каждой группы затрат осуществляется Комиссией самостоятельно. Этот выбор зависит от условий оказания медицинской помощи, территориальных и иных особенностей оказания медицинской помощи (медицинской услуги), а потому не может быть произвольным, то есть должен быть обоснован. Вместе с тем, императивных предписаний для выбора Комиссией того или иного метода определения затрат Правила ОМС не содержат.
Суд констатирует, что по всем спорным затратам, входящим в расчет тарифа на услугу диализа Комиссией предоставлены письменные расчеты и обоснования со ссылкой на Правила ОМС и нормативные правовые акты в сфере здравоохранения, оснований не согласиться с которыми у суда не имеется.
С учетом того, что несколько нормативных правовых актов в сфере здравоохранения устанавливают различные штатные нормативы для оказания услуг диализа, при расчете тарифа за 1 услугу гемодиализа, представленном Территориальным фондом, Комиссией правомерно использованы результаты хронометража, приведенные в заключении главного внештатного специалиста нефролога Министерства, согласно которым, время непосредственного участия врача и медицинской сестры в процессе оказания 1 услуги диализа составляет 1,5 часа, а именно: 1 врач и 1 медицинская сестра на 1 зал с 4 диализными местами (1 час на пациента при работе почки); 0,5 часа работы врача и медицинской сестры – на осмотр перед сеансом, оказание медицинской помощи после сеанса.
Административные истцы неверно трактуют положения отраслевого стандарта «Отделение диализа. Общие требования по безопасности», утвержденного приказом Минздрава России от 25 апреля 2003 г. № 190 (далее – Отраслевой стандарт), определяя продолжительность процедуры диализа и задействованного медицинского персонала (7 часов) безотносительно количества аппаратов на 1 смену, как и то, что применение Отраслевого стандарта, в аспекте затрачиваемого медицинским персоналом времени, Комиссией являлось обязательным.
Согласно пункту 10.3 раздела X. Режим труда и отдыха Отраслевого стандарта, программный диализ проводится по графику не менее 6 дней в неделю, не менее 2 смен по 7 ч. из расчета рабочего времени медицинского персонала: 1 ч.- подготовка аппарата, 5 ч. - средняя продолжительность процедуры диализа, включая период подключения и отключения пациента от аппарата, 1ч. - послепроцедурная обработка. Штатное расписание отделения устанавливается в установленном порядке с учетом объемов выполняемой персоналом работы, исходя из расчета потребности не менее 1-ой должности врача, 2-х должностей медицинской сестры, 1-ой должности техника и 1-ой должности инженера на 8 аппаратов искусственная почка в 1 смену.
Таким образом, согласно отраслевому стандарту в одну смену продолжительностью 7 часов 1 врач и 2 медицинские сестры осуществляют оказание медицинской помощи с использованием 8 аппаратов искусственная почка, то есть 8 услуг диализа. Следовательно, непосредственное участие врача в процессе оказания 1 услуги диализа составляет 52,5 мин. (0,875 часа), участие медицинской сестры - 1 час 45 мин. (1,75 часа).
Кроме того, в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами медицинского и другого персонала отделения диализа медицинской организации, являющимся приложением №8 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 18 января 2012 г. № 17н, штатные нормативы устанавливаются из расчета 1 должность врача на 8 диализных мест в смену и 1 должность медицинской сестры на 3 диализных места в смену.
Следовательно, с учетом приведенных норм затраты на оплату труда медицинского персонала в тарифе за 1 услугу диализа оказались бы ниже, чем те, что предусмотрены оспариваемым тарифом.
Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинской организации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (такие как санитарка, техник, инженер), правомерно учтены Комиссией отдельно в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (пункт 158.3 Правил ОМС, подпункт 6 пункта 195 новых Правил ОМС).
При этом Комиссия правомерно исходила из понятий того, что в соответствии с подпунктами 3 – 5 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности, а также на предусмотренные частью 1 статьи 69 указанного Федерального закона специальных требований к лицам имеющим право на осуществление медицинской деятельности.
В аспекте оценки довода административных истцов об экономической необоснованности оспариваемого тарифа, в том числе суммы расходов на заработную плату медицинского персонала, судом учитывается, что процентное значение доли заработной платы в составе оспариваемого тарифа предусмотрено другими положениями Тарифного соглашения, которые административными истцами не оспариваются и в предмет проверки суда не входят.
Затраты на воду для диализирующего раствора, затраты на водоотведение и электроэнергию учтены Комиссией в общих затратах медицинских организаций на коммунальные услуги, которые отражены в расчете, представленном Территориальным фондом, в разделе 1 приложения № 4 «Расчеты затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (косвенные расходы)» к расчету, с учетом анализа кассовых расходов медицинских организаций на коммунальные услуги согласно форме федерального статистического наблюдения № 14-Ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», утвержденной приказом Росстата от 17 апреля 2014 г. № 258.
В соответствии с пунктами 158.8, 158.9 Правил ОМС (пункты 200, 201 новых Правил ОМС) затраты на холодное водоснабжение, водоотведение и электроэнергию, как и остальные коммунальные услуги, определяются исходя из соответствующих тарифов и общих объемов их потребления в натуральном выражении.
С учетом многопрофильности медицинских организаций, оказывающих диализную помощь в рамках Территориальной программы, отсутствия возможности отнесения коммунальных расходов на те или иные виды оказываемых медицинских услуг прямым методом (без вспомогательных расчетов), указанные затраты, в том числе понесенные непосредственно при оказании медицинской помощи, определены косвенным методом пропорционально стоимости оказываемых медицинских услуг и отражены в разделе 1 приложения № 4 к расчету, представленному Территориальным фондом. Указанные расходы не могли быть учтены повторно в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги.
Согласно части 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию включены расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).
В случае отсутствия лабораторной службы медицинская организация заказывает проведение лабораторных и инструментальных исследований у сторонней организации. Расходы по оплате заказанных услуг отражаются в форме статистического наблюдения № 14-Ф (ОМС) в разделе «прочие работы, услуги», который участвует в расчете затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.
Указанные расходы не могут быть учтены в разделе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги, так как они уже учтены в расчете накладных (косвенных) затрат и не могут участвовать в расчете тарифа дважды.
Согласно пункту 158.6 Правил ОМС (пункту 198 новых Правил ОМС) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), определяются исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Затраты на амортизацию основных средств стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу определяются в случае, если указанные расходы включены в территориальную программу.
В соответствии с постановлением Правительства Архангельской области от 26 декабря 2018 г. № 646-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» указанные расходы в структуру тарифа по ОМС не включены.
Для осуществления расчета амортизационных начислений постановлением Правительства Российской Федерации от 01 января 2002 г. № 1 «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы» утверждена Классификация основных средств, включаемых в амортизационные группы с различным периодом использования основных средств.
С целью расчета тарифа Министерством был направлен запрос в адрес медицинских организаций, оказывающих гражданам услугу «гемодиализ интермиттирующий низкопоточный», для предоставления информации о затратах в расчете на 1 услугу, в том числе затратах на амортизацию основных средств, используемых непосредственно при оказании медицинской помощи, а также сведений, на основании которых был произведен расчет амортизации.
Согласно представленным государственными медицинскими организациями расчетам, затраты на амортизацию основных средств, используемых непосредственно при оказании медицинской помощи, стоимостью до ста тысяч рублей отсутствуют по причине истечения срока ее начисления ввиду полного погашения стоимости оборудования, так как оно было приобретено более трех лет назад. Комиссия также исходила из того, что по сведениям ООО «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» указанные затраты составили 29 руб. 64 коп., при этом перечень основных средств и сроки его полезного использования представлены не были, в то время как его балансовая стоимость указана в размере 3,5 млн. руб., что указывает на ошибочность расчета. Ориентируясь на сведения, представленные большинством медицинских организаций, размер затрат на амортизацию основных средств стоимостью до ста тысяч рублей при расчете тарифа Комиссией был принят равным нулю.
При расчете затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, Комиссией использовался показатель стоимости оказываемых медицинских услуг, что не противоречит пункту 208 Правил ОМС.
Таким образом, затраты на обеспечение деятельности медицинской организации в целом при расчете тарифа за услугу гемодиализа определены пропорционально выбранному основанию: отнесением стоимости услуг диализа к общей стоимости медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
Для распределения между видами медицинской помощи (медицинскими услугами) пропорционально установленному показателю, использована форма федерального статистического наблюдения № 14-Ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», утвержденная приказом Росстата от 17 апреля 2014 г. № 258, и ежеквартально предоставляемая медицинскими организациями (независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности) в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, территориальными фондами - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Кроме того, Территориальным фондом ведется мониторинг расходов медицинских организаций по отчетной форме «Фактические расходы» в информационной системе статистической отчетности и оперативного мониторинга за 2018 год (выписка из отчетной формы прилагается).
При осуществлении расчета тарифов для определения размера затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, были проанализированы данные формы № 14-Ф (ОМС) и отчетной формы «Фактические расходы».
Из общего количества показателей формы № 14-Ф (ОМС) были выбраны показатели, соответствующие перечню расходов, установленному Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а именно: услуги связи; коммунальные услуги; работы, услуги по содержанию имущества; арендная плата за пользование имуществом и прочие работы, услуги.
Из общего количества показателей формы мониторинга «Фактические расходы» также были выбраны показатели, установленные Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а именно: услуги связи; коммунальные услуги; арендная плата за пользование имуществом; работы, услуги по содержанию имущества и прочие работы, услуги.
Позиция административных истцов относительно того, что данные из формы № 14-Ф (ОМС) ниже фактических расходов медицинских организаций, и ее использование приводит к искусственному занижению тарифов является голословной и доказательствами не подтверждена.
При оценке обоснованности иска суд исходит не только из наличия у Комиссии предусмотренной действующим правовым регулированием специальной компетенции, также наличия у нее специальных познаний в области формирования оспариваемого тарифа, а так же из факта соблюдения предусмотренной федеральным законодательством обязательной процедуры проверки Тарифного соглашения.
Согласно заключению Федерального фонда, подготовленного в соответствии с Порядком рассмотрения тарифных соглашений, направленного письмом от 10 июля 2019 г. № 8357/26/3670, Тарифное соглашение в редакции от 28 июня 2019 г. соответствует базовой программе обязательного медицинского страхования.
Судом отмечается, что установленные Тарифным соглашением тарифы на оплату медицинской помощи при проведении диализа являются едиными для всех медицинских организаций Архангельской области, оказывающих рассматриваемый вид услуг в рамках Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС. Следовательно, вопрос о достаточности финансирования услуги диализа применительно к финансовым потребностям конкретной медицинской организации для оказания такой услуги не является предметом проверки суда.
По смыслу части 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ участие медицинской организации в сфере ОМС осуществляется путем включения ее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на основании ее уведомления, направляемого в Территориальный фонд, то есть носит уведомительный характер.
Вопреки доводам административных истцов, оспариваемые тарифы прав административных истцов, в том числе на осуществление медицинской деятельности, не нарушают.
Установив, что оспариваемая административными истцами часть нормативного правового акта не противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд, руководствуясь пунктом 2 части 2, пунктом 1 части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, отказывает в удовлетворении иска.
Руководствуясь статьями 175-180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд
решил:
в удовлетворении административного искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск», общества с ограниченной ответственностью «Архинвест» о признании недействующим Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, в редакции дополнительного соглашения № 2 от 26 марта 2019 г., Решения к протоколу № 4 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 26 марта 2019 г., в части установления с 1 марта 2019 г. тарифа за услугу «Гемодиализ интермиттрирующий низкопоточный» (полный тариф по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера) в размере 6 069 рублей 55 копеек за 1 услугу (сеанс), «Гемодиализ интермиттрирующий высокопоточный» (полный тариф по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера) в размере 6 373 рубля 03 копейки за 1 услугу (сеанс), «Гемодиафильтрация» (полный тариф по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера) в размере 6 555 рублей 12 копеек за 1 услугу (сеанс), отказать.
На решение может быть подана апелляционная жалоба, а прокурором принесено апелляционное представление во Второй апелляционный суд общей юрисдикции в месячный срок со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы или апелляционного представления через Архангельский областной суд.
Председательствующий:
судья Архангельского областного суда А.В. Вершинин
