Судья 1-й инстанции – Атаманюк Г.С. Дело № 1-9/2022
Судья-докладчик – Караваев К.Н. Дело № 22-2324/2022
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ
04 августа 2022 года г. Симферополь
Верховный Суд Республики Крым в составе:
председательствующего судьи - Караваева К.Н.,
при секретаре - Барбаковой Л.Х.,
с участием прокурора - Челпановой О.А.,
представителя потерпевших - ФИО11,
оправданной - Люмановой Т.А.,
защитников-адвокатов - Высоцкого В.И.,
Мирошниченко Ю.А.,
рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу потерпевшей Потерпевший №1, представителя потерпевших ФИО11, апелляционное представление прокурора Бахчисарайского района ФИО18 на приговор Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 04 мая 2022 года, которым
Люманова Тамила Алиевна, 21 мая 1990 года рождения, уроженка , гражданка Российской Федерации, ранее не судимая,
оправдана по предъявленному ей обвинению в совершении преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч.4 ст.327 УК РФ, на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, за отсутствием в ее действиях составов преступлений.
Избранная Люмановой Т.А. мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменена.
За Люмановой Т.А. признано право на реабилитацию в порядке главы 18 УПК РФ.
По делу разрешен вопрос о вещественных доказательствах.
Заслушав доклад судьи по материалам уголовного дела, доводам апелляционной жалобы, выступления участников процесса, суд апелляционной инстанции,-
УСТАНОВИЛ:
Органами предварительного следствия Люманова Т.А. обвинялась в неоказании медицинской помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного, а также в изготовлении и использовании заведомо поддельного бланка, совершенном с целью скрыть другое преступление, при следующих обстоятельствах.
Приказом главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Бахчисарайская центральная районная больница» (далее - ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ») от 11 мая 2016 г. № 630-лс подсудимая Люманова Т.А. назначена на должность заведующей амбулаторией - врача общей практики Соколинской врачебной амбулатории, расположенной по адресу: в соответствии с должностной инструкцией, утвержденной 02 января 2016 года главным врачом ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ», на неё возложена обязанность оказания квалифицированной медицинской помощи населению.
10 июня 2017 года в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом № 2» Потерпевший №1 родила ФИО2 и после выписки из роддома новорожденная на основании заявления отца ребёнка - Потерпевший №2 была прикреплена за Соколинской врачебной амбулаторией ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» под наблюдение Люмановой Т.А.
В соответствии с п.п.27, 28 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.06.2010 № 409н "Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи", изданного в соответствии со ст. 37.1 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г., оказание плановой неонатологической помощи после выписки новорожденного из медицинской организации акушерского или педиатрического профиля (в рамках первичной медико-санитарной помощи) организуется в муниципальном районе (амбулатория, центр общей (семейной) практики, поликлиника, в том числе детская, районная больница, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (городская поликлиника, в том числе детская, медико-санитарная часть, городская больница, в том числе детская, детский консультативно-диагностический центр). В амбулаторно-поликлинических медицинских организациях врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции: патронаж новорожденного после выписки из медицинской организации акушерского профиля; выявление риска развития заболеваний, направление при наличии медицинских показаний на консультацию к врачам-специалистам или направление на госпитализацию в медицинские организации по профилю выявляемой патологии. Согласно п. 9 Приложения № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2005 г. № 84 врач общей практики (семейный врач) обязан: формировать врачебный участок из прикрепившегося контингента; осуществлять санитарно-гигиеническое образование; консультировать членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни; осуществлять профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп; направлять больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; организовывать и проводить лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому; осуществлять патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных, в установленном порядке; организовывать и проводить противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке; выдавать заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение; взаимодействовать с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями; осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи; организовывать совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь семье для социально незащищенных групп населения; руководить деятельностью медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики; вести учет и представлять отчетность в установленном порядке. На основании п. 7 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.01.2006 г. № 28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового», врач общей практики (семейных врачей) оказывает первичную медико-санитарную помощь в труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным числом врачей-педиатров возможно проведение диспансерного наблюдения детей из прикрепившегося контингента, в том числе детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным врачом) с последующим направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам-специалистам. В соответствии п. 14 и приложением № 1 приказа Минздрава № 1346н от 21.12.2012 «О порядке прохождения несовершеннолетними осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения в период обучения в них» врач, ответственный за проведение профилактического осмотра, не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала его проведения, обязан вручить (направить) несовершеннолетнему (его законному представителю) направление на профилактический осмотр с указанием перечня осмотров врачами-специалистами и исследований, а также даты, времени и места их проведения. Врач по месту проживания ребенка, в течении месяца со дня рождения ребенка обязан осуществить ряд исследований при проведении профилактических медицинских осмотров, вид и порядок которых предусмотрен возрастом новорожденного.
Вместе с тем, Люманова Т.А., являясь лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь, в нарушение должностной инструкции и вышеприведенных требований закона, в период с 13 июня по 01 сентября 2017 года, без уважительных причин, самонадеянно рассчитывая на отсутствие патологий и заболеваний у новорожденной ФИО3, не приняла мер, направленных на диагностирование у ребёнка заболеваний путем проведения патронажа ФИО3 после выписки из медицинской организации акушерского профиля и назначения комплекса лабораторных и инструментальных исследований (ОАК – общий анализ крови, БХАК – биохимический анализ крови, ОАМ – общий анализ мочи, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, биопсия печени), требующих специализированного медицинского вмешательства, а лишь ограничилась проведением медицинского осмотра 15 июля 2017 года без назначения каких-либо исследований.
В результате бездействия Люмановой Т.А. 01 сентября 2017 года наступила смерть ФИО3 от неонатального гепатита, осложнившегося в своем течении развитием массивной кровопотери. В случае оказания Люмановой Т.А. своевременной квалифицированной медицинской помощи новорожденной ФИО3 имелась возможность диагностировать у нее заболевание и сохранить ей жизнь путем экстренной трансплантации печени.
Кроме того, приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 принят и утверждён перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, среди которых принят и утверждён бланк тетради формы № 112/у «История развития ребёнка», который представляется в виде стандартного бумажного листа определённого формата с воспроизведённой на нём постоянной информацией документа и местом, отведённым для переменной информации, то есть для заполнения сведений о состоянии здоровья ребенка и оказанной ему медицинской помощи. В соответствии с п.«а» ч. 2.1 главы 2 приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев качества медицинской помощи», критериями качества по условиям оказания медицинской помощи являются: ведение медицинской документации – медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы; заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой.
В период с 13 июня по 01 сентября 2017 года у Люмановой Т.А. возник преступный умысел на изготовление поддельного бланка тетради формы № 112/у «История развития ребёнка» на имя ФИО3, 10.06.2017 года рождения, с целью сокрытия совершенного ею ранее преступления – неоказания медицинской помощи больному без уважительных причин, лицом обязанным ее оказывать в соответствии с законом, повлекшим по неосторожности смерть ФИО3. Реализуя свой преступный умысел, подсудимая лично незаконно внесла в бланк тетради формы № 112/у «История развития ребёнка» на имя ФИО3, 10.06.2017 года рождения, заведомо ложные и несоответствующие действительности сведения о якобы проведенных ею врачебных патронажах 13 июня, 15 июля и 26 июля 2017 года, изготовив таким образом поддельный бланк, отражающий факт оказания медицинской помощи малолетней ФИО3, содержащий недостоверные сведения о выполнении ею своих должностных обязанностей.
Далее, во избежание уголовного преследования, ведомственного контроля, а также иных негативных для себя последствий, подсудимая Люманова Т.А., действуя умышленно, с целью скрыть ранее совершенное ею преступление, использовала указанный заведомо поддельный бланк путем предоставления его следственным органам, в страховую организацию, а также в Министерство здравоохранения Республики Крым, проводившим проверку деятельности подсудимой и правильность оказания медицинской помощи ФИО3, чем совершила использование заведомо поддельного бланка с целью скрыть другое преступление.
Приговором Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 04 мая 2022 года Люманова Т.А. оправдана по обвинению в совершении преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч.4 ст.327 УК РФ на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в деяниях составов преступлений.
В апелляционной жалобе с дополнениями потерпевшая Потерпевший №1 и ее представитель ФИО11 просят приговор отменить и постановить новый приговор, которым признать Люманову Т.А. виновной в совершении преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч.4 ст.327 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 1 года 6 месяцев лишения свободы условно, с применением дополнительного наказания, предусмотренного ч.3 ст.47 УК РФ, в виде лишения специального права заниматься врачебной деятельностью сроком на 3 года, ссылаясь на то, что обжалуемый приговор вынесен с существенным нарушением норм уголовно-процессуального и уголовного закона, а выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.
В обосновании своих требований указывают на следующие обстоятельства:
- вопреки выводам суда, факт того, что новорожденная ФИО3, 15.07.2017 года рождения, была поставлена на учет в Соколиновской врачебной амбулатории, что на заведующую этой амбулатории Люманову Т.А. была возложена обязанность оказания первичной медико-санитарной помощи ребенку и она имела такую возможность, то, что Люманова Т.А. в июле 2017 года осматривала в амбулатории новорожденную ФИО3, подтверждается историей развития ребенка ФИО3, заполненной Люмановой Т.А., показаниями потерпевших Потерпевший №2, Потерпевший №1, свидетелей ФИО21, ФИО12;
- из показаний свидетелей ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16 следует, что летом 2017 года в ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» имелась возможность выполнения необходимых лабораторных анализов - ОАК, ОАМ, БХАК, а также осмотра детей до 1 года при помощи аппарата УЗИ;
- суд не дал надлежащей оценки заключениям экспертиз качества оказания медицинской помощи № 149-1-17/цжл от 13.10.2017 и № 18202/1 от 11.01.2018, заключению судебно-медицинской экспертизы № 72 от 05.10.2018, заключению повторной судебно-медицинской экспертизы № 239-к от 29.01.2019, согласно которым были выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи новорожденной ФИО3, а именно, в нарушение п.п.3.2.1, 3.6, 4.2, 4.3 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, отсутствует оценка консультативного заключения детского хирурга от 17.07.2017 в данных осмотра участкового врача Соколинской амбулатории от 26.07.2017; нет плана профилактического осмотра в 1 месяц; инструментальные методы обследования, консультация невролога, офтальмолога не назначены; не проведен аудиологический скрининг по рекомендации акушерского стационара;
- в соответствии с должностной инструкцией на Люманову Т.А. возложены обязанности организации работы по контролю качества медицинской деятельности врачебной амбулатории, осуществление контроля за ведением учетной медицинской документации, оказание квалифицированной, в т.ч. неотложной медицинской помощи в условиях амбулатории и по месту жительства пациента;
- суд не дал надлежащей оценки содержанию приказов главного врача ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» № 1088-лс от 28.09.2017, 1460-лс от 28.11.2017 о применении к Люмановой Т.А. дисциплинарных взысканий за неудовлетворительное качество проведения ведения медицинской документации, за нарушение порядка прохождения несовершеннолетними медосмотров;
- суд не исследовал аудиозапись, предоставленной Потерпевший №1, из которой следует, что Люманова Т.А. сообщает заместителю главного врача ЦРБ ФИО17 о том, что она лично совершала все патронажи, указанные в истории развития ребенка, на дому ФИО52.
С учетом изложенного, полагает, что органом следствия действия Люмановой Т.А. были правильно квалифицированы по ч.2 ст.124 УК РФ, поскольку она уклонилась от оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи новорожденной при осмотре 15.07.2017, недобросовестно отнеслась к своим обязанностям семейного врача и не направила ребенка для проведения лабораторных и инструментального исследований, которые она обязана была выполнить в рамках требований, установленных специальными правилами. По мнению апеллянтов, данные обстоятельства лишили экспертов возможности при проведении судебно-медицинских экспертиз установить причинно-следственную связь между бездействием и наступившими последствиями в виде смерти ребенка.
Не соглашаясь с выводами суда об отсутствии в действиях Люмановой Т.А. состава преступления, предусмотренного ч.4 ст.327 УК РФ, указывают на следующие обстоятельства:
- суд не принял во внимание тот факт, что согласно Приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», Приказу МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев качества медицинской помощи», «История развития ребенка» (форма 112/2) является основным медицинским документом детской поликлиники, детских яслей, домов ребенка, поскольку включает в себя результаты наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет, заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже, в яслях, детских садах и домах ребенка – с момента поступления в дошкольное учреждение. Отсутствие свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка. Запись в разделе «Сведения о семье» заполняет медицинская сестра при первом посещении ребенка на дому. Все записи о текущих наблюдениях производятся в «Истории развития ребенка» врачами всех специальностей, при этом «История развития ребенка» на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования в целях наблюдения и своевременного проведения профилактических мероприятий. В Истории не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения в записях текущих наблюдений;
- суд не дал надлежащей оценки тому факту, что Люманова Т.А. умышленно внесла в «Историю развития ребенка» - ФИО2 ложные сведения о посещении ребенка на дому 13.06.2017, а также не указала в Истории сведения о состоянии здоровья ребенка на 15.07.2017 (жалобы родителей, цвет кожных покровов ребенка), что, в итоге не дало в полном объеме оценить качество медицинской помощи, оказанной ребенку Люмановой Т.А. на этапе первичной врачебно-санитарной помощи.
Как считают потерпевшая и ее представитель, указанные обстоятельства свидетельствуют о том, что Люманова Т.А. совершила должностной подлог с целью скрыть другое преступление, а именно – ненадлежащее выполнение ею своих должностных обязанностей, приведшее к фактическому оставлению ребенка без динамического наблюдения и ненаправления его на обследование, а также избежать ответственности за свое бездействие.
Не согласившись с приговором суда, прокурор Бахчисарайского района ФИО18 подал апелляционное представление, в котором просит его отменить, а уголовное дело направить на новое рассмотрение в тот же суд в ином составе.
В обосновании своих требований указывает, что, вопреки выводам суда, тот факт, что новорожденная ФИО3 была прикреплена к Соколиновской врачебной амбулатории, подтверждается показаниями потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей Потерпевший №2 и ФИО21, согласно которым свидетелем Потерпевший №2 для прикрепления к данному медицинскому учреждению медсестре ФИО21 были переданы документы на ребенка: выписной эпикриз из роддома, подписанное заявление о прикреплении ребенка к Соколиновской врачебной амбулатории, копии паспортов, полиса ОМС Потерпевший №1, подписано приложение №2 к Приказу Минздрава от 20.12.2012 № 1177н. Также из записи в Истории развития ребенка, сделанной Люмановой Т.А., следует, что ФИО3 была постановлена на учет в Соколиновскую врачебную амбулаторию 22.06.2017.
Обращает внимание, что в соответствии с п.п.8,9 Приказа Минздрава и соцразвития РФ от 17.01.2005 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)», ст.ст.21, 33 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», разъяснениями ФФ ОМС от 02.04.2019 «О праве застрахованных лиц в сфере ОМС на выбор или смену поликлиники», а также исходя из показаний свидетеля – заместителя главного врача Бахчисарайской ЦРБ ФИО16, на основании переданных Потерпевший №2 документов, новорожденная ФИО3 подлежала прикреплению к Соколиновской врачебной амбулатории, о чем было известно семье ФИО52, в связи с чем они в последующем обращались только в эту амбулаторию.
Указывает, что при осмотре новорожденной ФИО3 15.07.2017 Люмановой Т.А. не были выполнены требования Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, п.7 Приказа Минздрава и соцразвития РФ от 18.01.2006 № 28 «Об организации деятельности участкового врача-педиатра», п.14 Приказа Минздрава № 1346н от 21.12.2012 «О порядке прохождения несовершеннолетними осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», поскольку последняя при этом, без уважительных причин, самонадеянно рассчитывая на отсутствие у ФИО3 патологий, в период с 13.06.2017 по 01.09.2017 не выписала направления на прохождение ребенком комплекса лабораторных и инструментальных исследований, в ходе которых могло быть выявлено имеющееся у нее заболевание – неотальный гепатит.
Полагает, что отсутствие жалоб родителей на состояние здоровья новорожденной ФИО3 не давали Люмановой Т.А. право не проводить ее обязательный медицинский осмотр с указанием о необходимости участия в нем врачей-специалистов: педиатра, невролога, окулиста, детского хирурга, а также не проводить необходимые для этого диагностические обследования (УЗИ сердца, брюшной полости, тазобедренных суставов), для этого у Бахчисарайской ЦРБ имелись технические возможности.
Обращает внимание на то, что суд не дал надлежащей правовой оценки заключению экспертизы (целевой) № 149-10-17/цжл от 13.10.2017, согласно которому выявлены дефекты качества оказания Люмановой Т.А. медицинской помощи новорожденной ФИО3 в период с 13.06.2017 по 26.07.2017.
Полагает, что факт неоказания Люмановой Т.А. надлежащей медицинской помощи подтверждается и тем, что она внесла ложные сведения в медицинские документы новорожденной ФИО3 о проводимых ею осмотрах, поскольку понимала обязательность их проведения.
Отмечает, что отсутствие в первый месяц надлежащих осмотров новорожденной в рамках проведения оказания первичной медико-санитарной помощи 13.06.2017 и последующего осмотра 15.07.2017, ненаправление ребенка для проведения лабораторных исследований лишило судебно-медицинских экспертов установить причинно-следственную связь между бездействием Люмановой Т.А. и наступившими последствиями в виде смерти ребенка.
Считает, что представленными суду доказательствами подтверждается тот факт, что в результате указанного бездействия Люмановой Т.А. новорожденной ФИО19 не была оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, в результате чего имеющееся у ребенка заболевание, осложнившееся развитием массивной кровопотери, повлекло за собой его смерть 01.09.2017.
Исходя из положений ст.327 УК РФ, разъяснений в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 17.12.2020 № 43 «О некоторых вопросах судебной практики по делам о преступлениях, предусмотренных статьями 324-327.1 УК РФ», Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев качества медицинской помощи», указывает на ошибочность выводов суда о том, что история развития ребенка не является официальным документом, служит лишь средством отображения информации о состоянии здоровья пациента и об оказанной ему помощи, поскольку бланк тетради формы № 112/у «История развития ребенка», в числе иных медицинских документов, принят и утвержден государственным органом здравоохранения, внесение в него сведений о состоянии здоровья ребенка и оказанной ему медицинской помощи является обязательным.
Обращает внимание на то, что Люманова Т.А. лично и незаконно внесла в историю развития новорожденной ФИО3 заведомо ложные сведения о якобы проведенных ею врачебных патронажей по месту жительства ребенка 13.06.2017, 15.07.2017 и 26.07.2017 по адресу: и впоследствии представила его в СО по Бахчисарайскому району ГСУ СК РФ по Республике Крым, в ООО «Крыммедстрах», Министерство здравоохранения Республики Крым с целью скрыть другое преступление – неоказание медицинской помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом.
Указывает, что названная история развития ребенка ФИО3 с внесенными в нее ложными сведениями в дальнейшем была предоставлена для проведения ведомственного контроля Министерством здравоохранения Республики Крым и проведения судебно-медицинских экспертиз, что не дало в полном объеме оценить качество оказанной Люмановой Т.А. медицинской помощи ребенку.
Кроме того, ссылается на то, что при вынесении обжалуемого приговора суд допустил нарушения уголовно-процессуального закона, поскольку, при наличии противоречий в представленных доказательствах, он в обосновании своих выводов об отсутствии в действиях Люмановой Т.А. составов инкриминируемых преступлений привел одни доказательства и не привел мотивов, почему отверг другие доказательства, а также не дал надлежащей оценки доказательствам стороны обвинения.
Полагает, что, оправдывая Люманову Т.А. за отсутствием в ее действиях состава преступления, суд в резолютивной части приговора должен был, наряду
с п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, сослаться на п.2 ч.1 ст.24 УПК Ф, однако этого не сделал.
В своих возражениях на апелляционную жалобу потерпевшей Потерпевший №1 и ее представителя ФИО11 защитники оправданной – адвокаты ФИО10 и ФИО20 просят вынесенный судом оправдательный приговор, как законный и обоснованный, оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения
В своих возражениях на апелляционное представление прокурора Бахчисарайского района ФИО18 защитник оправданной – адвокат ФИО20 просит вынесенный судом оправдательный приговор оставить без изменения, а апелляционное представление – без удовлетворения.
Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционных жалобе и представлении, выслушав участников процесса, суд апелляционной инстанции находит приговор суда подлежащим оставлению без изменения.
В соответствии со ст.389.9 УПК РФ, суд апелляционной инстанции проверяет по апелляционным жалобам, представлениям законность, обоснованность и справедливость приговора, законность и обоснованность иного решения суда первой инстанции.
В силу ст.297 УПК РФ приговор суда признается законным, обоснованным и справедливым, если постановлен в соответствии с требованиями УПК РФ и основан на правильном применении уголовного закона.
По мнению суда апелляционной инстанции, данные требования закона судом при постановлении оправдательного приговора в отношении Люмановой Т.А. соблюдены.
Согласно ст.14 УПК РФ, обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном настоящим Кодексом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Подозреваемый или обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.
В соответствии с ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.
В силу положений ст.49 Конституции РФ, каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.
В судебном заседании подсудимая Люманова Т.А. свою вину в совершении инкриминируемых ей преступлениях не признала и показала, что состоит в должности заведующей Соколинской врачебной амбулатории – семейным врачом с 05 мая 2016 года. Порядок прикрепления гражданина к определенному врачебному участку установлен Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в в соответствии с которыми для прикрепления к определенному врачебному участку гражданин обязан обратиться с заявлением и предоставить необходимые документы в поликлинику по месту нахождения врачебного участка. После внесения необходимых данных в информационно-аналитический центр ОМС при соответствующей районной больнице сведения о прикреплении гражданина к выбранному им врачебному участку передаются участковому врачу. В паспорт Соколинской врачебной амбулатории внесены 1700 человек, однако семья ФИО52, в т.ч. новорожденная ФИО3, проживающая в , к амбулатории не была прикреплена.
13 июня 2017 года в её отсутствие в Соколинскую амбулаторию обратился Потерпевший №2 с сообщением о рождении ребенка и просьбой осмотреть новорожденную, как позже стало известно - ФИО2. При этом, поскольку семья ФИО52 была зарегистрирована на территории обслуживания Голубинской амбулатории, сведения о рождении ФИО3 в Соколинскую амбулаторию из родильных домов не поступали. Несмотря на это, фельдшер ФИО21 выехала по месту жительства ФИО52, осмотрела ребёнка, получила от родителей выписку о рождении ФИО3 из роддома, согласно которой ребенок был здоров, после чего своей рукой заполнила титульный лист амбулаторной карты (Ф-112) и вклеила в карту выписной эпикриз. Каких-либо заявлений о прикреплении новорожденной к Соколинской врачебной амбулатории родители ребёнка в установленном порядке не подавали. 15 июля 2017 года Потерпевший №1 и Потерпевший №2 привезли ребёнка в амбулаторию на повторный осмотр. При этом родители снова не представили каких-либо документов, подтверждающих факт прикрепления новорожденной к её врачебному участку, а лишь высказали пожелание быть прикрепленными к Соколинской врачебной амбулатории. Факт осмотра новорожденного в медицинском учреждении подлежит отражению в медицинской карте ребенка как «прием», однако она по неопытности ошибочно отразила данный осмотр как «патронаж». По результатам осмотра ФИО3 было зафиксировано отсутствие жалоб родителей, общее состояние ребенка удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, бледно-розовой окраски, но выявлено выпячивание пупка, в связи с чем она созвонилась с детским хирургом Мурасовым и тот назначил прием ребенка на следующий день - 16 июля 2017 года. Для посещения данного специалиста она выдала матери ребенка – Потерпевший №1 соответствующий талон. Кроме того, после осмотра ребенка она проинформировала Потерпевший №1 о необходимости обследования ребенка у специалистов. Консультативный прием врачей-специалистов и лабораторно-диагностические исследования проводятся по направлению лечащего врача по месту прикрепления к медицинской организации. Поскольку ФИО52 не были прикреплены к Соколинской амбулатории, то она не выдавала им направление на обследования ребенка специалистами. Как позже стало известно, при осмотре ребенка хирургом подтвердился установленный ею диагноз, ребенку был назначен бандаж на пупочную область. В начале августа 2017 года, когда она находилась в очередном отпуске, ФИО52 прибыли в Соколинскую амбулаторию для осмотра ребенка, при этом находившаяся в амбулатории санитарка ФИО12 порекомендовала им обратиться в Голубинскую амбулаторию. Однако, как Люмановой Т.А. стало известно, ФИО52 в Голубинскую амбулаторию этого не стали делать, решив дождаться её выхода из отпуска. О смерти новорожденной Люмановой Т.А. стало известно 01 сентября 2017 года от санитарки ФИО12. Виновной в смерти ребенка она себя не признает, поскольку новорожденная ФИО2 не была прикреплена к её участку, а родители ребёнка не обращалась к ней с жалобами на состояние его здоровья. Более того, когда за две недели до смерти у ребенка пожелтели кожные покровы и склеры, изменился стул и мочеиспускание, после кормления ребенок не успокаивался, мать ребенка, несмотря на это, за врачебной помощью в Голубинскую амбулаторию не обращалась.
Когда Люмановой Т.А. стало известно о смерти ФИО2, она сообщила об этом педиатру Бахчисарайской поликлиники ФИО17, которая попросила привезти ей историю развития ребенка. Поскольку данную историю развития ребенка фельдшер ФИО21, которая к тому времени была уволена, надлежащим образом не оформила, Люманова Т.А. внесла в нее сведения о проведении патронажа 13 июня 2017 года, не обратив внимания на запись ФИО21 о дате фактического патронажа 22 июня 2017 года. Также в данной истории она обнаружила вкладыш по проведенному ею осмотру 15 июля 2017 года. Каких-либо поддельных бланков она не изготавливала, не вносила каких-либо фиктивных сведений в официальные документы.
Потерпевший Потерпевший №2 в судебном заседании показал, что во время беременности его супруга - Потерпевший №1 наблюдалась в Куйбышевской больнице у врача Вереневой, в полном объеме выполняла все ее рекомендации. О каких-либо перенесенных его супругой заболеваниях во время беременности ему не известно. После рождения ФИО5 в роддоме № 2 г. Симферополя врачи обратили внимание на желтушность кожных покровов ребенка, но какой-либо серьезной патологии выявлено не было. Во время пребывания в роддоме он и его супруга отказались от прививок ребенку по личным соображениям. 13 июня 2017 года после выписки из роддома и приезду домой, Потерпевший №2 лично отвез в Соколинскую амбулаторию и передал медсестре амбулатории ФИО21 копии паспортов и полисов ОМС, выписной эпикриз ребенка из роддома, а также в присутствии ФИО21 он заполнил и подписал заявление о прикреплении к Соколинской амбулатории. 15 июня 2017 года по его вызову к ним домой приехала ФИО21, осмотрела ребенка, обратила внимание на желтушность кожных покровов, дала рекомендации по кормлению и рекомендовала больше гулять на солнце. 22 июня 2017 года он получил временный полис ОМС на ФИО5, копию которого представил в Соколинскую амбулаторию. 13 июля 2017 года на ФИО5 был получен постоянный полис ОМС и 15 июля он и его супруга привезли ФИО5 на осмотр в Соколинскую амбулаторию, где находились Люманова Т.А. и ФИО21. Люманова Т.А. раздела ребенка, осмотрела, при этом они обратили ее внимание на желтушность кожи, сыпь на теле дочери, на что Люманова Т.А. сказала, что это пройдет. Направлений на специальные обследования Люманова Т.А. не давала, пояснив отсутствием необходимости в таких исследованиях, однако направила к детскому хирургу в Бахчисарайскую ЦРБ в связи с подозрением на пупочную грыжу. На приеме у хирурга они были 17 июля 2017 года, тот подтвердил наличие грыжи, рекомендовал бандаж и наблюдение. 03 августа 2017 года, перед уходом в рейс, они с супругой привезли ФИО5 в Соколинскую амбулаторию, где находившаяся там санитарка по имени Лидия сообщила им о том, что Люманова Т.А. будет только в сентябре, при этом по их просьбе взвесила ребенка, произвела обмеры, результаты записала на отдельном листке бумаги, пообещав передать его Люмановой Т.А.. О смерти ФИО2 А.А. узнал 1 сентября 2017 года, находясь в заграничной командировке. С момента рождения дочери ФИО5 и до убытия в командировку у него не возникало каких-либо беспокойств по поводу состояния здоровья ФИО5, за исключением желтушности кожи, но они доверились врачам, которые уверяли их в том, что это норма. Полагает, что смерть ФИО5 наступила вследствие ненадлежащего исполнения своих обязанностей Люмановой Т.А., которая не назначила ребенку обязательные обследования и своевременно не выявила наличие заболевания у ребенка.
Потерпевшая Потерпевший №1 показала, что за время беременности она состояла на учете в Куйбышевской участковой больнице, беременность проходила нормально, роды ФИО5 также прошли хорошо. После родов ребенка осматривали врачи, отметили желтушность, в связи с чем порекомендовали чаще выкладывать ребенка на солнце как в роддоме, так и дома после выписки. Ввиду отсутствия каких-либо осложнений или патологий через 3 дня после родов - 13 июня 2017 года её и ФИО5 выписали из роддома домой и в тот же день её супруг – Потерпевший №2 отвез документы в Соколинскую врачебную амбулаторию о прикреплении для наблюдения за ребенком. Через два дня домой к Потерпевший №1 приехала медсестра Соколинской амбулатории ФИО21 в связи с ее жалобами на боли при кормлении ребенка грудью. Ильина осмотрела её, ФИО5, обратила внимание на желтушность кожи ребенка, порекомендовав больше гулять на солнце, и назначила прием в амбулатории на 15 июля 2017 года. За это время состояние здоровья ФИО5 у неё не вызывало тревоги, ребенок был спокойный, хорошо кушал, спал, реагировал на игрушки. Желтушность кожи оставалась, но она, с учетом осмотра врачами в роддоме и дома, и данных ими рекомендаций, полагала это нормой. 15 июля 2017 года в Соколинской амбулатории Люманова Т.А. осмотрела ФИО5, при этом Потерпевший №1 обратила внимание ее на желтушность кожи и на появившуюся сыпь на теле, на что последняя сказала, что это пройдет. На вопросы Потерпевший №1 о направлении ребенка на осмотры к специалистам Люманова Т.А. ответила, что пока в этом нет необходимости, однако направила их к детскому хирургу в связи с выпячиванием пупка у ФИО5. На приеме у хирурга 17 июля 2017 года последний диагностировал пупочную грыжу, порекомендовал бандаж и наблюдение и назначил прием через два с половиной месяца. 02 августа 20217 года он с мужем приехали на осмотр ребенка в Соколинскую амбулаторию, где находившаяся там санитарка по имени Лидия сообщила о том, что Люманова Т.А. находится в отпуске, при этом их просьбе взвесила и произвела обмер ФИО5, записала данные на отдельном листке и пообещала передать их Люмановой Т.А.. В течение месяца ФИО5 продолжала хорошо кушать, была активной, состояние здоровья ребенка не вызывало у неё беспокойств, но желтизна кожи увеличилась к концу августа. Каких-либо травм ребенок не переносил. Вечером 31 августа 2017 года она вызвала скорую медицинскую помощь, поскольку увидела, что у ФИО5 побелели губы и десна. Фельдшер Ягъяева, осмотрев ребенка, сказала, что причиной беспокойства могут быть кишечные колики, дала внутрь эспумизан и уехала. ФИО5 была беспокойная, отказывалась от кормления, постоянно плакала, только после полуночи они уснули. ФИО5 спала в отдельной кроватке, приставленной к её кровати, поэтому получение каких-либо травм ребенком исключается. Проснувшись около 7 часов утра, она обнаружила дочь без признаков жизни, при этом изо рта у ребенка вытекала желчь, а затем утром 01 сентября 2017 года была констатирована смерть ребенка. Считает, что Люманова Т.А. должна была направить ФИО5 на обязательные для новорожденных исследования, что дало бы возможность на ранней стадии выявить развивающееся у ФИО5 заболевание и принять необходимые меры.
Свидетель ФИО22 показал, что с 06 марта 2017 года по апрель 2018 года он работал водителем в Соколинской врачебной амбулатории, подтвердил тот факт, что летом 2017 года он и ФИО21 приезжали домой к ФИО52 для осмотра новорожденного ребенка, при этом последняя возмущалась, что данная семья не прикреплена к Соколинской амбулатории.
Свидетель ФИО21 показала, что в 2017 году она работала медицинской сестрой Соколинской врачебной амбулатории. Еще до рождения ФИО2, её отец - Потерпевший №2 посещал Соколинскую амбулаторию по вопросу о прикреплении всей его семьи за амбулаторией. Как пояснил ФИО52, в Соколиное им удобнее ездить, несмотря на то, что они проживают на территории обслуживания Голубиновской амбулатории. Также сообщил, что его супруга скоро должна родить и они желают, чтобы ребенок наблюдался именно в их амбулатории. Разговор происходил в присутствии Люмановой Т.А., которая не возражала против этого. Через некоторое время Потерпевший №2 приехал в амбулаторию и сообщил о том, что его супругу с ребенком выписали из роддома, в связи с чем Люманова Т.А. поручила ей съездить к ФИО52 на патронаж. Выписку из роддома на дочь ФИО2 передали ФИО21 у них дома. Мать ребенка высказывала жалобы на боли при кормлении, однако жалоб на состояние ребенка не было. При осмотре ФИО21 обратила внимание на желтые покровы кожи ребенка и порекомендовала больше гулять на воздухе и на солнце. По возвращению в амбулаторию она сообщила обо всем Люмановой Т.А., по её поручению она заполнила карточку на ребенка, прикрепила к ней выписку из роддома и согласие родителей на прикрепление к Соколинской амбулатории. Когда ребенку исполнился месяц, родители привозили её на осмотр в амбулаторию, который проводила Люманова Т.А. в её присутствии. Кожа ФИО5 была по-прежнему желтушного цвета, на теле появилась сыпь, а также была выявлена пупочная грыжа. Желтушность и сыпь не вызвали у них опасений, так как это бывает у новорожденных, а по поводу пупочной грыжи Люманова Т.А. созвонилась с детским хирургом и тот назначил ФИО52 прием в Бахчисарайской ЦРБ. Результаты осмотра были занесены в карточку ребенка. После этого ФИО21 уволилась из амбулатории. Через некоторое время Потерпевший №1 позвонила ей и сообщила о том, что ФИО5 вялая, плохо себя чувствует и очень желтая. Позже Потерпевший №1 сообщила о смерти ребенка.
Свидетель защиты ФИО23 показал, что в 2017 году он работал детским хирургом Бахчисарайской ЦРБ. ФИО52 с новорожденным ребенком обращались в поликлинику участковым врачом по устной договоренности с жалобами на набухание пупка. При осмотре у ребенка был обнаружен дефект пупочного кольца, традиционная детская пупочная грыжа, ребенок был здоров при осмотре, кожные покровы хорошие, чистые, склеры также были чистые, слизистые нормальной окраски. Им были даны физические рекомендации по укреплению мышц живота и рекомендован периодический осмотр. Также им были рекомендованы исследования на выявление дисбактериоза кишечника.
Свидетель ФИО12 показала, что она работает санитаркой в Соколинской врачебной амбулатории. С 01 августа 2017 года врач Люманова Т.А. ушла в очередной отпуск, в связи с чем на двери амбулатории было вывешено объявление о том, что гражданам по вопросу оказания медицинской помощи необходимо обращаться в Голубинскую амбулаторию. Днем 01 августа 2017 года в амбулаторию приехали супруги ФИО52 с новорожденным ребенком, в разговоре они сообщили о том, что им известно о нахождении Люмановой в отпуске, попросили разрешения взвесить ребенка, после чего уехали. Результаты взвешивания она записала на отдельном листке и вложила в медицинскую карточку ребенка, порекомендовав ФИО52 не ожидать выхода Люмановой из отпуска, обратиться в Голубинскую амбулаторию, так как новорожденные требуют постоянного наблюдения. Был ли ребенок прикреплен к Соколинской амбулатории - ей не известно.
Свидетель ФИО2 Д.М. показала, что она работает в должности заведующей Голубинской врачебной амбулаторией. Ей известно, что семья ФИО52 была прикреплена к Голубинской амбулатории, однако новорожденная ФИО2 не наблюдалась у нее. Сведения о рождении ребенка сообщаются из роддома на врачебный участок по месту регистрации родителей, но в данном случае о рождении ФИО2 Д.М. не поставили в известность. Любой гражданин вправе выбрать врачебную амбулаторию вне места его постоянной регистрации путем подачи заявления и соответствующих документов в Бахчисарайскую ЦРБ, после чего данные о прикреплении за определенным врачебным участком передаются в соответствующую врачебную амбулаторию, а данные о пациенте вносятся в паспорт врачебного участка. Эти же правила распространяются на новорожденных. В 2017 году семья ФИО52 не обращалась в Голубинскую или Соколинскую амбулаторию с жалобами на состояние здоровья новорожденного ребенка. Также пояснила, что в 2017 году все врачебные амбулатории испытывали дефицит с выдачей талонов на плановые исследования для детей ввиду отсутствия в Бахчисарайской ЦРБ оборудования либо специалистов, однако это не распространялось на случаи обращения за медицинской помощью при заболеваниях детей или угрозе возникновения болезней, поскольку вопросы с направлением на специальные исследования решались во внеочередном порядке путем непосредственного телефонного информирования руководство Бахчисарайской ЦРБ, после чего дети направлялись на исследования вне зависимости от наличия талонов.
Свидетель ФИО13 показал, что он работает в должности заведующего отделением ультразвуковой диагностики Бахчисарайской ЦРБ, подтвердил тот факт, что в 2017 году все врачебные амбулатории испытывали дефицит с выдачей талонов для прохождения детьми диспансерных исследований. В то же время отметил, что в месячном возрасте ребенок должен быть направлен на УЗИ брюшной полости, в ходе которого исследованию подлежат печень и поджелудочная железа. В случае направления ребенка педиатром на исследование в связи с заболеванием оно проводится обязательно и безотлагательно. Выявить у месячного ребенка такое тяжелое заболевание как цирроз печени, с достоверностью возможно при комплексном обследовании в стационарных условиях в детском медицинском учреждении республиканского уровня, что в условиях Бахчисарайской ЦРБ недоступно с учетом уровня имеющегося оборудования.
Свидетель ФИО14 показала, что в 2017 году она работала врачом ультразвуковой диагностики Бахчисарайской ЦРБ, подтвердила тот факт, что в 2017 году имелся определенный дефицит талонов для прохождения УЗИ. Новорожденным детям УЗИ органов брюшной полости должно проводиться в возрасте после 1 месяца по направлению участкового врача педиатра. Уровень аппаратуры, имевшейся на тот период в Бахчисарайской ЦРБ, квалификация врачей позволяли с достоверностью установить у новорожденного ребенка тяжелые заболевания органов брюшной полости, в частности, печени.
Свидетели ФИО24 и ФИО25 показали, что потерпевшая Потерпевший №1 является их дочерью, подтвердили обстоятельства дела, изложенные последней. Новорожденную они видели 4 раза и каждый раз обращали внимание на то, что желтый цвет кожи ребенка не исчезал, а в августе стало заметно явное пожелтение склер глаз. О смерти ребенка им стало известно 01 сентября 2017 года от дочери.
Свидетель ФИО26 показала, что проживает по соседству с семьей ФИО52 в . После того, как Потерпевший №1 родила ФИО5, она последнюю увидела в середине августа 2017 года, при этом обратила внимание на неестественно желтый цвет ее кожи. На это Потерпевший №1 сказала ей, что в начале сентября выйдет из отпуска врач Соколинской амбулатории и они обязательно пойдут на прием к врачу. Вечером 31 августа ей позвонила Потерпевший №1 и попросила зайти к ней домой, так как ребенку было плохо, ФИО5 учащенно дышала. ФИО26 вызвала скорую помощь и направилась домой к ФИО52. Когда приехали медсестра скорой помощи и осмотрела ребенка, то ограничилась лишь назначением эспумизана, пояснив, что госпитализация показана только при высокой температуре. Несмотря на то, что она обращала внимание медиков на то, что у ребенка желтые склеры глаз и неестественно желтый цвет кожи, они отказались госпитализировать ФИО5. Рано утром она уехала на работу, а около 7 часов утра ей снова позвонила Потерпевший №1 и сообщила о том, что ФИО5 умирает. В связи с этим ФИО26 посоветовала Потерпевший №1 самой везти ребенка в больницу и вызвала скорую помощь.
Свидетель ФИО27 показал, что проживает по соседству с семьей ФИО52 и в 2017 году часто бывал в их доме, помогал по хозяйству. После выписки Потерпевший №1 и ФИО5 из роддома к ним приезжала медсестра из Соколинской врачебной амбулатории и осматривала ребенка. ФИО5 он видел довольно часто и обращал внимание на желтый цвет её кожи. Потерпевший №1 также высказывала обеспокоенность тем, что у ребенка не проходит желтушка.
Свидетель - врач неонатолог ГБУЗ РК "СКРД № 2" ФИО28 показала, что данные предъявленной ей истории наблюдения новорожденной ФИО3 свидетельствуют о том, что на вторые сутки после рождения у ребенка появилась желтуха, при этом отмечалось, что кожные покровы чистые, уровень трансплантанного билирубинового индекса – 160, что является нормой. В данной ситуации не имелось каких-либо показаний для оказания экстренной медицинской помощи и перевода ребенка в специализированное медицинское учреждение. При выписке, на третьи и четвертые сутки, кожные покровы ребенка были розовыми, чистыми, что свидетельствовало о том, что желтуха регрессировала и противопоказаний к выписке ФИО3 не имелось.
Свидетель - заведующая отделением новорожденных ГБУЗ РК "СКРД №2" ФИО57 показала, что первичный осмотр Потерпевший №1 с новорожденным ребенком был проведен врачом неонатологом ФИО28 при поступлении ФИО52 в палату после родов. Согласно записям в первичной документации, ФИО52 отказалась от вакцинации от вирусного гепатита. Далее врач Нечипас осмотрела ребенка, отмечено удовлетворительное состояние, кожные покровы чистые, розовые, тоны сердца ясные и ритмичные, ребенок питался хорошо, сама ФИО52 жалоб не предъявляла. На следующий день после родов также при осмотре врачом Нечипас отмечена физиологическая желтуха, уровень ТБИ 160, что являлось нормой. Результаты осмотра врачом Цап 12 июня аналогичны предыдущему осмотру, назначена вакцинация БЦЖ-М, от которого мать ребенка письменно отказалась. В тот же день был набран генетический скрининг и передан в генетическую лабораторию. Аудиоскрининг не был проведен по техническим причинам. В день выписки 13 июня 2017 года ребенка осматривала она лично. Отмечено, что кожные покровы были розовыми, чистыми, объективный статус без особенностей, живот мягкий, печень и селезенка в норме, то есть ребенок был здоров, а поэтому выписан с рекомендацией о проведении аудиоскрининга в возрасте 1 месяца. Результаты всех осмотров были занесены в медицинскую документацию новорожденного ребенка.
Свидетель - фельдшер скорой медицинской помощи ФИО29 показала, что вечером 31 августа 2017 года она по вызову приехала к Потерпевший №1 домой для оказания помощи ребенку. В беседе ФИО52 сообщила о том, что при выписке из роддома состояние ребенка было оценено по высокой шкале, наблюдалась желтуха, которая за время после родов проявлялась то более явно, то уменьшалась, был факт обращения за медицинской помощью к хирургу по поводу пупочной грыжи. Мать ребенка пояснила, что обратилась за медицинской помощью из-за того, что девочка плакала, её что-то беспокоило и она отказывалась от кормления. При осмотре ребенка ФИО30 каких-либо телесных повреждений не обнаружила, температура была в норме, при этом она обратила внимание на явную пупочную грыжу и желтый цвет кожи, живот при пальпации был мягкий, вздутый, в связи с чем предположила наличие у ребенка кишечной колики, порекомендовала дать ему эспумизан и проехать в больницу, поскольку она являлась фельдшером, а не врачом и в данном случае необходима была консультация специалиста. Мать ребенка засомневалась в необходимости госпитализации, после чего ФИО29 посоветовала в случае любого ухудшения состояния здоровья ребенка повторно вызывать скорую помощь или следовать в больницу на своей машине. Около 7 часов 01 сентября 2017 года поступил повторный вызов Потерпевший №1 к ребенку. По пути к ним ФИО29 увидела машину Потерпевший №1, в салоне которой находился ребенок без признаков жизни.
Специалисты – заведующий кафедрой инфекционных болезней Крымского Федерального университета Медицинской академии им. ФИО31ФИО32, доценты кафедры инфекционных болезней ФИО33, ФИО34 показали, что Потерпевший №1 обращалась на кафедру инфекционных болезней за консультацией по вопросу наличия либо исключения у нее «TORCH»-инфекции с целью установления наличия либо отсутствии у нее противопоказаний для беременности. Результаты осмотра Потерпевший №1 свидетельствовали о наличии иммунитета к цитамегаловирусной инфекции и отсутствия противопоказаний для беременности. Возможное объяснение наличия цирроза печени у новорожденного ребенка обусловлено цитамегавирусной инфекцией, перенесенной матерью ребенка в прошлом. Наиболее вероятно, что первичное инфицирование произошло в первом триместре беременности. В анализах Потерпевший №1 в низком титре были антитела иммуноглобулинов М, что свидетельствует об остроте процесса и наличие также иммуноглобулинов G. Также возможно, что во время беременности у Потерпевший №1 произошли некоторые снижения специфического иммунитета, что, возможно, позволило развиться кратковременной реактивации цитамегаловирусной инфекции с последующим инфицированием плода, однако в дальнейшем специфический иммунитет к цитамегаловирусной инфекции хоть и восстановился, но был не состоятельный для предотвращения развития инфекционного процесса у плода. Учитывая результаты вскрытия погибшего ребенка Потерпевший №1 и результаты гистологического исследования нельзя исключить цитамегаловирусную инфекцию, переданную от матери к ребенку. Однако абсолютным подтверждением инфекции являлось бы ПЦР (ДНК цитамегаловируса) в крови ребенка, забор которой не проводился.
Специалист – руководитель симуляционно-тренингового центра Перинатального центра Крымской Республиканской больницы ФИО35 показала, что в ходе предварительного следствия ей предъявлялись заключения судебно-медицинских экспертиз, а также медицинская документация для исследования вопроса о правильности наблюдения Потерпевший №1 во время беременности. Было установлено, что Потерпевший №1 наблюдалась в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, в течение беременности регулярно проводились исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на стерильность, сахар крови, биохимические исследования, коагулограмма. Анализ крови на вирусный гепатит «В» и «С» был отрицательным. Проводились консультации смежными специалистами: терапевтом, окулистом, лор, стоматологом, все показатели в пределах нормы. При исследовании крови было выявлено повышенное количество иммуноглобулинов G, что давало основания предположить наличие у Потерпевший №1 цитамегаловирусной хронической инфекции, перенесенной в прошлом и которая не влияла на состояние беременности. При этом иммуноглобулины М не были обнаружены, что свидетельствует об отсутствии острой инфекции, которая бы требовала медицинских лечебных действий.
Специалист - заведующая кафедрой педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Медицинской академии им. ФИО31ФИО36 показала, что в соответствии с действовавшим по состоянию на 2017 год протоколом о порядке оказания неонатологической помощи в месячном возрасте ребенок обязательно должен был быть осмотрен специалистами, но УЗИ или какие-либо другие исследования в месячном возрасте проводилось только при наличии показаний. В данном случае, при выявлении у ребенка желтухи, УЗИ должно было быть назначено и проведено. В ходе следствия ей представлялись для ознакомления копии медицинской документации ребенка, матери, заключение эксперта, согласно которым осмотры проводились своевременно, в роддоме состояние ребенка было удовлетворительное, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдением участкового педиатра на 3 сутки жизни. Представленная медицинская документация соответствует стандартам оказания медицинской помощи, замечаний нет. Она полагает, что инфицирование плода произошло в последнем триместре беременности, о чем свидетельствуют его физические данные при рождении, а также общее состояние. Мать инфицирована в анамнезе, срок инфицирования матери установить не представляется возможным, ввиду отсутствия соответствующих исследований. Возможно, что во время беременности произошла активация инфекции, которая поразила плод.
Свидетель ФИО37 показала, что познакомилась с Потерпевший №1 во время их нахождения в Бахчисарайском роддоме на сохранении беременности. Ей известно, что супруг Потерпевший №1 занимался сбором документов для прикрепления ребенка к Соколинской врачебной амбулатории. После рождения ФИО5 она ее видела дважды и каждый раз она обращала внимание Потерпевший №1 на желтые кожные покровы девочки. По этому поводу Потерпевший №1 говорила, что показывала ребенка врачам и те рекомендовали чаще бывать на воздухе и на солнце. Других поводов для беспокойства о состоянии здоровья ребенка Потерпевший №1 за все время общения не высказывала.
Свидетель ФИО38 пояснила, что Потерпевший №1 является её подругой, после рождения ребенка она дважды посещала ее на дому и каждый раз она обращала внимание на желтушность кожи новорожденной. По этому поводу Потерпевший №1 поясняла, что врачи рекомендовали ей чаще выносить ребенка на солнце. Других поводов для беспокойства о состоянии здоровья ребенка Потерпевший №1 не высказывала. В день смерти ФИО2 Т.Г. рассказала ей о том, что накануне вечером ребенку стало плохо, она обращалась в скорую помощь, но их не госпитализировали, фельдшер посоветовала принять эспумизан.
Свидетель - заместитель главного врача Бахчисарайской ЦРБ по детству и родовспоможению ФИО17 показала, что новорожденная ФИО2 была прикреплена к Голубинской врачебной амбулатории к врачу ФИО2 Д.М., что подтверждалоссь сведениями медицинской страховой организации. О том, что отец ребенка обращался с заявлением к Люмановой о прикреплении новорожденной к Соколинской амбулатории, ей ничего не известно. После смерти ребенка стало известно о том, что Люманова Т.А. проводила осмотр новорожденной один раз, на каком основании - она пояснить не может. Сам факт единичного осмотра ребенка Люмановой Т.А. не свидетельствует о прикреплении ребенка к Соколинской врачебной амбулатории. Согласно медицинской карте ребенка, при осмотре Люманова Т.А. обнаружила пупочную грыжу, показаний для направления ребенка на УЗИ в связи с желтухой не было. Приказом Министерства здравоохранения № 1346 установлен перечень обязательных медосмотров для детей месячного возраста – педиатр, невролог, окулист, детский хирург, обследования, в том числе и УЗИ органов брюшной полости. Но родители при наличии опасений за состояние здоровья ребенка могли самостоятельно обратиться к любому специалисту. В данном случае, если ФИО52 полагали, что они прикреплены к Соколинской амбулатории и при условии нахождения Люмановой Т.А. в отпуске, они могли получить медицинскую помощь в любом медицинском учреждении. В ходе предварительного следствия ФИО17 стали известны причины смерти новорожденной ФИО2 и она уверена, что при данной тяжелой патологии Люманова Т.А. никаким образом не могла повлиять на неблагоприятный исход заболевания.
Свидетель - заместитель главного врача Бахчисарайской ЦРБ по медицинскому обслуживанию населения района ФИО16 показала, что каждый гражданин вне зависимости от места постоянной регистрации вправе выбирать врачебный участок. Для этого он должен обратиться с соответствующим заявлением и предоставить необходимые документы в районную больницу по месту прикрепления. В случае необходимости оказания неотложной помощи больного обязан принять любой медицинский работник. О том, к какому врачебному участку была прикреплена новорожденная ФИО2, - ей неизвестно. Врача Люманову она может охарактеризовать с положительной стороны, жалоб и замечаний к ней не было.
Свидетель - начальник Страховой компании "Крыммедстрах" ФИО39 показала, что 22 июня 2017 года в страховую компанию обратился Потерпевший №2 с заявлением о получении полиса ОМС на новорожденную ФИО3. На время изготовления полиса было выдано временное свидетельство для возможности получения ребенком медицинской помощи. Полис был изготовлен 10 июля 2017 года. Согласно имеющимся данным, новорожденная была прикреплена по месту регистрации родителей - к Бахчисарайской ЦРБ, участок № 1, врач-педиатр ФИО2 Д.М..
Свидетели ФИО40, ФИО41, ФИО42 показали, что после рождения ФИО2 они видели ребенка и обратили внимание на желтый цвет кожи и неестественный цвет глаз. Со слов Потерпевший №1 им известно, что ребенок наблюдается у врачей и сказали, что у новорожденных наблюдается желтуха, порекомендовали чаще выносить ребенка на солнце. Других жалоб на состояние здоровья новорожденной Потерпевший №1 не высказывала. После смерти ребенка Потерпевший №1 сообщила им о том, что участковый врач не назначила обязательные в месячном возрасте медицинские осмотры и исследования, что могло бы предотвратить гибель её дочери.
Свидетель ФИО43 показала, что работает в должности заведующей поликлиникой ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ». В ее обязанности входит участие в организации профосмотров и диспансеризации, ежегодное планирование профосмотров, диспансеризации – сбор планов по лечебным учреждения Бахчисарайской ЦРБ и составление сводного графика по району. В 2017 году она распределяла УЗИ талоны на профосмотры врачебным амбулаториям. Данные функции она выполняла по распоряжению ФИО17. Талоны на УЗИ сердца и УЗИ органов брюшной полости ей поступали от заведующего отделением УЗИ ФИО44. Как ведется учет выдачи талонов на профосмотры - ей неизвестно. Указанный вопрос относится к компетентности заведующего отделением диагностической службы и отделением диагностики ФИО13 Согласно приказу №1346н, детям в возрасте 1 месяца необходимо проходить диагностические обследования, а именно УЗИ сердца, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ тазобедренных суставов. Направляла ли врач Люманова Т.А. по талонам на УЗИ новорожденных в 2017 году - ей неизвестно.
Свидетель - заведующая поликлиникой ГБУЗ РК "Бахчисарайская ЦРБ" ФИО45 показала, что прикрепление и открепление детей от участкового врача происходит путем подачи родителями заявления установленного образца на имя главного врача с указанием полных анкетных данных, при этом учитывается адрес регистрации и адрес фактического проживания. Также в заявлении указываются паспортные данные, причина смены врача. Пациент определяет врача, к которому он хочет прикрепится, после чего указывает его в заявлении. С учетом количества обслуживаемого населения и нагрузки врач определяет возможность наблюдения лица, подавшего заявление о прикреплении. Если врач согласен с прикреплением к нему лица, то он пишет свое согласие в заявлении. Далее указанное заявление передается участковому врачу, к которому прикрепляется лицо, а затем эти данные передаются в медицинскую страховую организацию. Данный перечень является обязательным для открепления-прикрепления детей.
Свидетель ФИО46 показал, что в 2017 году он работал главным врачом Бахчисарайской ЦРБ. Деятельность врачебных амбулаторий в части оказания медицинской помощи детям регулируется приказом Минздрава № 1346н. Участковый врач обязан в течении месяца со дня рождения ребенка выдать направление на проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Как выяснилось в ходе следствия по данному делу, новорожденной ФИО3 УЗИ не пройдено, по какой причине - ему неизвестно. Технические возможности Бахчисарайской ЦРБ позволяли проводить предусмотренные приказами Минздрава исследования, талонами на УЗИ амбулатории были обеспечены. Кроме того, в случае необходимости оказания неотложной помощи, пациентам проводились исследования по направлению врачей. Сама Люманова Т.А. о наличии каких-либо проблем, в связи с которыми она не могла направить ФИО3 на исследование, не сообщала.
Специалист - врач ультразвуковой диагностики ФИО47 показала, что в соответствии приказом Минздрава № 1346н врач по месту проживания ребенка в течении месяца со дня рождения ребенка обязан выдать направление на проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Учитывая причину смерти ФИО3, которая могла развиться за короткий период времени, при проведении УЗИ в месячный срок после рождения ребенка выявить указанные заболевания достоверно с помощью проведения УЗИ невозможно. С целью постановки точного диагноза, в данном случае при наличии каких-либо патологий необходимо проведение комплекса лабораторных исследований, в том числе анализы крови, мочи, биохимического исследования, проведение УЗИ с применением аппарата экспертного уровня.
Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № 217 от 17.10.2017: 1) Смерть ребенка ФИО3 наступила от гиповолемического шока развившегося в результате внутренней кровопотери, обусловленной кровотечением из разрыва верхней брыжеечной вены; 2) Обнаруженное на трупе повреждение в виде разрыва верхней брыжеечной вены образовалось в результате цирроза печени, при котором развилась венозная гипертензия в системе воротной вены, т.е. венозное давление повысилось, что привело к разрыву несостоятельной стенки венозного сосуда; 3) При жизни ребенок страдал неонатальным (фетальным-врожденным) гепатитом, вызванным вероятнее всего цитомегаловирусом, о чем свидетельствуют обнаруженные на трупе, при гистологическом исследовании, среди обычных печеночных клеток – одноядерных гепатоцитов, многоядерные симпласты – гигантоклеточные метаморфозы), а также множественные внутрипротоковые и внутриклеточные холестазы; 4) С момента попадания цитомегаловируса в организм и до появления первых признаков болезни (инкубационный период), проходит от 2-х недель до 2-х – 3-х месяцев. На трупе ребенка обнаружены далеко зашедшие, болезненные изменения – неонатальный (фетальный) гепатит с началом формирования цирроза, поэтому с большей вероятностью можно полагать, что инфицирование произошло внутриутробно; 5) Каких-либо повреждений на теле трупа ребенка не обнаружено; 6) При судебно-химическом исследовании крови от трупа ребенка ФИО3 этиловый, метиловый, изопропиловый и пропиловый спирт не обнаружены; 7) Смерть ребенка наступила спустя короткий промежуток времени после последнего кормления, о чем свидетельствует содержание в желудке около 50 мл свернувшегося молока и полное отсутствие его в 12 перстной кишке. Судя по развитию трупных явлений, можно предположить, что смерть наступила менее 4 суток тому назад до момента исследования трупа в морге (л.д. 150-152, т. 4);
Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 18 202/1 от 11.01.2018 при производстве экспертизы качества оказания 15.07.2017 медицинской помощи ФИО3, 10.06.2017 г.р., установлены дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи, а именно – невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшего риск возникновения нового заболевания; отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (л.д. 168-177, т. 1);
Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 72 от 05.10.2018 следует:
1. Согласно результатам судебно-медицинского исследования трупа у ребенка ФИО3 (заключение эксперта № 217 от 01.09.2017) обнаружено: - обширное правостороннее забрюшинное кровоизлияние, располагающееся от подпеченочного пространства до уровня средней трети восходящей части толстого кишечника, по ходу брыжейки восходящей ободочной кишки с повреждением верхней брыжеечной вены, похожим на разрыв, за счет которого брюшина напряжена и приподнята в брюшной полости около 20мл жидкости бледно-красного цвета; - обширное кровоизлияние под капсулу печени в области ворот; - кровоизлияние в околопочечную клетчатку правой почки в области ворот и надпочечника; - малокровие внутренних органов; - неонатальный (фетальный) гепатит с началом формирования цирроза (в ткани печени множественные холестазы, белковая дистрофия гепатоцидов, гигантоклеточный метаморфоз).
По мнению экспертной комиссии, в возникновении разрыва сосудов и массивного кровотечения сыграл роль травматический фактор на фоне скомпрометированных сосудов при имеющемся заболевании печени – неонатальный гепатит с переходом в цирроз. Заболевание, которым страдал ребенок при жизни «фетальный гепатит с переходом в цирроз», включилось в общий патогенез, отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений.
Комиссия экспертов считает, что причиной смерти ребенка ФИО3, в возрасте 2-х месяцев 21 день, явились кровоизлияния обширное правостороннее верхнее забрюшинное парамезентериальное (брыжейки восходящие ободочной кишки), под капсулу ворот печени в области ворот, в клетчатку ворот правой почки и надпочечника как проявление абдоминальной травмы, приведшее к развитию острого малокровия внутренних органов на фоне фетального неонатального гепатита с началом формирования цирроза, о чем свидетельствуют данные вскрытия и судебно-гистологического исследования. Исходя из данных судебно-гистологического исследования давность образования кровоизлияний от 6 часов до суток (начало вторых) до наступления смерти. По литературным данным гематома забрюшинного пространства является видом закрытого повреждения живота. При тупой травме без повреждения внутренних органов источником кровотечения являются венозные сплетения забрюшинного пространства. Источником парамезентериальной забрюшинной гематомы восходящей ободочной кишки чаще являются ветви верхней брыжеечной вены. Закрытая травма живота с образованием забрюшинного кровоизлияния, а также кровоизлияний в ворота печени и почки имеет контузионный механизм, который чаще всего реализуется в условиях падения с высоты, при ДТП, может быть и в результате прямого удара по животу и спине, сдавливания между двумя предметами, то есть возможен без наличия наружных телесных повреждений.
Комиссия экспертов обращает внимание на обнаружение дефекты первичного судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта № 217):
- не установлен объем кровоизлияний, явившийся достаточным для наступления смерти от острого малокровия, отсутствует описание консистенции кровоизлияний, цвета, их размеров.
- обнаруженный источник забрюшинной гематомы не подтвержден гистологически при исследовании трупного материала;
- не исследуются мягкие ткани спины, конечностей, передней брюшной стенки на предмет наличия либо отсутствия кровоизлияний, характерных для мест приложения травмирующей силы, что лишает экспертную комиссию возможности определить конкретный механизм образования кровоизлияний и причину разрывов сосудов;
2. Гр-ка Потерпевший №1 по поводу второй беременности взята на учет в женскую консультацию ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» 30.11.2016 года при сроке беременности 11 недель. Осмотрена гинекологом 7 раз, консультирована врачами специалистами; терапевт, окулист, ЛОР. стоматолог - соматически здорова, УЗИ скрининг не выявил плацентарной недостаточности в течении беременности. С 04.11.16 по 11.11.16 находилась на стационарном лечении в Бахчисарайской ЦРБ по поводу угрозы прерывания беременности в сроке 8 недель. При обследовании беременной в сроке 12-13 недель результаты анализов крови и мочи в динамике в пределах физиологической нормы, были однократно зафиксированы положительные результаты исследования на ТОРЧ инфекции-повышение титра иммуноглобулинов IgG на токсоплазму до 103,9, цитомегаловирус. до 461.2. свидетельствующие об инфицировании данными заболеваниями в анамнезе и об отсутствии острого заболевания на момент исследования. Интерпретация результатов анализов на ТОРЧ инфекции отсутствуют. Повторные анализы в динамике, в том числе ПЦР на ДНК вирусов, не были проведены. Последняя запись от 26.05.2017 в сроке беременности 36-37 недель, варикозное расширение вен наружных половых органов, ОАГА (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез).
10.06.2017 у гр-ки Потерпевший №1 в условиях родильного отделения ГБУЗ РК «СКРД № 2» произошли вторые физиологические роды через естественные родовые пути живым доношенным ребенком женского пола, весом 3590, длинной 52 см, оценка по Апгар 8/9 баллов, на грудном вскармливании, не привита вследствие отказа матери от прививок, выписана 13.06.2017 в удовлетворительном состоянии без клинических про явлений желтухи (медицинская карта беременной, роженицы и родильницы № 1555, медицинская карта новорожденного №1555/1073).
Согласно данным истории развития ребенка Соколинской врачебной амбулатории ГБУЗ РК «Бахчисарайской ЦРБ», ребенок ФИО3 родилась 10.06.2017, выписана из родильного дома 13.06.2017 и в этот же день проведен первичный врачебный патронаж-состояние ребенка удовлетворительное, на грудном вскармливании, кожа чистая, бледно-розовая, дыхание пуэрильное, пупочная ранка сухая, живот мягкий, печень, селезенка не пальпируются, физиологические отправления в норме. Заключение: практически здорова. Регулярно ведется фельдшерский патронаж. 15.07.17 ребенок на приеме у врача в возрасте 1 месяц 5 дней: температура 36,7°С, ЧСС 131 в минуту, ЧДД 37 в минуту, вес 4470,0 г, рост 54 см, большой родничок 2,0x2,0 см, дыхание, сердечные тоны в норме, живот мягкий, печень, селезенка в норме, стул оформленный. На грудном вскармливании. Взят письменный отказ от вакцинации ребенка. Диагноз: практически здорова. 17.07.17 ребенок осмотрен хирургом, диагноз пупочная грыжа, даны рекомендации, явка через 2,5 месяца. Клинические данные за желтуху при наблюдении на поликлиническом этапе отсутствовали.
При оказании медицинской помощи на этапе женской консультации (индивидуальная карта беременной и родильницы), комиссией экспертов выявлены дефекты в нарушение «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденные. Приказом М3 РФ № 572 от 01.11.2012, не повлиявшие на формирование неблагоприятного исхода, а именно - отсутствует перерасчет факторов пренатального риска; консультация терапевта проведена через 1,5 месяца после постановки на учет; отсутствуют данные ЭКГ, КТГ плода; не назначено дополнительное обследование на сывороточное железо, ферритин при диагнозе анемия; отсутствует интерпретация результатов анализов на ТОРЧ инфекции.
По мнению экспертной комиссии, врач акушер-гинеколог женской консультации обязан был после получения положительных результатов анализов на ТОРЧ-инфекции, составить план наблюдения с назначением повторной сдачи анализов, провести беседу с женщиной о прогнозе инфицирования, возможности инфицирования ребенка в родах. Проведение лечения при положительных анализах на ТОРЧ инфекции во время беременности не эффективно вследствие затруднительного прохождения препаратов через гематоэнцефалический барьер. Повторное обследование матери на ТОРЧ инфекции через 8 месяцев после родов, с повышением титра иммуноглобулинов IgG на токсоплазму до 5,5, цитомегаловирус до 168,6, простой герпес до 18,0 свидетельствует об её инфицировании, произошедшем ранее и об отсутствии острого заболевании острого заболевания на момент исследования.
Анализируя медицинскую документацию родильного отделения ГБУЗ РК «СКРД № 2», комиссия экспертов не выявила дефектов оказания медицинской помощи, требования «Порядка оказания медицинской помощи по профилю Акушерство и гинекология», утвержденные. Приказом М3 РФ № 572 от 01.11.2012, не были нарушены. Каких-либо противопоказаний для выписки ребенка с матерью из родильного дома не имелось, мать с жалобами к врачам не обращалась, клинические проявления заболеваний отсутствовали. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи (карта истории развития ребенка) выявлены дефекты в нарушение «Порядка прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», утв. приказом М3 РФ № 1346н от 2142.2012, не повлиявшие на формирование неблагоприятного исхода, а именно: отсутствуют данные анамнеза в выписке из родильного дома; отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; нет плана профилактического осмотра в 1 месяц; при осмотре ребенка в 1 месяц нет полных данных антропометрии и психомоторного развития; отсутствуют консультации невролога, офтальмолога, нет интерпретации консультации детского хирурга; не проведен аудиологический скрининг.
При наличии жалоб матери на изменения состояния ребенка, клинических проявлений заболеваний у ребенка при обращении за медицинской помощью, медицинские работники имели возможность диагностировать и соответственно назначить адекватное лечение заболеваний на амбулаторном этапе и в родильном доме.
Отказ матери от вакцинации ребенка не сыграл отрицательную роль в профилактике заболеваний и не мог повлиять на прогноз имевшегося заболевания, который зависит от стадии и характера болезни, наличия осложнений.
Комиссия экспертов констатирует наличие у ребенка ФИО3 фетального неонатального гепатита с началом формирования цирроза, подтвержденного объективными клиническими проявлениями (поздним появлением желтухи) и результатами гистологического исследования (множественные внутрипротоковые и внутриклеточные холестазы, белковая дистрофия гепатоцитов с гигантоклеточным метаморфизмом).
Комиссия экспертов в данном случае не имеет данных для установления возбудителя фетального гепатита. Обнаруженный гигантоклеточный полиморфизм гепатоцитов при гистологическом исследовании ребенка свидетельствует о более вероятном вирусном генезе заболевания, однако отсутствие специфических клеток - «совиный глаз» ставит под сомнение поражение печени цитомегаловирусной инфекцией.
Судебно-медицинская экспертная комиссия лишена возможности установить конкретное время инфицирования ребенка, однако в данном случае, судя по динамике клинических проявлений, наиболее вероятным является период родоразрешения с учетом отсутствия поражения иных внутренних органов помимо печени, которые должны иметь место при внутриутробном инфицировании во время беременности.
3. 31.08.2017 в 21.36 ребенок ФИО3 по вызову матери осмотрена фельдшером скорой медицинской помощи ГБУЗ РК «КРЦМКИСМП» в связи с появлением жалоб на беспокойство, отказ от груди. Состояние ребенка оценено как удовлетворительное, температура тела 36,6°С, нистагма нет, мышечный тонус нормальный, менингеальных знаков нет, ЧДД 40 в минуту, дыхание правильное, хрипов нет, ЧСС 135 в минуту, сердцебиение ритмичное, отек ротоглотки, живот вздут, симптомов раздражения брюшины нет, печень не пальпируется, физиологические отправления в норме, травматических повреждений нет. При осмотре кожные покровы незначительно желтушны. живот вздут, мягкий, реакция ребенка на пальпацию живота не изменяется. Мать до приезда скорой помощи дала эспумизан в дозе, соответствующей возрасту. Наблюдение за ребенком до 22.00, отмечается улучшение. Объективных клинических данных и показаний для экстренной госпитализации, признаков острого кровотечения, судя по записи в карте вызова, не имелось (на момент осмотра острых расстройств дыхания, гемодинамики. терморегуляции нет). Диагноз: кишечная колика. Даны рекомендации о необходимости консультации врача педиатра.
01.09.2017 в 07.23 (через 10 часов после первичного выезда) ребенок ФИО3 осмотрена повторно тем же фельдшером в связи с остановкой машины скорой медицинской помощи в 07.22 на выезде из села Нижняя Голубинка («ребенок сидел на заднем сиденье, для осмотра помещен в машину СМП»), Со слов матери ребенок утром обнаружен мертвым в кроватке, около 0.00 часов и в 3.00 кормила грудью. При осмотре сознание, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожные покровы бледные, слегка теплые, признаков травм не обнаружено, трупные пятна на задней поверхности туловища, симптом Белоглазова слабо положительный, реакции зрачков на свет нет. На ЭКГ изолиния. Ввиду наличия признаков биологической смерти реанимационные мероприятия не проводились. Диагноз: биологическая смерть.
Анализируя оказание медицинской помощи фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ РК «КРЦМКИСМП» ребенку ФИО3, комиссия экспертов считает, что «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (с изменениями на 5 мая 2016 года)», утв. приказом МЗ РФ № 388н от 20.06.2013, нарушены не были.
При ретроспективном анализе медицинской документации и результатов судебно-медицинского и гистологического исследования с учетом давности образования кровоизлияний и невозможности установления давности наступления смерти из-за отсутствия должного описания экспертом трупных явлений, комиссия экспертов считает, что на момент первичного осмотра ребенка фельдшером скорой медицинской помощи 31.08.2017 в 21.36 у ребенка могло их еще не быть либо объем уже имевшейся забрюшинной гематомы мог постепенно нарастать до развития малокровия и клинически проявляться лишь вздутием живота за счет рефлекторного пареза кишечника. Экспертная комиссия обращает внимание, что диагностика забрюшинной гематомы без прорыва в брюшную полость представляет большие трудности и возможна в случае проведения инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ), либо диагностической лапароскопии, что недоступно медицинским работникам скорой помощи;
4. Учитывая вышеизложенное, комиссия экспертов прямой причинной связи между действиями медицинских работников при оказании медицинской помощи на этапах «Соколинской врачебной амбулатории» ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ», ГБУЗ РК «КРЦМКИСМП» и наступлением смерти ребенка ФИО3 не усматривает;
5. Экспертная комиссия, учитывая данные медицинских документов, обстоятельств дела в п.3 выводов дает обоснованный ответ, что диагностика забрюшинной гематомы без прорыва в брюшную полость представляет большие трудности и возможна в случае проведения инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ) либо диагностической лапароскопии. Данные исследования были недоступны медицинским работникам скорой помощи при первичном осмотре ребенка, последующие клинические симптомы проявлялись у ребенка вне наблюдений врачом либо фельдшером. На момент первичного осмотра ребенка фельдшером скорой медицинской помощи 31.08.2017 в 21.36 у ребенка могло не быть внутрибрюшного кровотечения либо объем уже имевшейся забрюшинной гематомы мог постепенно нарастать до развития малокровия и клинически проявляться лишь вздутием живота за счет рефлекторного пареза кишечника, что и не позволяло медицинскому работнику заподозрить у ребенка наличие прогрессирующего внутрибрюшного кровотечения. Исходя из данных судебно-гистологического исследования, давность образования кровоизлияний от 6 часов до суток (начало вторых) до наступления смерти (л.д. 196-240, т. 4);
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 239 от 29.01.2019:
1. По данным диспансерной книжки беременной женщины и индивидуальной карты беременной и родильницы №№92, медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях №1555 из ГБУЗРК «БЦРБ», медицинской карты новорожденного, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях №1555/1073 и истории развития ребенка (без номера) из ГБУЗРК «Соколинская врачебная амбулатория», данных заключения эксперта №217 от 01.09.2017 года из ГБУЗРК «КРБСМЭ» и контрольного судебно-гистологического исследования №556 от 17.01.2015 года из ГБУЗС «СГБСМЭ», а также принимая во внимание данные проведенной ранее комиссионной судебно-медицинской экспертизы №72 от 04.06.2018 года из ГБУЗРК «КРБСМЭ», судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что смерть ребенка ФИО3, 10.06.2017 года рождения, наступила от врожденного заболевания – неонатальный гепатит, осложнившегося в своем течении развитием массивной кровопотери;
2. Согласно медицинской документации беременной и роженицы на имя Потерпевший №1, 1986 года рождения, она с 30.11.2016 года наблюдается врачами специалистами женской консультации Бахчисарайской ЦРБ. Из анамнестических данных матери, касаемо репродуктивной системы, известно, что в 2007 году производилась лапароскопическая цистэктомия (удаление кисты) левого яичника. Факторов риска не установлено; наследственность не отягощена; исход предыдущей беременности положительный, без особенностей. При течении данной беременности, констатируется данные, что имеет место прерывания беременности, при этом фактов подтверждающих данное заключение не имеется. У беременной в ходе наблюдения регистрируется пониженный уровень гемоглобина, в результате чего устанавливается диагноз анемия. В последующем при стационарном наблюдении, течении родов без особенностей – плод живой. Врачами, оказывающими медицинскую помощь на данных этапах выполняются минимально необходимые лечебно-диагностические мероприятия, даются рекомендации; лабораторные данные об исследовании матери на ряд инфекционных процессов не информативны. Судебно-медицинская экспертная комиссия обращает особое внимание на тот факт, что проконтролировать исполнительность назначений врача, на амбулаторном этапе, невозможно;
3. Согласно медицинской документации новорожденного на имя ФИО3, 10.06.2017 года рождения, наблюдение осуществлялось амбулаторно врачами специалистами Бахчисарайской ЦРБ. При этом патронаж ребенка осуществлен всего 2 раза, устанавливается диагноз: практически здоров; данный диагноз никак не интерпретируется, а данные осмотров при патронаже без особенностей. Более каких-либо данных в медицинской документации – истории развития ребенка не имеется. В амбулаторной карте ребенка имеется единственная дневниковая запись врача хирурга, которым после осмотра ребенка установлен диагноз: пупочная грыжа. Врачом, согласно установленного им диагноза, назначено лечение и даны рекомендации. За период времени с 17.07.2017 года (осмотр хирурга) по 31.08.2017 года (первичный вызов БСМП) каких-либо медицинских данных о состоянии ребенка не имеется. При осмотре ребенка фельдшером от 31.08.2017 года, с учетом собранного анамнеза и полученных данных в ходе осмотра, установлен диагноз кишечная колика; даны рекомендации в виде консультации участкового врача. Судебно-медицинская экспертная комиссия отмечает, что на момент первичного осмотра ребенка специалистами БСМП его состояние расценивалось как удовлетворительное. На следующий день, производится повторный вызов БСМП, когда состояние ребенка ухудшилось, но по приезду СМП на место вызова, регистрируются ранние трупные явления и констатируется биологическая смерть ребенка ФИО3. Судебно-медицинская экспертная комиссия обращает особое внимание на тот факт, что проконтролировать исполнительность назначений врача на амбулаторном этапе, а также достоверно установить факт какого-либо самостоятельного (бесконтрольного) лечения, невозможно (ответ на часть вопросов №№3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 постановления);
4. Согласно данным заключения эксперта № 217 от 01.09.2017 года ГБУЗРК «КРБСМЭ», в рамках проведения настоящего исследования, судебно-медицинской экспертной комиссией каких-либо повреждений у трупа ребенка ФИО3, 10.06.2017 года рождения, не установлено;
5. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»», приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 года №1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», приказу Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 года №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», судебно-медицинская экспертная комиссия усматривает следующие недостатки, допущенные при оказании специализированной медицинской помощи:
- на амбулаторном этапе (в женской консультации) обследования производятся не в полном объеме, а именно беременная терапевтом осматривается поздно (через 1,5 месяца после постановки на учет), при этом диагноз анемия никак не интерпретируется, не назначено лечение, не даны рекомендации; при установленном диагнозе ВРВ наружных половых органов отсутствует консультация ангиохирурга. Выполнен не весь объем лабораторных исследований, а именно при установленном диагнозе анемия не назначены дополнительные лабораторные исследования, с целью определения уровня сывороточного железа и ферритина. Также не производятся некоторые инструментальные исследования, такие как ЭКГ и КТГ;
- беременная посещает женскую консультацию нерегулярно (таким образом, врачом назначается контрольная явка на 05.04.2017 года, а беременная приходит 14.04.2017 года, после этого отмечается разрыв в месяц, а на последний осмотр беременная вообще не пришла). Данное поведение беременной лечащими врачами никак не интерпретируется;
- при выявленной анемии беременных не производится перерасчет перинатального риска;
- на стационарном этапе (течение родов, родоразрешение и послеродовой период) должным образом не оформлено добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи (не указано - от каких именно медицинских вмешательств отказывается). Не произведен аудиоскрининг (исследование для выявления нарушений слуха). Не производится ряд лабораторных исследований, а именно ОАК, БХАК – уровень общего билирубина и его фракций (то есть общий, прямой, непрямой). Не производится профилактика геморрагического синдрома новорожденных, путем ведения витамина «К»;
- нарушены законы формальной логики при установленном диагнозе ГБН по системе АВО: у новорожденного установлена группа крови 0(I) (первая группа крови), что априори исключает данный диагноз;
- после выписки из родильного дома, анамнестические данные не полные (например, отсутствуют данные об аппетите ребенка и (или) о срыгивании); отсутствуют данные о проведенной с родителями профилактической беседы, с целью выявления ими угрожающих жизни и здоровью новорожденного состояний. Наблюдающим врачом не назначается УЗИ органов брюшной полости (далее ОБП), не назначаются лабораторные исследования в виде ОАК, БХАК;
- ребенок пребывает на грудном вскармливании, при этом за первый месяц жизни он набирает в весе около 880 гр., а за последующие 2 недели - всего 30 гр., при этом лечащим врачом указанные данные никак не интерпретируются, не назначаются контрольные и дополнительные осмотр, обследования, не назначается лечение. Не производится врачебный патронаж в двухмесячном возрасте ребенка;
- на этапе оказания медицинской помощи фельдшером БСМП установлен неверный диагноз: кишечная колика. Неверно дана оценка общему состоянию больного ребенка. При наружном осмотре выявлено изменение окраски кожных покровов, в виде их желтушности, при этом данный факт никак не интерпретируется, а с учетом возраста ребенка (более 2 месяцев) нельзя исключать течение патологической желтухи (в том числе какой-либо печеночной дисфункции);
- по неустановленной причине ребенок не госпитализируется (фельдшером БСМП госпитализация, согласно карте вызова, не предлагается);
- медицинская документация в целом оформлена не в подобающем виде, имеется множество сокращений в дневниковых записях, отсутствуют данные результатов некоторых лабораторных исследований, а также консультаций специалистов, в том числе отмечается скудность данных в графах жалобы, анамнез и объективный (локальный) статус.
Каких-либо дефектов при оказании специализированной медицинской помощи, как Потерпевший №1, так и ее ребенку ФИО3 специалистами Бахчисарайской ЦРБ и бригады скорой медицинской помощи, судебно-медицинской экспертной комиссией не установлено;
6. Принимая во внимание все вышеизложенное, а именно клинические данные полученные при изучении предоставленной оригинальной медицинской документации, секционные данные полученные при изучении первоначального судебно-медицинского исследования трупа, данные проведенного контрольного судебно-гистологического исследования, а также согласно данных полученных при анализе современной научной медицинской, судебно-медицинской и рекомендательной методической литературы, в том числе используемой в практике врачей клиницистов, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что ребенок ФИО3 заболела еще в утробе своей матери Потерпевший №1. Патологические процессы, которые запустило заболевание – фетальный гепатит, имело хроническое течение, в основе которого лежит структурная перестройка органа (то есть печени), что подтверждается трансформацией в перилобулярный цирроз; судебно-медицинская экспертная комиссия обращает внимание, что данные процессы небыстротечны и для структурной перестройки с последующей трансформацией необходимо значительное количество времени (3-4 или 6-12 месяцев). В предположительной форме возможно судить о внутриутробном инфицировании плода (не исключено, что инфекция вирусной этиологии), что косвенно подтверждается, выявленной при контрольном судебно-гистологическом исследовании, сопутствующей патологией в виде кардиомиопатии, пневмопатии, а также дисфункции вилочковой железы и надпочечников. Но установить достоверно, что являлось первым и основным звеном в запуске данной фатальной этиопатогенетической цепочки не представляется возможным, так как клинических и секционно-морфологических данных недостаточно; лабораторная картина исследований матери на инфекции неопределенная; при первоначальном исследовании трупа ребенка ФИО3 не производились вирусологическое и бактериологическое исследования. Судебно-медицинская экспертная комиссия обращает особое внимание на тот факт, что данная патология является крайне тяжелым заболеванием печени, которое, даже на фоне адекватных и своевременных лечебно-диагностических мероприятий приводит к летальному исходу; единственным шансом на выживание, в случае успешной диагностики заболевания (например, при своевременно произведенном и верно интерпретированном комплексе лабораторных (ОАК, БХАК, ОАМ) и инструментальных (КТ, МРТ, УЗИ, биопсия печени) исследований) является только экстренная трансплантация печени;
7. Принимая во внимание все вышеизложенное, несмотря на выявленные недостатки при оказании медицинской помощи, судебно-медицинская экспертная комиссия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на всех этапах наблюдения (и матери и ребенка) и наступлением неблагоприятного исхода для ребенка ФИО3 не усматривает (л.д.15-91, т.5);
Согласно заключению эксперта № 1214 от 22.10.2019 (судебная почерковедческая экспертиза):
1. Рукописный текст, начинающийся словами «13.06.2017…» и заканчивающийся «… практич.здоров» на листе «первичный врачебный патронаж к новорожденному от 13.06.2017», а также рукописный текст, начинающийся словами «нет 15.07.17 в возрасте…» и заканчивающийся «… из собственных побуждений» на листе «Прием патронаж от 15.07.17 в возрасте 1 мес. 5 дней» в истории развития ребенка ФИО3 10.06.2017 г.р., дата взятия на учет 22 июня, выполнено Люмановой Тамилой Алиевной;
2. Вопрос: «какова давность и одномоментность заполнения истории болезни ребенка ФИО3 10.06.2017 г.р. от 13.06.2017 и 26.07.2017?» не решался в связи с отсутствием научно обоснованной, апробированной, утвержденной и рекомендованной в установленном порядке для внедрения в экспертную практику методики установления давности нанесения штрихов паст шариковых ручек (л.д.2-7, т. 10).
Суд первой инстанции проанализировал приведенные выше и иные доказательства, дав им в соответствии с требованиями ст.ст.87, 88 УПК РФ надлежащую оценку в приговоре с приведением соответствующих мотивов, как каждому в отдельности, так и в совокупности. Все указанные в приговоре доказательства не оспариваются сторонами, получены с соблюдением требований уголовно-процессуального законодательства и являются допустимыми и достаточными для разрешения дела и постановления в отношении Люмановой Т.А. оправдательного приговора.
Оснований не соглашаться с такой оценкой доказательств не имеется, поскольку она соответствует требованиям уголовно-процессуального закона.
Противоречий в исследованных доказательствах обвинения, которые ставили бы под сомнение выводы суда о невиновности Люмановой Т.А. в неоказании медицинской помощи новорожденной ФИО3, изготовлении и использовании заведомо поддельного бланка, судом апелляционной инстанции не выявлено.
Нарушения принципа состязательности сторон, предусмотренного положениями ст.15 УПК РФ, которые могли иметь существенное значение для исхода дела, нарушений прав участников процесса, повлиявших или могущих повлиять на постановление законного, обоснованного и справедливого приговора, по делу не допущено.
Из протокола судебного заседания следует, что суд создал сторонам необходимые условия для осуществления предоставленных им прав и исполнения ими процессуальных обязанностей. Все заявленные сторонами ходатайства в ходе судебного разбирательства, были рассмотрены и по ним приняты обоснованные решения.
Доводы апелляционных представления и жалобы о незаконности оправдательного приговора в отношении Люмановой Т.А. являются необоснованными, поскольку описательно-мотивировочная часть обжалуемого оправдательного приговора соответствует требованиям ст.ст.303 - 306 УПК РФ, в ней содержится изложение существа предъявленного Люмановой Т.А. обвинения в совершении преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч.4 ст.327 УК РФ, обстоятельства уголовного дела, установленные судом, изложение мотивов, по которым суд отверг доказательства, представленные стороной обвинения, приведя доказательства в обоснование оправдания Люмановой Т.А.
Несогласие стороны обвинения с оценкой исследованных в судебном заседании доказательств не свидетельствует о нарушении судом требований уголовно-процессуального закона и не является основанием к отмене судебного решения.
Тот факт, что по заключению комиссии экспертов Автономной некоммерческой организации «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований» (АНО «Судебный эксперт» № 33/22 от 21.06.2022, приобщенному к материалам дела в судебном заседании апелляционной инстанции по ходатайству представителя потерпевших ФИО48, были выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденной ФИО3, которые при определенных обстоятельствах могли иметь причинно-следственную связь со смертью ребенка, по мнению суда апелляционной инстанции существенного значения не имеет, поскольку данное заключение в целом не опровергает выводы вышеуказанных экспертиз. Кроме того, следует учесть, что данные эксперты сформировали свои выводы без изучения материалов настоящего уголовного дела, на основе материалов гражданского дела № 33-6916/2021, находящегося в производстве Верховного Суда Республики Крым.
Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что при отсутствии объективных данных, свидетельствующих о виновности врача Люмановой Т.А. в совершении инкриминируемых преступлений, суд лишен возможности признать ее виновной в причинении смерти новорожденной ФИО3 по неосторожности вследствие неоказания помощи без уважительных причин.
Согласно содержанию ч.2 ст.124 УК РФ, под причинением смерти по неосторожности вследствие неоказания помощи больному, имеющему определенное заболевание и нуждающемуся в оказании медицинской помощи, понимается отказ или уклонение виновного лица от оказания в соответствии с законом или специальными правилами медицинской помощи больному без уважительных причин, не выполнение необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно, в результате чего наступает смерть потерпевшего.
Таким образом, объективная сторона указанного преступления характеризуется тремя обязательными признаками: деянием в форме бездействия, то есть не выполнение без уважительных причин необходимых действий, которые виновный обязан совершить для лечения больного или спасения его жизни (неявка к больному по вызову, отказ принять больного в поликлинике, отказ сделать искусственное дыхание, экстренную операцию, отказ в осмотре больного в связи с отсутствием у того страхового полиса, отказ в транспортировке больного или не вызов специалиста и т.д.), последствиями в виде смерти больного по неосторожности и обязательно наличием прямой причинной связи между бездействием и причиненным вредом.
Несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.
Из исследованных материалов уголовного дела не следует, что имеются бесспорные и достаточные доказательства того, что в случае совершения Люмановой Т.А. тех действий (бездействия), которые были последней инкриминируемы органом предварительного следствия, для потерпевшей - новорожденной ФИО3 мог быть более благоприятный прогноз.
Судом первой инстанции не установлена причинно-следственная связь между действиями (бездействием) Люмановой Т.А. и наступлением смерти ФИО3, что подтверждается исследованными судом доказательствами, положенными в обоснование приговора. Также материалами дела не установлено, что в период с 13.06.2017 до 01.08.2017 потерпевшие Потерпевший №2 и Потерпевший №1 обращались к Люмановой Т.А. с жалобами на состояние здоровья их новорожденной дочери.
Наличие в ст.124 УК РФ такого основания наступления уголовной ответственности, как отсутствие уважительных причин, свидетельствует о том, что всякого рода врачебная ошибка в диагностировании заболевания больного сама по себе не может явиться достаточным основанием для уголовного преследования медицинского работника.
По смыслу закона и ненадлежащее оказание помощи больному медицинским работником при отсутствии умысла (ввиду неправильной оценки состояния здоровья, ошибки в диагнозе и т.д.), также не может служить основанием для привлечения к ответственности по ст.124 УК РФ.
Вопреки доводам апелляционных жалобы, представления, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда о том, что новорожденная ФИО3 не была прикреплена к Соколинской врачебной амбулатории в соответствии с действующим законодательством, поскольку такое прикрепление, исходя из положений ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», осуществляется на основании письменного заявления гражданина о выборе медицинской организации.
Таким образом, если гражданином не было подано заявление о выборе медицинской организации, то он считается прикрепленным к той медицинской организации, к которой он был прикреплен ранее по территориальному принципу. Без согласия пациента открепление от поликлиники невозможно.
Факт подачи заявления Потерпевший №2 либо Потерпевший №1 заявления о прикреплении к Соколинской врачебной амбулатории материалами дела не подтверждается и опровергается сведениями ГБУЗ Республики Крым «Бахчисарайская районная больница», согласно которым ФИО3, 2017 года рождения, была прикреплена 22.06.2017 по месту проживания - к Голубинской врачебной амбулатории за врачом ФИО2 Д.М. (л.д.110, т.11).
То обстоятельство, что врач Соколинской амбулатории Люманова Т.А. при обращении потерпевшего Потерпевший №2 и в отсутствие его заявления о прикреплении к данной амбулатории, в нарушение порядка, утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,13.06.2017 (22.06.2017) поставила его новорожденную дочь ФИО5 на учет в амбулатории, тем самым приняла на себя обязанность оказывать ей необходимую медицинскую помощь (патронаж), не влияет на правильность выводов суда об отсутствии в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.124 УК РФ.
Допущенные Люмановой Т.А. нарушения порядка прикрепления новорожденной ФИО3 к амбулатории и оказания ей медицинской помощи сами по себе не являются уголовно-наказуемыми.
Также суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами апелляционных жалобы и представления о необоснованности оправдания Люмановой Т.А. по ч.4 ст.327 УК РФ, а именно – в изготовлении и использовании заведомо поддельного бланка, совершенных с целью скрыть другое преступление.
При оценке доказательств, представленных в обоснование обвинения подсудимой в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 327 УК РФ, суд первой инстанции мотивированно пришел к выводам о несостоятельности доводов обвинения об отнесении бланка «истории развития ребенка» к официальным документам, предоставляющим какие-либо права и освобождающим от обязанностей, об отсутствии необходимых доказательств, подтверждающих сам факт изготовления Люмановой Т.А. бланка данного документа.
Выводы суда соответствуют положениям п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17 декабря 2020 года N 43 «О некоторых вопросах судебной практики по делам о преступлениях, предусмотренных ст. ст. 324 - 327.1 Уголовного кодекса Российской Федерации», согласно которым предметом незаконных действий, предусмотренных ч.ч. 1 - 4 ст.327 УК РФ, являются поддельные паспорт гражданина, а также удостоверение и иные официальные документы, относящиеся к предоставляющим права или освобождающим от обязанностей. При этом для целей ч. 2 ст. 327 УК РФ таким удостоверением может быть признан документ, предназначенный для подтверждения личности, должности (статуса) лица, прав и полномочий, предоставленных лицу в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации (например, служебное удостоверение сотрудника правоохранительного органа, предоставляющее право на хранение и ношение огнестрельного оружия и специальных средств).
Внесенные Люмановой Т.А. в типовой бланк «истории развития ребенка» сведения о росте, весе, состоянии здоровья новорожденной ФИО3, а также об отсутствии жалоб со стороны матери ребенка, на 13.06., 15.07.2017 соответствуют действительности, что не оспаривается участниками процесса.
Тот факт, что Люманова Т.А. в типовой бланк истории развития ребенка внесла сведения о том, что 13.06., 15.07., 26.07.2017 она лично выезжала по месту жительства новорожденной ФИО3, а также о том, что 26.07.2017, без осмотра ребенка, назначила ей гимнастику в массах, сам по себе не является основанием для привлечения ее к уголовной ответственности по ст.327 УК РФ.
Таким образом, доводы апелляционных жалобы и представления опровергаются совокупностью доказательств, которые были исследованы судом первой инстанции.
Принимая во внимание все обстоятельства дела и исследованные в судебном заседании в соответствии с УПК РФ доказательства, суд дал правильную оценку действиям оправданной Люмановой Т.А., надлежаще мотивировав свои выводы.
Нарушений норм уголовного и уголовно-процессуального законодательства, влекущих безусловную отмену приговора, судом не допущено.
Тот факт, что суд в резолютивной части приговора не указал о том, что Люманова Т.А. подлежит оправданию, наряду с п.3 ч.3 ст.302 УПК РФ, еще и в соответствии с п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, существенного значения не имеет и не является основанием для отмены оправдательного приговора, как об этом просит прокурор в своем представлении.
При таких обстоятельствах обжалуемый оправдательный приговор соответствует требованиям ст.297 УПК РФ, является законным, обоснованным и справедливым, а потому оснований для его отмены или изменения, в том числе по доводам апелляционных жалобы, представления, суд апелляционной инстанции не находит.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст.389.13,389.20, 389.28, 389.33, 389.35 УПК РФ, суд апелляционной инстанции,-
ПОСТАНОВИЛ:
Приговор Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 04 мая 2022 года в отношении Люмановой Т.А. оставить без изменения, а апелляционные жалобу, представление - без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в порядке главы 47.1 УПК РФ в Четвертый кассационный суд общей юрисдикции в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу.
Разъяснить оправданной о том, что она имеет право ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.
Председательствующий Караваев К.Н.
