Судья Ляшко О.В. Дело № 33-4377/2022 (2-710/2021)
УИД25RS0008-01-2021-001006-89
Апелляционное определение в мотивированном виде изготовлено 10.06.2022
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
07 июня 2022 года г. Владивосток
Судебная коллегия по гражданским делам Приморского краевого суда в составе:
председательствующего Фёдоровой Л.Н.
судей Вишневской С.С., Рябенко Е.М.
при секретаре Якушевской Н.Е.,
рассмотрела в открытом судебном заседании дело по иску ФИО1 к Государственному учреждению - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, Министерству здравоохранения Приморского края, Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» о взыскании компенсации оказанной медицинской услуги
по апелляционным жалобам Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» на решение Дальнереченского суда Приморского края от 13.12.2021, которым иск удовлетворен. Взыскано с Федерального фонда обязательного медицинского страхования в пользу ФИО1 компенсация оказанной медицинской услуги в размере ... руб.
Заслушав доклад судьи Фёдоровой Л.Н., объяснения представителя ГУ - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации ФИО9, представителей ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» - ФИО6, ФИО7, судебная коллегия
установила:
ФИО1 обратилась с иском к ГУ - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о взыскании компенсации оказанной услуги в размере ... руб.
В обоснование требований указала, что с ДД.ММ.ГГГГ является инвалидом 3 группы по общему заболеванию. В соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА инвалида) она нуждается в реконструктивной хирургии в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ.
В связи с тем, что она нуждалась в эндопротезировании тазобедренного сустава, а сотрудники больницы халатно относились к оформлению заявки на протезирование по квоте, срок заявок постоянно истекал, приглашения на проведение операции не поступало, заболевание прогрессировало, ДД.ММ.ГГГГ ей была проведена операция по эндопротезированию левого тазобедренного сустава, за счет ее собственных средств был приобретен эндопротез и оплачена услуга по протезированию, что составило ... руб.
В ответ на ее заявление в ГУ - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о выплате компенсации стоимости операции и самостоятельно приобретенного технического средства реабилитации получен отказ.
Просила с учетом уточнения требований взыскать компенсацию в размере ... руб. оказанной услуги по эндопротезированию в размере в размере стоимости приобретенного средства реабилитации.
К участию в деле в качестве соответчиков привлечены Министерство здравоохранения Приморского края, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ГУ ТФОМС Приморского края), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
Дело рассмотрено в отсутствие сторон.
Судом постановлено указанное выше решение, с которым не согласились ГУ ТФОМС, ФФОМС.
В апелляционной жалобе ФФОМС ставится вопрос об отмене решения суда, указывается, что несение истцом расходов на эндопротезирование, приобретение эндопротезов, пребывание в лечебном учреждении за счет личных средств при одновременном наличии решения врачебной комиссии о плановом оперативном вмешательстве за счет средств обязательного медицинского страхования обусловлено самостоятельным выбором истца, в связи с чем, понесенные ею затраты не могут быть взысканы с ФФОМС; срочность операции в связи с прогрессированием заболевания материалами дела не подтверждается.
В апелляционной жалобе ГУ ТФОМС ставится вопрос об отмене решения суда, указывается на то, что с учетом диагноза врачебной комиссией истцу было рекомендовано проведение операции в плановом режиме, с назначением даты госпитализации на ДД.ММ.ГГГГ, что в пределах периода с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, установленного в ИПРА инвалида. Поскольку у истца имелось право на бесплатное получение указанной медицинской услуги, то принятое ею решение об установке платного эндопротеза за свой счет, не может быть поставлено в вину ФФОМС.
Представители ГУ ТФОМС поддержали доводы апелляционных жалоб.
Представитель ГУ - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации считает решение правильным в части отказа в иске к ГУ - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации.
ФИО1 в судебное заседание не явилась, о времени и месте рассмотрения дела в апелляционном порядке извещена.
Проверив законность и обоснованность решения суда в пределах доводов апелляционных жалоб, судебная коллегия приходит к следующему.
В силу ст. 10 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета.
Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утверждается Правительством Российской Федерации.
Согласно ст. 11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 181-ФЗ индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида содержит как реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Если предусмотренные индивидуальной программой реабилитации или абилитации техническое средство реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду либо если инвалид приобрел соответствующее техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых в порядке, установленном ч. 14 ст. 11.1 настоящего Федерального закона. Порядок выплаты такой компенсации, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации, определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения.
Распоряжением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ№-р утвержден Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в п. 8 которого до внесения в него изменений распоряжением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ№-р входили технические средства реабилитации: протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы.
С ДД.ММ.ГГГГ обеспечение инвалидов эндопротезами осуществляется исключительно за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках оказания медицинской помощи инвалидам медицинскими организациями в соответствии с положениями Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации и Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на ДД.ММ.ГГГГ год и на плановый период ДД.ММ.ГГГГ года, утвержденной постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ№, а не за счет средств федерального бюджета в рамках Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 181-ФЗ.
Как установлено судом и следует из материалов дела, ФИО1 является инвалидом третей группы по общему заболеванию.
Инвалидность установлена ей ДД.ММ.ГГГГ на срок до ДД.ММ.ГГГГ с прохождением очередного освидетельствования ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается справкой МСЭ-2018 №.
ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Приморскому краю» Министерства труда и социального развития Российской Федерации Бюро № для ФИО1 на основании медико-социальной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ разработана индивидуальная программа реабилитации инвалида.
Согласно данной программе истец в период с ДД.ММ.ГГГГ нуждается в медицинской реабилитации и реконструктивной хирургии; исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных мероприятий - Министерство здравоохранения Приморского края.
ДД.ММ.ГГГГ на заседании Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) Министерства здравоохранения Приморского края принято решение о постановке ФИО1 на учет для оказания ВМП.
ДД.ММ.ГГГГ врачебной комиссией ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (<адрес>) показания к оперативному лечению в объеме ВМП ФИО1, имеющей диагноз: остеонекроз (МКБ-10, М87), были подтверждены, госпитализация назначена в плановом порядке.
После чего определена дата госпитализации - ДД.ММ.ГГГГ, о чем ФИО1 была извещена ДД.ММ.ГГГГ.
ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и АНО «Клиника травматологии, ортопедии и нейрохирургии НИИТО» (<адрес>) был заключен договор на оказание платных медицинских услуг, в соответствии с которым истцу была проведена операция по эндопротезированию левого тазобедренного сустава.
Стоимость медицинских услуг по договору составила ... руб.
Из акта приема-передачи от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что фактическая стоимость медицинских услуг составила ... руб.
ДД.ММ.ГГГГФИО1 обратилась в филиал № ГУ- Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации с заявлением о компенсации затрат, понесенных на медицинское лечение.
Заявление оставлено без удовлетворения, что подтверждается ответом №з от ДД.ММ.ГГГГ.
Разрешая исковые требования ФИО1, суд первой инстанции исходил из того, что истец нуждалась в проведении операции по эндопротезированию, имеет право на возмещение расходов, понесенных ею на получение указанной медицинской услуги в размере ... руб., в связи с чем пришел к выводу о возложении обязанности по возмещению этих расходов на ФФОМС.
С такими выводами нельзя согласиться.
Как указано выше, Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ№ утверждена Программа государственных гарантий государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на ДД.ММ.ГГГГ год и на плановый период ДД.ММ.ГГГГ года, которая предусматривает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.
Обеспечение эндопротезами суставов входит в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, п. 50 которого эндопротезорование суставов конечностей в блоке «Травматология и ортопедия» отнесено к видам высокотехнологичной медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС.
Согласно п. 6 Порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ№н указанная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Распоряжением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ№-р утвержден перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вступивший в силу с ДД.ММ.ГГГГ, который предусматривает, в том числе и эндопротез тазобедренного сустава.
Согласно положениям Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 10) ФИО1 является застрахованным лицом и в ДД.ММ.ГГГГ г. имела право на бесплатное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Из дела следует, что необходимость проведения истцу эндопротезирования установлена в ДД.ММ.ГГГГ г., ДД.ММ.ГГГГ истец была поставлена на учет для оказания ВМП в плановом порядке, она была проинформирована о праве на получение медицинской услуги по квоте, более того, была приглашена ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (<адрес>) на госпитализацию на ДД.ММ.ГГГГ, то есть истец имела реальную возможность получить ВМП в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России или ином учреждении здравоохранения Минздрава России в которых эндопротезирование проводится за счет средств обязательного медицинского страхования.
Вместе с тем, воспользовалась своим правом и заключила договор на проведение операции за счет личных средств в АНО «Клиника НИИТО».
При этом доказательств, подтверждающих, что проведение операции была вызвано экстренными обстоятельствами, ухудшением состояния здоровья и необходимостью получения экстренной медицинской помощи, в материалы дела не представлено.
Указанное не усматривается и из ИПРА инвалида, в которой рекомендовано проведение реабилитации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
При таких обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу о том, что ФФОМС не может нести обязанность по возмещению уплаченных истцом денежных средств на приобретение эндопротеза тазобедренного сустава и проведение операции по его установке.
С учетом изложенного, решение суда подлежит отмене с принятием по делу нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований ФИО1
Руководствуясь ст. ст. 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия
определила:
решение Дальнереченского суда Приморского края от 13.12.2021 отменить, принять по делу новое решение.
Иск ФИО1 к Государственному учреждению - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, Министерству здравоохранения Приморского края, Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», Федеральному фонду обязательного медицинского страхования о взыскании компенсации оказанной медицинской услуги отказать.
Председательствующий
Судьи
