Судья Кузнецова Н.Г. Дело № 22-901/2020
А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
г. Оренбург 14 мая 2020 года
Оренбургский областной суд в составе:
председательствующего судьи Беспаловой А.А.,
с участием:
прокурора отдела прокуратуры Оренбургской области Ковалевской Н.В.,
осужденного ФИО1,
адвоката Моисеева В.А.,
при секретаре Воронковой О.В.,
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе адвоката Моисеева В.А. в интересах осужденного ФИО1 на приговор Бузулукского районного суда Оренбургской области от 6 февраля 2020 года в отношении ФИО1.
Заслушав доклад судьи Беспаловой А.А., мнение осужденного ФИО1 и адвоката Моисеева В.А., поддержавших доводы апелляционной жалобы, мнение прокурора Ковалевской Н.В. об оставлении приговора суда без изменения, суд апелляционной инстанции
У С Т А Н О В И Л:
приговором Бузулукского районного суда Оренбургской области от 6 февраля 2020 года
ФИО1, родившийся (дата) в (адрес) УзССР, гражданин Российской Федерации, имеющий высшее образование, работающий в ГБУЗ «Бузулукская больница скорой медицинской помощи» врачом травматологом-ортопедом, зарегистрированный по адресу: (адрес), проживающий по адресу: (адрес), ранее не судимый:
осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 2 года, с применением ч. 3 ст. 47 УК РФ с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года.
На основании ст. 53 УК РФ установлены следующие ограничения: без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы: не выезжать за пределы территории МО г. Бузулук Оренбургской области за исключением случаев, связанных с работой, не изменять место жительства или пребывания, не уходить из дома, расположенного по адресу: Оренбургская область Бузулукский район п. Искра ул. Бузулукская, д. 2 «в» кв. 5 с 23.00 до 06.00 часов.
Возложена обязанность являться на регистрацию в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц.
Мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставлена прежней.
По делу решены вопросы о вещественных доказательствах.
ФИО1 осужден за причинение по неосторожности смерти ФИО8 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
Преступление совершено (дата) в (адрес) при обстоятельствах, изложенных в приговоре.
В апелляционной жалобе адвокат ФИО5 в интересах осужденного ФИО1 выражает несогласие с приговором, считает его незаконным и необоснованным, ввиду неправильной квалификации действий его подзащитного. В обоснование своих доводов ссылается на ст. 73 УПК РФ и постановление Пленума Верховного суда РФ № 55 от 29 ноября 2016 года «О судебном приговоре. Излагает, что ФИО1 не отрицал факта совершения им прокола печени потерпевшей при производстве манипуляции по замене дренажа, однако указывал, что прокол не связан с нарушением техники проведения операции - дренирование плевральной полости, пренебрежением обследования пациента до операции и грубыми техническими дефектами выполнения самой операции. Обстоятельства прокола печени потерпевшей, свидетельствуют о том, что принимая решение по замене дренажа, ФИО18 считал свои действия правильными, соответствующими существующим в медицине установкам. Причиной смерти оказалась случайность, непредвиденные обстоятельства, возможные при любой операции, обусловленные тем, что больная находилась в крайне тяжёлом состоянии, фактически при смерти. При вводе «вслепую» дренажной трубки по направлению к диафрагме, ФИО18 ориентировался на чувство провала в пустоту, согласно протоколу дренирования именно в этот момент приостанавливается ввод, однако этого не наступило и, ввод трубки был приостановлен по получению сукровичного отделяемого. ФИО18 допустил повреждение печени в результате объективных причин, а именно: состояние печени вследствие имевших заболеваний была в рыхлом состоянии и поэтому врач не почувствовал при вводе по старому каналу момент прохождения дренажной трубки через ткань печени. Автор жалобы полагает, что повреждение печени могло быть совершено в результате незначительного профессионального опыта ФИО1, а также, что летальный исход можно было предотвратить при надлежащем динамическом наблюдении в отделении реанимации, при условии, что больная не находилась бы в состоянии, угрожающем ее здоровью, что подтверждается выводами ЛКК от (дата), из которых следует, что смерть ФИО19 условно предотвратима. В подтверждение своих доводов приводит заключение судебно-медицинской экспертизы, а также доводы о том, что дежурный реаниматолог для консультации врача-хирурга не пригласил, проводил только консервативные мероприятия, в результате чего не было установлено, что дренажная трубка проникает через правый купол диафрагмы в брюшную полость и не была своевременно выполнена лапаротомия, рана печени не ушита и кровотечение не остановлено, что по мнению автора жалобы является дефектами оказания медицинской помощи, которые были установлены, в том числе и ЛКК. Утверждает, что при установлении вины ФИО1 из материалов дела не усматривается, что действия ФИО1 были объективно неправильными и способствовали наступлению неблагоприятных последствий в виде смерти больного. Защита считает, не отрицая вины осужденного в повреждении печени, что не могут быть приняты во внимание доводы суда о том, что ФИО1, (дата) в период времени с 18 часов 30 минут до 19 часов 30 минут, являясь дежурным врачом - травматологом, будучи приглашенным для консультации больной ФИО8 в отделение реанимации, проявил преступную неосторожность в форме небрежности, не назначив и не проведя необходимые медицинские манипуляции. Излагает, что допрошенные в суде коллеги ФИО1 отметили, что прокол печени потерпевшей при производстве манипуляции по замене дренажа он мог совершить лишь в силу его неопытности, что также подтверждается выводами ЛKK от (дата). Приводит показания свидетеля ФИО10, показания ФИО1, а также данные о личности последнего. Обращает внимание, что в своем последнем слове ФИО1 просил суд не назначать ему дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью. Наказание, назначенное ФИО1, не соответствует ни характеру, ни степени тяжести содеянного, ни обстоятельствам, установленным в суде. Просит приговор суда изменить, переквалифицировав действия ФИО1 с ч. 2 ст. 109 УК РФ на ч. 1 ст. 109 УК РФ, смягчить назначенное наказание путем его снижения.
Проверив материалы дела, выслушав мнения сторон, обсудив доводы апелляционной жалобы адвоката в интересах осужденного, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.
Суд с соблюдением требований уголовно-процессуального закона рассмотрел дело, исследовал все представленные сторонами обвинения и защиты доказательства и в соответствии с ними, оценив их в совокупности, обоснованно признал ФИО1 виновным в причинении по неосторожности смерти ФИО8 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
В описательно-мотивировочной части обвинительного приговора суда, в соответствии с требованиями ст. 307 УПК РФ, содержится описание преступного деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа совершения, формы вины, мотивов, целей и последствий преступления.
В соответствии с положениями ч. 1 ст. 88 УПК РФ суд оценил каждое доказательство с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности – достаточности для постановления обвинительного приговора.
Выводы суда о виновности осужденного в совершении инкриминируемого ему преступления подтверждаются достаточной совокупностью исследованных и оцененных судом доказательств, как это предусмотрено статьями 85-89 и 307 УПК РФ.
ФИО6 в ходе судебного заседания вину признал частично, показал, что он в 2016 году окончил Оренбургский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело». В том же году поступил в интернатуру по специальности «Травматология и ортопедия». С (дата)г. был принят на должность врача-стажера по профилю травматология и ортопедия в травматологическое отделение ГБУЗ «ББСМП» корп. 1 Мая. По окончании интернатуры в 2017г. получил сертификат врача травматолога ортопеда. С (дата)г. был принят в травматологическое отделение ГБУЗ «ББСМП» на должность врача травматолога - ортопеда для оказания экстренной помощи больным травматологического профиля, где и работает по настоящее время. (дата)г. находился на дежурстве в травм.отделении ГБУЗ «ББСМП». Около 18.30 часов он был приглашен дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом в качестве консультанта для пациентки неврологического отделения ФИО8, находящейся в отделении реанимации и анестезиологии ГБУЗ «ББСМП» корп. 1 Мая. Прибыв в отделение реанимации, он приступил к осмотру пациентки, которая находилась на аппарате искусственной вентиляции легких. У пациентки имелся установленный дренаж по Бюлау справа в проекции нижних отделов плевральной полости, который состоял из системы для в/в вливаний, по нему активного отделяемого не было, при активном отсасывании шприцем, им было получено около 20 мл светлой жидкости, при повторном отсасывании, отделяемого не получено. При прослушивании легких им было установлено ослабление дыхания в нижних отделах справа. При простукивании (перкуссии легких) отмечалось притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа. Живот был мягким, на пальпацию не реагировал (медикаментозная седация). На животе была асептическая повязка после срединной лапаротомии, проведенной (дата)г.. Ему была предоставлена обзорная рентгенография органов грудной клетки от (дата)г, на которой отмечалась обширная тень справа (жидкость). При изучении рентгеновского снимка он определил корректность старого дренажа, перегибов трубки в плевральной полости не было, определил состояние купола диафрагмы справа, а также оценил легочный рисунок. В результате исследования компартмент – синдром не установлен. У пациентки был гидроторакс, а данных по пневмотораксу не было. Данный снимок и его описание утеряны. Каких либо дополнительных исследований он провести не имел возможности, так как это могло, ухудшить состояние больной и было бы упущено время. Он также ознакомился с историей болезни больной ФИО8. Исходя из объективных и клинических данных (ослабление дыхания в нижних правых отделах легких, притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа), и данных инструментального исследования (признаки нарастания дыхательной недостаточности в виде падения насыщения крови кислородом до 85% по данным пульсоксиметрии, обширная тень справа (жидкость), по данным, предоставленной ему рентгенограмме органов грудной клетки от (дата)г), пациентке ФИО8 была показана манипуляция замены дренажа по Бюлау справа.
(дата)г. около 19.00 часов он приступил к замене несостоятельного дренажа. После 3х-кратной обработки манипуляционного поля, им был удален несостоятельный дренаж. Затем при помощи троакара введена виниловая перфорированная трубка большего диаметра через разрез от предыдущего дренажа. Для оценки и контроля глубины введения трубки он привязал к трубке шелковую нитку. Одномоментно им было получено по введенной трубке до 15 мл сукровичного отделяемого. Затем он подшил трубку к коже Z – образным швом. Узел метки находился на уровне кожного покрова, после чего была наложена асептическая повязка, трубку удлинил системой для в/в вливаний, конец которой поместил в емкость с раствором антисептика. Затем он ушел в ординаторскую реанимационного отделения для оформления документации. После производства операции данных, указывающих на немедленное проведение контрольной рентгенографии не было. Установку дренажа он проводил по старому каналу. Приказы, инструкции не предусматривают конкретного времени проведения контрольной рентгенографии, необходимость производства которой принимается на основании динамического наблюдения за больной. После чего он вернулся в травматологическое отделение, и за пациенткой ФИО8 вести динамическое наблюдение не имел возможности, так как отделения находятся территориально в разных корпусах и не относится к его должностным обязанностям. Судя по записям из истории болезни, которые были ему предоставлены для ознакомления после смерти ФИО8, (дата)г. с 21.00 до 24.00 часов по дренажу было геморрагическое отделяемое в количестве 1 литр, о чем ему за время дежурства сообщено не было. О результатах проведенной им манипуляции узнал только на очередной врачебной планерке утром (дата)г. и пришел к выводу, что вероятно, у пациентки развилось прогнозируемое осложнение, такое как ранение межреберной артерии или повреждение печени, чего он предвидеть не мог. Такие осложнения установки плеврального дренажа по Бюлау описаны в медицинской литературе и встречаются приблизительно в 6% случаев. За свою деятельность он данную врачебную манипуляцию делал раз 50-60. Считает, что им был верно установлен диагноз и необходимость замены дренажа, профессиональные обязанности выполнены в полном объеме. Считает, что на приведшие последствия могло повлиять несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения, отсутствие в медицинском учреждении видеоскопической аппаратуры, а также состояние ФИО8. Признает факт прокола печени потерпевшей при производстве манипуляции по замене дренажа, однако считает, что он не связан с нарушением техники проведения операции, пренебрежением обследования пациента до операции и грубыми техническими дефектами выполнения самой операции.
Судом дана надлежащая оценка показаниям ФИО1 и обоснованно указано, что они опровергаются совокупностью доказательств, исследованных в судебном заседании.
Вина осужденного ФИО1 подтверждается показаниями:
- потерпевшей ФИО7, согласно которым погибшая ФИО8 приходилась ей сестрой. ФИО8 проживала вместе с матерью. ФИО8 злоупотребляла спиртным. (дата)г. ей позвонила соседка матери и сказала, что её сестра уже два дня лежит на полу в кухне. В тот же день приехала к матери. На кухне на полу увидела сестру, которая была без сознания, ни на что не реагировала. Вызвала скорую медицинскую помощь, врачи которой госпитализировали сестру. Через несколько дней сестру прооперировали, а (дата) ей сообщили, что сестра скончалась;
- свидетеля ФИО13 - заведующего отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ББСМП», согласно которым зимой 2019 года в реанимационное отделение бригадой скорой медицинской помощи была доставлена ФИО8 в бессознательном состоянии. Ей был поставлен диагноз кома неясной этиологии, она была в крайне тяжелом состоянии. В дальнейшем больная была переведена на искусственную вентиляцию легких. В отношении указанной больной неоднократно собирался консилиум врачей различной специализации с целью уточнения диагноза, проводились различные обследования. ФИО8 на основании проведенных рентгенологических исследований заведующим травматологическим отделением ФИО11 проведено дренирование правой плевральной полости справа, в связи с нарастающим гидротораксом, а именно была произведена манипуляция – наложение плеврального дренажа по Бюлау справа. (дата)г. ФИО8 было проведено УЗИ органов брюшной полости, был обнаружен инфильтрат в малом тазу (воспалительные процессы), в связи с чем для консультации был вызван врач хирург ФИО9, которым было принято решение о проведении операции лапаротомии (для ревизии брюшной полости). В ходе проведения указанной операции было установлено наличие разрыва печени. Разрыв был ушит. Он при производстве данной операции участвовал в качестве анестезиолога. Печень пациентки была увеличенной. После этого больная так же продолжала оставаться в крайне тяжелом состоянии. Больной стали проводить переливание компонентов крови, но её состояние не улучшалось. (дата)г. дежурным реаниматологом была ФИО10, от которой он на следующей день узнал, что у больной наросли явления дыхательной недостаточности, признаки гидроторакса справа, плевральный дренаж справа – не функционировал, в связи с этим был приглашен для консультации дежурный травматолог – ФИО1 Последний произвел замену плеврального дренажа справа. Со слов дежурного реаниматолога отделяемого через дренаж было много, но с 06.00 часов утра отделяемого уже не было. Ночью больной неоднократно переливали компоненты крови. ФИО8 лечили всевозможными способами, но несмотря на принимаемые меры она скончалась;
- свидетеля ФИО11 - заведующего отделением травматологии ГБУЗ «ББСМП», из которых следует, что (дата), после проведенного врачебного консилиума, на основании рентгенологических исследований, им больной ФИО8, находящейся в реанимационном отделении, была произведена манипуляция – наложение плеврального дренажа по Бюлау справа. Глубина ввода дренажа определяется в каждом случае индивидуально. Установленный дренаж периодически перестает работать в следствии закупорки различными массами (сгустками крови), перегиба трубки и поэтому его или пробуют промыть или заменить. О том, что ФИО1(дата)г. заменил дренаж, он узнал утром (дата)г. Не может сказать были ли основания для замены дренажа. Он присутствовал на вскрытии и видел, что трубка дренажа установленного ФИО1 находилась в печеночной ткани, чего быть не должно. Считает, что это произошло в результате неопытности ФИО1 и индивидуальных особенностей потерпевшей;
- свидетеля ФИО9 – врача-хирурга ГБУЗ «ББСМП», из которых следует, что (дата) ода около 16.00 часов он после звонка заведующего реанимационным отделением в Комплексе № 1 ФИО13, прибыл в указанное отделение для консультации больной – ФИО8. Больная была в тяжелом состоянии на аппарате ИВЛ, получала инфузию допмина, кожные покровы были бледной окраски, живот вздут, перкуторно, в верхних отделах тимпонит, этого говорило о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Ознакомившись с результатом ультразвукового исследования и общего анализа крови, а также проконсультировавшись по телефону по сан.авиации с заведующим хирургическим отделением (адрес) – ФИО12, им было принято решение о проведении минилапаротомии, для определения характера свободной жидкости. Далее больная была переведена в операционную и им была проведена минилапаротомия, при которой в ходе ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружен сгусток крови темного цвета, сформированный объемом около 200 мл. Он его удалил, после чего обнаружил линейный разрыв печени на диафрагмальной поверхности размером около 2-2,5 см., из которого поступала темная кровь. Он ушил рану печени, кровотечение остановилось, все было сухо и пациентку перевели в реанимационное отделение, где им было ей назначено лечение - переливание одногруппной эритроцитарной массы, плазмы, антибактериальная терапия. Печень у ФИО8 была увеличена примерно на 2-3 см. ниже реберной дуги. Утром позвонил ФИО13, уточнил что с пациенткой, он сказал, что она жива и гемоглобин поднялся до 90. На момент первоначального осмотра у больной справа в грудной клетке стоял дренаж по Бюлау, поступления крови по нему – не было. Порядок установки дренажа по Бюлау регламентирован медицинскими стандартами и описан в медицинской литературе. Перед началом установки дренажа необходимо провести обследование пациента, для этого делается рентгенснимок и УЗИ это необходимо для определения места, где находится свободный воздух или жидкость в плевральной полости в это место и устанавливается дренаж. Такое же обследование необходимо проводить при замене дренажа, также необходимо установить причину, по которой дренаж не работает. С учетом проведенных исследований желательно дренаж устанавливать в другое место. После проведения данной врачебной манипуляции необходимо выполнить контрольную рентгенографию на предмет правильности стояния дренажа;
- свидетеля ФИО10, из которых следует, что она работает в ГБУЗ «ББСМП» в должности врачом - анестезиологом и реаниматологом с 2005 года. (дата) она находилась в отделении анестезиологии и реаниматологии в качестве дежурного врача. В отделении лежала больная ФИО8, которая находилась в крайне тяжелом состоянии, на аппарате ИВЛ, гемодинамика поддерживалась за счет вазопрессоров. Во время дежурства у больной снизились показатели кислородной сатурации, с целью диагностики больной была проведена ренгенография легких. Описание снимка было получено на следующий день. На рентгеновском снимке было затемнение справа. В связи с этим на консультацию был приглашен дежурный травматолог ФИО1, который расценил рентгеновский снимок, как нахождение жидкости в плевральной полости справа. У пациентки стоял плевральный дренаж по Бюлау справа. ФИО1 расценил, что установленный дренаж не функционирует. Он пытался его промыть, но поступления жидкости не было, поэтому им было принято решение о замене дренажной трубки. Он удалил старый дренаж и установил новый дренаж. По установленной трубке дренажа появилось геморрагическое отделяемое. После установки дренажа кислородная сатурация пациентки повысилась. ФИО18 ушел в своё отделение, а она стала наблюдать за ФИО8 Количество отделяемого по дренажу увеличивалось и к утру было около 1 литр 800 мл. ФИО8 стала проводится гемотранфузионная терапия. Не помнит, говорила ли она об этом ФИО1 После 08.00 часов (дата) лечением пациентки занимался зав. отделением ФИО13;
- свидетеля ФИО15 – операционной медицинской сестры опер.блока, согласно которым, (дата) она принимала участие в проведении операции по замене дренажа ФИО8 находящейся в отделении реанимации. Операция по дренированию плевральной полости больной ФИО8 производилась ФИО1 в отделении реанимации. Операция прошла в обычном режиме. После производства операции она ушла в свое отделение и занималась текущей работой.
Показания потерпевшей и свидетелей, взятые судом за основу приговора, получены с соблюдением требований уголовно-процессуального закона. Каких-либо противоречий в показаниях потерпевшей и свидетелей судом не установлено, они согласуются между собой и другими материалами дела по фактическим обстоятельствам, времени, и по вопросам, входящим в предмет доказывания по уголовному делу, совпадают в деталях.
Согласно должностной инструкция врача травматолога-ортопеда травматологического отделения, утвержденной (дата)г. главным врачом ГБУЗ «ББСМ», с которой ФИО1(дата) был ознакомлен следует, что врач в том числе обязан: обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники. В случае необходимости, организовывать консилиум врачей-специалистов, по согласованию с заведующим отделением и реализовывать рекомендации консультантов. Обеспечивать необходимый контроль по уходу за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии, а также выполнения больными установленного больничного режима. В отделениях хирургического профиля представлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок и т.д. в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационный уход за больными. В отделениях хирургического профиля в течение рабочего дня обеспечивать оказание экстренной хирургической помощи больным под наблюдением и по согласованию с заведующим отделением. Обеспечивать круглосуточную, стационарную помощь больным травматологического профиля. Дежурить по больнице и в приемном отделении в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни, согласно графику, составленному заведующим отделением и утвержденному заместителем главного врача больницы по медицинской части /т. 1 л.д. 152-154/.
Также виновность ФИО1 подтверждается другими письменными доказательствами, исследованными в судебном заседании, а именно:
- протоколами осмотров места происшествия от (дата) и от (дата);
- протоколом осмотра документов от (дата), из которых следует, что осматривались: приказ о приеме ФИО1 на работу ГБУЗ «Бузулукская больница скорой медицинской помощи №-п от (дата); трудовые договоры ФИО1№ от (дата) и № от (дата); должностная инструкция врача травматолога-ортопеда травматологического отделения, утвержденная Главным врачом ГБУЗ «ББСМ» от (дата); личное дело ФИО1, а также медицинская карта № стационарного больного ФИО8, (дата) года рождения, предоставленная на основании запроса, в которой содержатся сведения о проведенном (дата) тампонировании печени, в ходе которого обнаружен и удален сгусток крови темного цвета, сформирован многосуточной давностью объемом около 200 мл. удален после чего обнаружен линейный разрыв размером 2,0 х 0,5 см. из которого поступает темная кровь. Для мобилизации печени произведено пересечение круглой связки печени. Произведено ушивание раны печени П образным капроновым швом кровотечение остановлено. Также содержатся сведения об осмотре ФИО8(дата)г. в 19.00 часов дежурным травматологом ФИО14 В ходе осмотра установлено: состояние больного тяжелое на ИВЛ, с нарастанием клиники дыхательной недостаточности в виде падения насыщения крови О2 до 85 %, в легких дыхание прослушивается с обеих сторон, ослаблено в нижних отделах справа, отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах справа. Подкожная эмфизема справа уменьшилась. ЧДД-20 в мин. Плевральный дренаж функционирует, по нему отделений нет. Дренаж по Бюлау не функционирует, сброса нет. При активном отсасывании шприцом выделено до 20 мл. прозрачной жидкости. На рентгеннограмме ОГК от (дата)г. обширная тень справа (жидкость). Произведено в период с 19.00 по 19.10 часов дренирование плевральной полости. Ход операции. В условиях АРО после 3х кратной обработки операционного поля, в 5-межреберье по верхнему краю нижележащего ребра справа, по среднеподмышечной линии, удален несостоятельный дренаж. Затем при помощи троакара введена перфорированная дренажная трубка, которая подшита к коже Z-образным швом. Дренаж удлинен системой для в/в вливаний. Сброс сукровичного отделяемого по дренажу до 150 мл. одномоментно. Асептическая повязка. Состав бригады: Опер ФИО1, о/с ФИО15 /т. 1 л.д. 178-213/;
- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от (дата), согласно которой смерть ФИО8, наступила от врачебной манипуляции, проведенной (дата) в 19.00 часов – повторной пункции правой плевральной полости (дренаж по Бюлау) в проекции 6 межреберья по передне-подмышечной линии, с повреждением по ходу раневого канала правого листка диафрагмы, правой доли печени, осложнившейся обильной кровопотерей и малокровием внутренних органов и заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № и от (дата), что согласно представленным медицинским документам, непосредственной причиной смерти ФИО8 явилось повреждение правого листка диафрагмы, правой доли печени от (дата), осложнившееся обильной кровопотерей и малокровием внутренних органов.
При оказании медицинской помощи ФИО8 в ГБУЗ «ББСМП» был допущен дефект– нарушение техники проведения операции – Дренирование плевральной полости от (дата).
Судом достоверно установлено, что ФИО16 ненадлежащее исполнял свои профессиональные обязанности, так как:
- не назначил проведения УЗИ плевральных полостей, что могло бы констатировать наличие жидкости именно в полости плевры, а так же не назначил выполнение рентгенографии легких непосредственно перед повторной пункцией плевральной полости и заменой дренажа, дабы определить где находится ранее установленный дренаж, нет ли перегибов трубки в плевральной полости, не определил состояние купола диафрагмы справа (на уровне какого межреберья) хотя учитывая то, что пациентка находилась на вторых сутках послеоперационного периода и ввиду неизбежного компартиент синдрома - следствии послеоперационного пореза кишечника, увеличения размеров печени в следствии ее цирроза, пересечения круглой связки печени во время лапаротомии от (дата)г. вероятность высокого состояния купола диафрагмы справа была весьма высока, не обосновано и преждевременно принял решение о проведении операции по замене дренажа по Бюлау справа в 5-м межреберье по верхнему краю нижележащего ребра справа, хотя по клиническим данным на (дата)г. явление пневмоторакса у пациентки ФИО8 были разрешены, и целесообразности в замене дренажа не было;
- при производстве операции допустил ошибку, а именно сквозное прохождение троакара через плевральный синус, диафрагму и ранение правой доли печени;
- после производства операции по дренированию плевральной полости от (дата)г. не выполнил контрольную рентгенографию легких на предмет правильности состояния дренажа.
(дата)г. в условиях реанимационного отделения выполнена операция – «Дренирование плевральной полости справа. Замена дренажа по Бюлау». В случае с пациенткой ФИО8 имело место сквозное прохождение через плевральный синус, диафрагму и ранение правой доли печени. Такое осложнение не является допустимым и имеет своей причиной пренебрежение обследованием пациента до операции и грубыми техническими дефектами выполнения самой операции. Так же нарушением явилось невыполнение после дренирования плевральной полости от (дата)г. контрольной рентгенографии легких на предмет правильности состояния дренажа.
Совокупность вышеуказанных недостатков оказания медицинской помощи привела к смерти потерпевшей ФИО8
Между выявленным дефектом оказания медицинской помощи – повторной пункции правой плевральной полости (Дренаж по Бюлау) от (дата)г. с повреждением плеврального синуса, правого купола диафрагмы, и правой доли печени (наличие при вскрытии виниловой трубки, проходящей через плевральную полость, правый листок диафрагмы, проникающей в печень на глубину 7 см.) и последовавшим за этим кровотечением из раны с отхождением крови по дренажу, развитием геморрагического шока на фоне острой кровопотери и смертью пациентки ФИО8 имеется прямая причинно-следственная связь.
Согласно п. 25 приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в соответствии с п. 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007г. № 522 – ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи рассматривается как причинение вреда здоровью.
Таким образом, дефект оказания медицинской помощи в виде повторной пункции правой плевральной полости (Дренаж по Бюлау) от (дата) состоит в прямой причинно-следственной связи с повреждением плеврального синуса, правого купола диафрагмы, и правой доли печени (наличие при вскрытии виниловой трубки, проходящей через плевральную полость, правый листок диафрагмы, проникающей в печень на глубину 7 см.), осложнившимися обильной кровопотерей, малокровием внутренних органов и расценивается по признаку опасности для жизни повлекший тяжкий вред здоровью /т. 2 л.д. 21-63/.
Выводы экспертов мотивированы, аргументированы и нашли обоснование в исследовательской части заключений, заключения судебных экспертиз не содержат в себе каких-либо противоречий, являются полными, последовательными, согласуются с показаниями свидетелей по делу, и лишь дополняют и более подробно обосновывают выводы экспертов, о чем пояснили в судебном заседании эксперты.
Экспертные исследования проводились лицами, предупрежденным об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, обладающими необходимым стажем работы и специальными познаниями в исследуемой области.
Эксперты, допрошенные в судебном заседании, подтвердили выводы, сделанные ими в заключениях, сомнений в обоснованности заключений у суда апелляционной инстанции не имеется.
Судом достоверно установлено, что ФИО1, работая в должности врача травматолога-ортопеда для оказания экстренной помощи в стационаре травматологического отделения ГБУЗ «ББСМП», нарушил официальные требования и стандарты, предъявляемые к его профессиональной практике, проявил преступную неосторожность в виде небрежности, и не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий (бездействий) в виде смерти человека, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, в силу своей квалификации и опыта работы, должен был и мог предвидеть, причинил по неосторожности смерть своему пациенту - ФИО8
Суд апелляционной инстанции соглашается с судом первой инстанции о том, что операция повторного дренирования плевральной полости в отношении ФИО8 была проведена без наличия убедительных к тому оснований и необходимого обследования пациентки. Указанный факт подтверждается показаниями свидетеля ФИО10, указавшей, что прибывший ФИО1 непосредственно перед повторной пункцией плевральной полости и заменой дренажа рентгенографию легких и УЗИ плевральных полостей ФИО8 не проводил, ему предоставлялась рентгенограмма от (дата)г. без описания, которое было получено лишь на следующий день после операции. Вместе с тем, учитывая то, что ФИО8 находилась на ИВЛ, вербальный контакт с ней отсутствовал, вертикализация её для выполнения полипозиционного рентгенологического исследования была невозможна, при принятии решения о проведении плевральной пункции и повторной установки дренажа по Бюлау необходимо было непосредственно перед данной манипуляцией провести рентгенографию лёгких с подробным описанием снимка и УЗИ плевральных полостей, которое могло бы констатировать наличие жидкости именно в полости плевры, чего ФИО1 сделано не было.
Доводы апелляционной жалобы о том, что совершение ФИО1 прокола печени потерпевшей не было связано с нарушением техники проведения операции, ненадлежащим обследованием пациента до операции и грубыми техническими дефектами выполнения самой операции, своего подтверждения не нашли.
Судом объективно установлено, что ФИО1 начал проводить операцию без необходимого обследования ФИО8, то есть не имея представления о том, на каком уровне находится купол диафрагмы и есть ли жидкость в плевральной полости, и на какую глубину необходимо вводить троакар, что является пренебрежением обследования пациента до операции. Причиненные пациентке ФИО8 в результате проведенной манипуляции тяжкие телесные повреждения, повлекшие её смерть, безусловно являются грубыми техническими дефектами выполнения самой операции, поскольку ФИО1, вопреки установленным рекомендациям и стандартам, пройдя толщу передней грудной стенки ввёл троакар со стилетом на глубину не менее 8-9 см. в грудную полость, хотя при введении троакара необходимо по прохождении толщины грудной клетки сразу же извлечь стилет, и если по трубке троакара не поступит ни жидкости, ни воздуха, необходимо ввести дренажную трубку и получить аспират, убедившись, что троакар прошёл в плевральную полость, но никак не вводить его на глубину 8-9 см., что явно приведет к травме либо легкого, либо печени.
Вопреки доводам стороны защиты, нарушением установленных медицинских стандартов и рекомендаций явилось и невыполнение после дренирования плевральной полости от (дата)г. контрольной рентгенографии легких на предмет правильности стояния дренажа, поскольку при проведении данного исследования травматолог увидел бы, что дренажная трубка расположена не в плевральной полости, а вне её и имеет не восходящий, а горизонтальный ход, располагаясь в проекции правой доли печени. Таким образом, ФИО1 упустил очевидную возможность сразу же диагностировать и устранить допущенное нарушение, что позволило бы избежать летального исхода, и прервало течение причинной связи.
Как установлено в судебном заседании в ГБУЗ «ББСМП» имелась возможность провести ФИО8 рентгенографию легких и УЗИ плевральных полостей, в связи с чем доводы апелляционной жалобы о несовершенстве отдельных медицинских методов диагностики и лечения являются несостоятельными.
Суд первой инстанции обоснованно не согласился с доводами осужденного и его адвоката о том, что причиной летального исходя стало ненадлежащее динамическое наблюдение за ФИО8 в отделении реанимации. Как следует из заключения вышеприведенной СМЭ № 147, оснований сомневаться в объективности которой у суда не имелось, дефекты оказания медицинской помощи в виде отсутствия вызова для консультации врача-хирурга, однократный контроль центрального венозного давления не оказали негативного влияния на состояние больной и не привели к наступлению смерти. Ключевым моментом и «точкой невозврата» приведшей к критическому ухудшению состояния пациентки стала травма печени от (дата)г., но никак не дефекты оказания помощи после её нанесения.
Доводы стороны защиты о том, что повреждение печени могло быть совершено в результате незначительного профессионального опыта ФИО1, были предметом исследования суда первой инстанции. Эти доводы обоснованно признаны несостоятельными и суд апелляционной инстанции также не может с ними согласиться.
Суд верно квалифицировал действия ФИО1 по ч. 2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Свои выводы суд мотивировал, изложил в приговоре, суд апелляционной инстанции находит их убедительными и оснований для переквалификации действий осужденного на ч. 1 ст. 109 УК РФ, как об этом ставится вопрос в апелляционной жалобе, не имеется.
Описательно-мотивировочная часть приговора соответствует требованиям ст. 307 УПК РФ, она содержит описание преступного деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа его совершения, формы вины, мотивов, целей и последствий преступления, доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении подсудимого, и мотивы, по которым суд отверг другие доказательства, мотивы решения всех вопросов, относящихся к назначению уголовного наказания.
В приговоре суда подробно изложены все доказательства, подтверждающие виновность осужденного, и им дана надлежащая оценка. Доказательства, которые взяты за основу приговора, являются относимыми, допустимыми и достоверными.
Назначая наказание, суд руководствовался требованиями ст. 60 УК РФ, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, данных о личности виновного, а также влияния наказания на исправление осужденного и условия жизни его семьи.
Суд учел, что ФИО1 впервые привлекается к уголовной ответственности, по неосторожности совершил преступление небольшой тяжести, вину признал частично, на учете у врачей психиатра и нарколога не состоит, по месту жительства и работы характеризуется положительно, является инвалидом 3 группы, страдает хроническими заболеваниями, и признал данные обстоятельства смягчающими наказание.
Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО1, судом обоснованно не установлено.
Исходя из изложенного, учитывая характер и степень общественной опасности совершенного преступления, оценивая обстоятельства дела в совокупности, а также данные о его личности, руководствуясь положениями ст. ст. 6 и 7 УК РФ о принципах справедливости и гуманизма, суд пришел к выводу о назначении ФИО1 наказания в виде ограничения свободы.
Вопреки доводам апелляционной жалобы все обстоятельства, заслуживающие внимание, установленные судом на момент постановлении приговора, учтены при решении вопроса о назначении наказания.
Суд апелляционной инстанции, как и суд первой инстанции, не усматривает исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, поведением осужденного и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного преступления, дающих основания для применения положений ст. 64 УК РФ.
Вопреки доводам жалобы, дополнительное наказание ФИО1 судом назначено в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 47 УК РФ, с учетом всех обстоятельств имевшихся по делу, характера и степени общественной опасности совершенного преступления, а также личности виновного.
Назначенное наказание является справедливым и соразмерным содеянному, смягчению не подлежит.
Нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, судом не допущено.
Руководствуясь ст. ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
П О С Т А Н О В И Л:
приговор Бузулукского районного суда Оренбургской области от 6 февраля 2020 года в отношении ФИО1 оставить без изменения, а апелляционную жалобу адвоката Моисеева В.А. в интересах осужденного ФИО1 – без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.
Председательствующий: А.А. Беспалова
