ВТОРОЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 66а-153/2021
Санкт-Петербург 17 февраля 2021 года
Судебная коллегия по административным делам Второго апелляционного суда общей юрисдикции в составе:
председательствующего Семеновой И.А.,
судей Стаховой Т.М. и Вдовиченко С.В.
при секретаре Карасевой Е.Д.
с участием прокурора Парфеновой Е.Г.
рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело №3а-2/2020 по административному исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (далее - ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России) об оспаривании в части Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов по апелляционной жалобе ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России на решение Архангельского областного суда от 12 ноября 2020 года, которым в удовлетворении требований отказано.
Заслушав доклад судьи Семеновой И.А., объяснения представителя истца Кононова А.В., представителя ответчика министерства здравоохранения Архангельской области Коробейникова Д.Е., заключение прокурора, судебная коллегия
установила:
28 декабря 2018 года заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского тарифного страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов между министерством здравоохранения Архангельской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, профессиональными союзами медицинских работников и медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) Архангельской области, страховыми медицинскими организациями Архангельской области, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Тарифное соглашение).
Тарифное соглашение утверждено решением №5 к протоколу №12 комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Комиссия) и вступило в силу с 1 января 2019 года.
Решением №2 к протоколу №3 Комиссии от 27 февраля 2019 года в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе изложены в новой редакции абзац 3 пункта 15 и приложения к Тарифному соглашению.
Дополнительным соглашением №1 от 27 февраля 2019 года в Тарифное соглашение внесены соответствующие изменения.
Приложением №2 к Тарифному соглашению определен перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, которым ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России отнесено к категории медицинских организаций первого уровня - медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа (пункт 40).
Приложением №4 к Тарифному соглашению определен перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях. В соответствии с пунктом 34 Приложения №4 ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России в части структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь по профилям «травматология и ортопедия», «урология», «акушерство и гинекология», «оториноларингология», присвоен уровень (подуровень) оказания медицинской помощи 111 (Б), в остальной части структурных подразделений - уровень (подуровень) 11 (А).
Приложением №6 к Тарифному соглашению определен перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара. Пунктом 37 Приложения №6 ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России отнесено к медицинским организациям первого уровня оказания медицинской помощи (подуровень Б).
Согласно абзацу 3 пункта 15 Тарифного соглашения тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются для медицинских организаций дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций.
ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России в соответствии с Уставом является учреждением здравоохранения, к целям и предмету его деятельности отнесено оказание медицинской, лечебно-профилактической помощи, осуществление за счет средств федерального бюджета видов деятельности в установленной сфере в рамках государственного задания оказания бесплатной медицинской помощи.
ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России (далее также - учреждение, Центр) обратилось в суд с требованиями о признании недействующим Тарифного соглашения в редакции от 27 февраля 2019 года в части пункта 15, пункта 40 Приложения №2, пункта 34 Приложения №4, пункта 37 Приложения №6, как противоречащего пункту 5.2 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года №247 (далее - Требования), указав, что Центр является медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, должен быть отнесен к медицинским организациям высшего третьего уровня оказания медицинской помощи, в результате введения оспариваемого правового регулирования Центр и его структурные подразделения отнесены к более низким уровням, что привело к снижению финансирования за счет средств ОМС при прежнем уровне затрат и условий оказания медицинской помощи.
Решением Архангельского областного суда от 12 ноября 2020 года в удовлетворении административного искового заявления отказано.
Суд первой инстанции пришел к выводу, что определение для медицинской организации и ее структурных подразделений уровней (подуровней) оказания медицинской помощи произведено в соответствии с пунктом 5.2. Требований, пунктом 3.3.2 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, пунктом 5 Методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения, учитывал наличие вступившего в законную силу и имеющего преюдициальное значение для настоящего дела решения Арбитражного суда Архангельской области от 1 июня 2020 года по делу №А05-6691/2019, которым установлено, что медицинская помощь ФГБУЗ МКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России оказывается в пределах одного муниципального образования «Город Архангельск», высокотехнологичная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС оказывается отдельными структурными подразделениями ФГБУЗ МКЦ им. Н.А.Семашко ФМБА России по профилям «травматология и ортопедия», «урология», «акушерство и гинекология», «оториноларингология».
В апелляционной жалобе административный истец просит отменить решение суда как принятое с нарушением норм материального и процессуального права, вынести новое решение об удовлетворении исковых требований, указывает, что для ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России, которое в соответствии с его фирменным наименованием является медицинским центром, согласно подпункту 2 пункта 5.2. Требований должен быть определен не ниже, чем второй уровень оказания медицинской помощи; кроме того в составе Центра имеются три поликлиники, оказывающие амбулаторную помощь населению четырех городских округов г. Архангельска, фактически оказывается медицинская помощь населению разных муниципальных образований, поэтому незаконно определение для ФГБУЗ СМКЦ им.Н.А.Семашко ФМБА России первого уровня оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и в дневном стационаре. На основании подпункта 3 пункта 5.2, подпункта 4 «г» пункта 5.4 Требований Центр в целом имеет право на присвоение третьего уровня оказания медицинской помощи, как федеральная медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь. Входящие в состав ФГБУЗ СМКЦ им.Н.А. Семашко ФМБА России структурные подразделения - центр ядерной медицины и стационар - непосредственно заняты оказанием высокотехнологичной помощи, для них должен быть установлен третий, а не второй уровень оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Административный истец считает, что оспариваемый нормативный правовой акт принят с нарушением принципа распределения полномочий, т.е. с превышением полномочий, вводит отличные от установленных федеральным законодательством и непроверяемые критерии распределения медицинских организаций по уровням и подуровням, поскольку уровни оказания медицинской помощи установлены по профилям медицинской помощи.
Административный ответчик министерство здравоохранения Архангельской области, прокурор, участвующий в деле, представили возражения на апелляционную жалобу, просят оставить решение суда без изменений.
Представитель истца, представитель министерства здравоохранения Архангельской области в заседании суда апелляционной инстанции свои апелляционную жалобу и возражения на апелляционную жалобу поддержали.
Иные лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, представителей в суд не направили. Правительство Архангельской области просит рассмотреть дело в отсутствие его представителя.
Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, выслушав стороны, заключение прокурора, полагавшего необходимым решение суда оставить без изменения, судебная коллегия предусмотренных статьей 310 КАС РФ оснований к отмене или изменению решения суда первой инстанции не усматривает.
Обжалуемое решение соответствует нормам материального права, регулирующим данные правоотношения, и обстоятельствам дела, процессуальных нарушений, приведших к вынесению неправильного решения, судом не допущено.
Проанализировав положения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, исследовав представленные доказательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному к выводу о том, что Тарифное соглашение и дополнительное соглашение к нему заключены компетентным органом в пределах предоставленных полномочий, с соблюдением установленной процедуры, официально опубликованы; по своему нормативному содержанию Тарифное соглашение (в редакции от 27 февраля 2019 года) не противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.
Материалами дела подтверждается, что Тарифное соглашение и дополнительное соглашение №1 заключены участниками в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», утверждены решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области; после выполнения мероприятий по устранению недостатков в соответствии с частью 2.1. статьи 30 Федерального закона №326-ФЗ Тарифное соглашение получило положительное заключение Федерального фонда обязательного медицинского страхования, признано соответствующим базовой программе обязательного медицинского страхования, в том числе Требованиям к структуре и содержанию тарифного соглашения от 21 ноября 2018 года №247.
Довод подателя апелляционной жалобы о принятии Тарифного соглашения с превышением полномочий отклоняется, поскольку участие органов государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, профессиональных союзов медицинских работников в заключении тарифного соглашения определено федеральным законом, соответственно функции по заключению оспариваемого Тарифного соглашения реализованы ответчиками в пределах указанного полномочия.
Критерии распределения медицинских организаций и (или) их структурных подразделений по уровням оказания медицинской помощи установлены пунктом 5.2 Требований (действовали до 11 января 2021 года).
Пунктом 5.2 установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:
1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;
2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;
3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.
Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приняты Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, одобренные 21 ноября 2018 года, №11-10/2-5743, 14525/26-1/и (далее - Методические рекомендации).
Пунктом 3.3.2 Методических рекомендаций предусмотрено, что при оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) предоставления медицинской помощи. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцировано для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи. Решение по установлению коэффициента уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара принимается на уровне субъекта Российской Федерации.
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.
Исходя из подпункта 2 пункта 5.2. Требований, отнесение медицинской организации ко второму уровню возможно в случае оказания медицинской помощи населению нескольких муниципальных образований.
ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России отнесено к числу медицинских организаций первого уровня, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа (Приложение №2), и первого уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, подуровень Б, выделенный для многопрофильных медицинских организаций (Приложение №6).
В соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №323-ФЗ) организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу.
Из материалов дела следует, что ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России оказывает первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в его состав входят три поликлиники, которые оказывают медико-санитарную помощь населению города Архангельска, сформированному по месту жительства.
Согласно части 1 статьи 2 Устава муниципального образования «Город Архангельск», статье 1 Областного закона №258-внеоч-ОЗ «О статусе и границах территорий муниципальных образований в Архангельской области» муниципальное образование «Город Архангельск» не имеет в своем составе внутригородских муниципальных образований, наделено статусом городского округа. Варавино-Фактория, Ломоносовский, Октябрьский и Соломбальский округа являются территориальными округами г.Архангельска.
Соответственно, первичная медико-санитарная и специализированная помощь в ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России оказывается населению в пределах одного муниципального образования «Город Архангельск». Документы, подтверждающие, что Центр оказывает медицинскую помощь прикрепленному населению различных муниципальных образований, либо маршрутизацию пациентов в ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России из других муниципальных образований, отсутствуют.
С учетом положений пункта 2 статьи 33 Федерального закона №323-ФЗ, подпункта 1 пункта 5.2. Требований и установленных обстоятельств дела включение ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России в Перечень организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа (Приложение №2, первый уровень), является правомерным.
По аналогичным основаниям ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России правомерно отнесено к организациям, оказывающим медицинскую помощь первого уровня в условиях дневного стационара. Кроме того пунктом 3.3.2 Методических рекомендаций рекомендовано принимать решение по установлению коэффициента уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара на уровне субъекта Российской Федерации.
Обращение в Центр за медицинской помощью граждан из различных регионов Российской Федерации и проживающих на территории других муниципальных образований Архангельской области не является критерием для отнесения медицинской организации (структурного подразделения) к тому или иному уровню. В силу статьи 21 Федерального закона №323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи граждане имеют право на выбор медицинской организации и врача.
Довод апелляционной жалобы о противоречии Тарифного соглашения подпункту 2 пункта 5.2 Требований в связи с не отнесением ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России как центра к медицинским организациям второго уровня отклоняется как основанный на ошибочном толковании норм материального права.
Анализ содержания подпункта 2 пункта 5.2. Требований как отдельно, так и во взаимосвязи с пунктом 1.17 Номенклатуры медицинских организаций, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2013 года №529н, показывает, что слово «специализированных» относится ко всем последовательно перечисленным в данном пункте медицинским учреждениям, включая центры. Соответственно коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи присваивается специализированным центрам. Иное толкование позволяло бы определять второй уровень медицинской организации по ее наименованию «центр» и без учета уровня затрат на оказание специализированной медицинской помощи, что не соответствует экономическому принципу формирования системы обязательного медицинского страхования, его осуществления в соответствии с принципом устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (статья 4 Федерального закона №326-ФЗ).
Из информации, предоставленной в дело министерством здравоохранения Архангельской области (том 2 л.д.14), а также размещенной на официальном сайте территориального фонда социального страхования Архангельской области, которая исследована судебной коллегией в судебном заседании, усматривается, что планом-заданием на выполнение объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Архангельской области на 2019 год, утвержденным решением Комиссии №1 от 28 декабря 2018 года, ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России установлены объемы предоставления высокотехнологичной помощи по профилям «оториноларингология», «акушерство и гинекология», «травматология и ортопедия», «урология».
Суд обоснованно отклонил доводы административного истца о произвольном применении в Тарифном соглашении законодательно не установленного критерия «профили оказания медицинской помощи».
Определение пунктом 34 Приложения №4 к Тарифному соглашению уровней оказания медицинской помощи в стационарных условиях для структурных подразделений ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России в разрезе профилей медицинской помощи в соответствии с утвержденными в рамках плановых заданий объемами высокотехнологичной помощи не противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу. Пунктом 5.2 Требований предусмотрено определение уровня оказания медицинской помощи как для медицинских организаций, так и для их структурных подразделений. Оплата медицинской помощи по программам ОМС осуществляется с учетом профилей заболеваний.
В соответствии с пунктом 3.1. Устава ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России целями деятельности Учреждения является обеспечение работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, в том числе имеющих профессиональные заболевания, и населения отдельных территорий, оказание им медицинской, включая специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в соответствии с перечнем обслуживаемых ФМБА организаций и территорий, утверждаемых Правительством Российской Федерации, а также медико-санитарное и медико-биологическое обеспечение спортсменов сборных команд.
В Уставе Учреждения приведен перечень работ (услуг) по различным медицинским направлениям. В заседании суда апелляционной инстанции стороны пояснили, что ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России является многопрофильным медицинским учреждением, медицинской специализации не имеет.
Материалами дела не подтверждается, что ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России целиком относится к медицинским организациям, которые занимаются оказанием высокотехнологичной медицинской помощи в качестве единственного или основного вида помощи, либо что все структурные подразделения Центра занимаются оказанием только или преимущественно оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. При таких обстоятельствах определение Учреждению третьего уровня оказания медицинской помощи не соответствовало бы подпункту 3 пункта 5.2 Требований.
Согласно объяснениям истца в заседании суда апелляционной инстанции стационар ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России является многопрофильным, высокотехнологичную медицинскую помощь оказывает наряду с обычной медицинской помощью. Данные, позволяющие признать стационар структурным подразделением Центра, преимущественно оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь, отсутствуют. Также из дела не следует, что все подразделения стационара занимаются оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Структурным же подразделениям, оказывающим медицинскую помощь по профилям «травматология и ортопедия», «урология», «акушерство и гинекология», «оториноларингология» в соответствии с выделенными объемами высокотехнологичной медицинской помощи Приложением №4 к Тарифному соглашению определен третий уровень оказания медицинской помощи.
Оказание центром ядерной медицины, входящим в структуру ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России, высокотехнологичной помощи по профилю «онкология (радиотерапия)» не является основанием для признания недействующим пункта 34 Приложения №4 к Тарифному соглашению.
Предметом оспариваемого Тарифного соглашения, согласно пункту 1, является установление и порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования Архангельской области. Такой вид высокотехнологичной помощи, как помощь по профилю «онкология (радиотерапия)» не включен в раздел 1 Приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и финансируется за счет субвенций из федерального бюджета.
Решение суда отвечает требования статей 180,215 КАС РФ.
С учетом изложенного, руководствуясь статьями 177, 309-311 КАС РФ, судебная коллегия
определила:
Решение Архангельского областного суда от 12 ноября 2020 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» без удовлетворения.
Судебные акты по делу могут быть обжалованы в Третий кассационный суд общей юрисдикции в течение 6 месяцев со дня вынесения апелляционного определения.
Председательствующий: Судьи коллегии:
