Судья Хакимова О.В. Дело № 66а-1186/2022
(номер дела в суде первой инстанции 3а-71/2022)
ЧЕТВЕРТЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г. Нижний Новгород | 7 июня 2022 года |
Судебная коллегия по административным делам Четвертого апелляционного суда общей юрисдикции в составе
председательствующего судьи Ходус Ю.А.
судей Мироновой Н.В., Калугина Д.М.
при секретаре судебного заседания Кулагиной А.А.
с участием прокурора Куренкова Е.А.
рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс» к Правительству Оренбургской области, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области, Министерству здравоохранения Оренбургской области, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Оренбургской области о признании недействующими отдельных положений Территориальных программ обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020 год, 2021 год, 2022 год, а также о признании недействующими отдельных положений Тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020 год, 2021 год, 2022 годы
по апелляционным жалобам Министерства здравоохранения Оренбургской области, Акционерного общества «Страховой компании «СОГАЗ-Мед», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, по апелляционному представлению Прокуратуры Оренбургской области на решение Оренбургского областного суда от 9 февраля 2022 года, которым удовлетворено административное исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью «Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс», заслушав доклад судьи Четвертого апелляционного суда общей юрисдикции Мироновой Н.В.,
установила:
административный истец общество с ограниченной ответственностью «Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс» (далее - административный истец, Общество) обратилось в Оренбургский областной суд с административным исковым заявлением, в котором с учетом неоднократных уточнений предмета административного искового заявления просило признать недействующими в части постановления Правительства Оренбургской области № 971-пп от 25 декабря 2019 года, № 1161-пп от 24 декабря 2020 года, № 1314-пп от 29 декабря 2021 года, а также Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020, 2021 и 2022 годы.
По мнению административного истца, оспариваемые нормы не соответствуют части 1 и части 2 статьи 30, части 7 статьи 35, части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ), пункту 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила), подпункту 4 пункта 41 Приложения № 1 к приказу Минздрава России от 28 февраля 2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» нарушают права административного истца, принося убытки.
Административный истец полагает, что включение в тариф на заместительную почечную терапию дополнительной составляющей в виде «тарифа транспортировки пациентов, от места жительства до места проведения гемодиализа и обратно», оплата которого производится за счет средств областного бюджета Оренбургской области, вменение медицинской организации обязанности одномоментно применять два тарифа за сеанс и транспортировку больных при выставлении счета на отплату гемодиализа, установление экономически необоснованного размера тарифа не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу что нарушает права административного истца.
Административный истец также полагает, что установленный тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно и обратно) явно занижен, объективно не обеспечивает фактическое покрытие (возмещение) расходов медицинской организации на приобретение транспортных услуг по перевозке пациентов и, как следствие последующее необоснованное отнесение межтарифной разницы на финансовые результаты Общества (л.д. 3-7, 97-100 т.1, л.д. 213-214 т.2).
Решением Оренбургского областного суда от 9 февраля 2022 года, административное исковое заявление ООО «Б.Браун Авитум Руссланд Клинике» удовлетворено. Суд постановил:
В удовлетворении ходатайств о прекращении производства по делу и о передаче дела в Арбитражный суд Оренбургской области - отказать.
Административные исковые требования ООО «Б.Браун Авитум Руссланд Клинике» удовлетворить.
Признать не соответствующими законодательству, имеющему большую юридическую силу:
абзац 2 пункта 3 раздела IV. Территориальная программа обязательного медицинского страхования, приложении № 1 к постановлению правительства Оренбургской области от 25 декабря 2019 года №971-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (в редакции, действующей с 1 января 2020 года);
абзац 36 пункта 2 приложения № 1 к постановлению правительства Оренбургской области от 7 июля 2021 г о да №563-пп «О внесении изменений в постановление правительства Оренбургской области от 24 декабря 2020 года № 1161 -пп»;
абзац 2 и 3 пункта 3 раздела IV. Территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложения № 1 к постановлению правительства Оренбургской области от 24 декабря 2020 года № 1161-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов;
абзац 10 подпункта 4.1 раздела II. Способы оплаты медицинской Помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года;
абзац 3 пункта 12 раздела III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года;
приложение 7 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года, в части строки «тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно);
пункт 2.7 раздела 2. Вносимые изменения и дополнения. Соглашение о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 сентября 2020 года;
пункт 2.3 раздела 2. Вносимые изменения и дополнения. Соглашение внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2020 года;
абзац 10 подпункт 4.1. раздела II. Способы оплаты медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 декабря 2020 года;
абзац 3 пункта 12 раздела III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 декабря 2020 года;
абзац 7 пункта 15 раздела Ш. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 декабря 2020 года;
приложение 7 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2021 год от 30 декабря 2020 года, в части строки «тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно»;
пункт 2.4. раздела 2. Вносимые изменения и дополнения. Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 сентября 2021 года.
Признать недействующими с момента вступления решения суда в законную силу:
абзац 2 и 3 пункта 3 раздела IV. Территориальная программа обязательного медицинского страхования» приложения № 1 к постановлению правительства Оренбургской области от 29 декабря 2021 года № 1314-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»
подпункт 4.9.18 раздела II. Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2022 год от 2.9 декабря 2021 года;
абзац 3 пункт 12 раздела III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2022 год от 29 декабря 2021 года;
абзац 7 пункта 15 раздела III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан: в Оренбургской области на 2022 год от 29 декабря 2021 года;
приложение 7 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2022 год от 29 декабря 2020 года, в части строки «тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно».
Сообщение о решении суда опубликовать на сайте официального опубликования нормативных правовых актов Правительства Оренбургской области, Министерства здравоохранения Оренбургской области Территориального фонда обязательного страхования Оренбургской области течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу.
С принятым решением не согласились Министерство здравоохранения Оренбургской области, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее – ТФОМС Оренбургской области), которые предъявили апелляционные жалобы, а также Прокуратура Оренбургской области, которая предъявила апелляционное представление, в которых, содержатся требования об отмене принятого решения и принятие нового, которым отказать в удовлетворении административного иска Обществу.
В обоснование доводов, изложенных в апелляционной жалобе, Министерство здравоохранения Оренбургской области указало, что при рассмотрении дела суд первой инстанции неверно применил нормы материального, в связи с чем пришел к неверному выводу о недопустимости включения в тариф на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию расходов, связанных с транспортировкой пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно. Также Министерство здравоохранения не согласно с выводом суда первой инстанции о том, что применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа возлагает на медицинскую организацию сопутствующую обязанность и устанавливает условие оплаты лишь при исполнении этой дополнительной обязанности. Полагает, что этот вывод противоречит статье 19, части 1 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ. Министерство здравоохранения считает, неверным вывод суда первой инстанции о том, что тариф на транспортировку является экономически необоснованным, так как в решении отсутствует ссылка на нормативно-правовые акты, имеющие большую юридическую силу, которым указанные тарифы не соответствовали. Заявитель жалобы полагает, что суд первой инстанции произвел неверную оценку доказательств, в частности расчету тарифа на транспортировку, оценив его критически. Полагает, что данная оценка судом представленного доказательства противоречит пункту 209 Правил обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Министерства Здравоохранения России от 28 февраля 2019 года № 108н (далее – Правила).
Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед») в обоснование своих требований об отмене принятого решения указало в апелляционной жалобе, что суд при принятии решения не учел, что пунктом 192 Правил предусмотрено, что в расчет тарифа включаются затраты, в том числе, непосредственно связанные с оказанием медицинской услуги, затраты необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи. Указанное свидетельствует, что в Оренбургской области на законных основаниях за счет бюджета области осуществляется финансирование транспортировки пациентов к месту проведения гемодиализа и обратно. По мнению АО «СК «СОГАЗ-Мед» суд, отменяя установленные нормы Тарифных соглашений, создал правовую неопределенность механизма реализации права застрахованных по ОМС лиц на организацию транспортировки пациентов до места проведения гемодиализной терапии, лишив их этого права без какого-либо указания на надлежащий альтернативный порядок разрешения сложившейся ситуации. Также АО «СК «СОГАЗ-Мед» указывает, что суд не дал суждений по их доводам о том, что указанное административное дело неподсудно суду общей юрисдикции, и что страховая компания является ненадлежащим административным ответчиком.
ТФОМС Оренбургской области в обоснование требований, изложенных в апелляционной жалобе, указало, что не согласно с выводом суда первой инстанции о том, что оспариваемые административным истцом отдельные положения Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020, 2021 и 2022 годы и Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год, 2021 год и 2022 год являются нормативными правовыми актами. Также ТФОМС Оренбургской области указало, что не согласно с выводом суда первой инстанции о том, что оспариваемые административным истцом нормы Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020, 2021 и 2022 годы не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу, так как Федеральными программами обязательного медицинского страхования на 2020, 2021, 2022 годы не предусмотрена возможность включения в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях дополнительных расходов - тарифа на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа амбулаторно и обратно. Неверным является вывод суда о том, что Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год, 2021 год и 2022 год в оспариваемой административным истцом части, не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу.
В апелляционном представлении прокуратуры Оренбургской области указано на то, что суд пришел к неверному выводу о том, что оспариваемые в части территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также тарифные соглашения не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу, как является неверным вывод суда об отсутствии экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Принятое судом решение привело к отмене социальной гарантии лицам, страдающим хронической почечной недостаточностью.
На апелляционные жалобы и апелляционное представление Обществом представлены возражения, в которых содержится требование об оставлении решения Оренбургского областного суда от 9 февраля 2022 года без изменения.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции, проводимого с использованием системы видеоконференц-связи, представитель административного истца ООО «Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс», действующий на основании доверенности Саакян А.Р., с требованиями, изложенными, в апелляционных жалобах, апелляционном представлении не согласился, просил решение суда оставить без изменения, а апелляционные жалобы, апелляционное представление без удовлетворения.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции, проводимого с использованием системы видеоконференц-связи, представитель административного ответчика Министерства здравоохранения Оренбургской области, действующий на основании доверенности Кречетов Е.И., представитель административного ответчика ТФОМС Оренбургской области, действующая на основании доверенности Леонова Е.В., представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед», действующая на основании доверенности, Батялова Е.В., требования, изложенные в апелляционных жалобах, поддержали, просили решение суда первой инстанции отменить, и отказать административному истцу в удовлетворении административного искового заявления.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, апелляционного представления, возражений на нах, выслушав лиц, участвующих в деле, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации, полагавшего, что решение является неверным, подлежащим отмене с принятием нового решения об отказе в удовлетворении предъявленного административного искового заявления судебная коллегия по административным делам приходит к следующему.
Удовлетворяя административное исковое заявление, суд первой инстанции пришел к выводу, что оспариваемые Территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу, а именно: частям 1 и 2 статьи 30, части 7 статьи 35, части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ, пункту 186 Правил, подпункту 4 пункта 4 Приложения № 1 к Правилам. Также суд пришел к выводу, что административными ответчиками при принятии Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не соблюдено требование о их экономическом обосновании, доказательств, подтверждающих экономическое обоснование тарифов на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно установленных в Тарифных соглашениях административными ответчиками не представлено.
С данными выводами суда первой инстанции судебная коллегия согласиться не может, считает их ошибочными, и как следствие считает неверным, подлежащим отмене принятое судом первой инстанции решение в связи с неправильным применением судом норм материального права.
Судебной коллегией установлено, что в соответствии с пунктом 1.1 Постановления Правительства Оренбургской области от 25 декабря 2019 г. № 971-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее – Территориальная программа на 2020 год).
Абзацем 2 пункта 3 Раздела IV Территориальной программы на 2020, 2021, 2022 годы предусмотрено, что тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях включает в себя в том числе расходы на транспортировку пациентов до мест проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (опубликован на интернет -портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30.12.2019 года, а также на портале официального опубликования нормативных правовых актов Оренбургской области и органов исполнительной власти Оренбургской области http://www.pravo.orb.ru, 30.12.2019 года).
Правительством Оренбургской области 24 декабря 2020 года было принято постановление № 1161-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», в соответствии с пунктом 1.1 которого, была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов согласно приложению N 1 (далее – Территориальная программа на 2021 год).
Абзацем 36 пункта 2 приложения № 1 к постановлению правительства Оренбургской области от 7 июля 2021 года №563-пп «О внесении изменений в постановление правительства Оренбургской области от 24 декабря 2020 года № 1161 -пп» в пункт 3 Раздела IV Территориальной программы на 2020, 2021, 2022 годы внесены изменения и дополнен новым абзацем, согласно которому в дополнение к видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в структуру тарифа входят расходы на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места лечения и обратно. ((опубликован на интернет - портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 12.07.2021 года, а также на портале официального опубликования нормативных правовых актов Оренбургской области и органов исполнительной власти Оренбургской области http://www.pravo.orb.ru, 12.07.2021 года).
Постановлением Правительства Оренбургской области от 29 декабря 2021 года № 1314-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее – Территориальная программа на 2022 год).
Абзацами 2,3 пункта 3 Раздела IV Территориальной программы обязательного медицинского страхования Постановления Правительства Оренбургской области от 29 декабря 2021 года № 1314-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» предусмотрено, что в дополнение к видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в структуру тарифа входят расходы на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места лечения и обратно (абзац 2). Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях включает в себя в том числе расходы на транспортировку пациентов до мест проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (абзац 3) (опубликованы на портале официального опубликования нормативных правовых актов Оренбургской области и органов исполнительной власти Оренбургской области http://www.pravo.orb.ru, 03.01.2022 года и на официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru/, 04.01.2022 года).
Материалами дела подтверждается, что 30 декабря 2019 года было заключено тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год между Министерством здравоохранения Оренбургской области, ТФОМС Оренбургской области, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями, Оренбургским региональным отделением общероссийской общественной организации «российская медицинская ассоциация», АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее Тарифное соглашение на 2020 год).
Абзацем 10 подпункта 4.1 раздела «II. Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года предусмотрено, что оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных Тарифным соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно. Применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.
Абзацем 3 пункта 12 раздела «III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи» Тарифного соглашения на 2020 год предусмотрено, что тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное страховое обеспечение по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.
Из приложения 7 Тарифного соглашения 2020 год (Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа с 01.01.2020 года) следует: код номенклатуры: «NА001» - Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, стоимость: «242,97 рублей.»;/ стоимости «Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно», код номенклатуры: «NА001» в размере 242,97 рублей.
Пунктом 2.7 раздела 2 Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 сентября 2020 года внесены изменения и дополнения в приложении 7: стоимость позиции «NА001» - Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно изменена с 242,97 рублей на 549,20 рублей.
Пунктом 2.3 раздела 2. Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2020 года внесены изменения и дополнения в приложении 7: стоимость позиции «NА001» - Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно изменена с 549,20 рублей на 731,5 рубль.
Материалами дела подтверждается, что 30 декабря 2020 года было заключено тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год между Министерство здравоохранения Оренбургской области, ТФОМС Оренбургской области, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями, Оренбургским региональным отделением общероссийской общественной организации «российская медицинская ассоциация», АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - Тарифное соглашение на 2021 год).
Оспаривая положение Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 декабря 2020 года в части включения в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях дополнительной составляющей в виде тарифа на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, с условием об обязательном применении двух тарифов при оплате, административный истец ошибочно указывает абзац 10 подпункта 4.1. раздела «II. Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения, поскольку указанное оспариваемое положение содержится в п.4.8.16 раздела «II. Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год, согласно которому оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных Соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно. Применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.
Абзацем 3 пункта 12 раздела «III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи» Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год, предусмотрено, что тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.
Абзацем 7 пункта 15 раздела «III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год предусмотрено, что тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа включает в себя, в том числе, расходы на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Из приложения 7 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год (Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа с 01.01.2021 года) следует: код номенклатуры «N A001» Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, стоимость: «333 рубля»;/ стоимости «Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно», код номенклатуры: «N А001» в размере 333 рубля.
Пунктом 2.4. раздела 2 Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 сентября 2021 года, в приложении 7 к Тарифному соглашению стоимость позиции «N A001» изменена с 333 рублей на 391 рубль.
29 декабря 2021 года было заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2022 год (далее Тарифное соглашение на 2022 год).
Подпунктом 4.9.18 разд. «II. Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2022 год от 29 декабря 2021 года (предусмотрено, что оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных Соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно. Применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.
Абзацем 3 пункта 12 раздела «III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи» Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2022 год, предусмотрено, что тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.
Из абзаца 7 пункта 15 раздела «III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2022 год следует, что тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа включает в себя, в том числе, расходы на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Из приложения 7 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области на 2022 год (Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа с 01.01.2022 года) следует: код номенклатуры «NA001» Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, стоимость: «345,36 рублей»;/ стоимости «Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно», код номенклатуры: «NА001» в размере 345,36 рублей.
Из материалов дела следует, что ООО «Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области и оказывает в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, методами гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях на базе центров амбулаторного диализа обособленных подразделений города Оренбурга, города Орска, города Бузулука.
Согласно пункту «ж» части 1 статьи 71 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения.
По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в том числе, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации и органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).
В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 указанного Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
Статьей 1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ установлено, что настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Согласно статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).
Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам от 28 февраля 2019 года№ 108н.
Персональный состав комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о комиссии).
На территории Оренбургской области такая комиссия сформирована постановлением Правительства Оренбургской области от 21 декабря 2011 года № 1237-п «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».
Оценивая указанные доказательства в их совокупности, применительно к приведенным нормам материального права судебная коллегия приходит к выводу, что Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 год, на 2021 год и на 2022 год, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, утвержденные вышеуказанными постановлениями правительства Оренбургской области, приняты уполномоченным органом, с соблюдением установленного порядка принятия и опубликования.
Частью 5 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ предусматривает, что уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.
Материалами дела подтверждается, что Тарифные соглашения на 2020 год, 2021 год и 2022 год в соответствии с частью 5 названного Федерального закона размещены на официальном сайте ТФОМС Оренбургской области, Министерства здравоохранения Оренбургской области, заключены уполномоченными лицами.
Проверяя Тарифные соглашения на 2020, 2021 и 2022 годы, Территориальные программы на 2020, 2021 и 2022 годы на их соответствие федеральному законодательству о государственном регулировании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и иным актам, имеющим большую юридическую силу, судебная коллегия приходит к следующему.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет, в том числе полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья (пункт 3 статьи 1 названного Федерального закона).
В части 1 статьи 35 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2020 года № 326-ФЗ дано понятие базовой программы обязательного медицинского страхования это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 названного Федерального закона).
Понятие территориальная программа обязательного медицинского страхования дано в части первой статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2020 года № 326-ФЗ, это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Таким образом, федеральный законодатель определяет, что базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования, при этом, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).
В соответствии с пунктом 2 статьи 81 названного Федерального закона в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:
1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;
4) порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой, сформированный в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";
6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;
9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
10) порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.
При этом, в федеральном законодательстве предусмотрено, что при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:
1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
2) особенности половозрастного состава населения;
3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункт 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).
Частью 7 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ предусмотрено, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.
Давая толкование приведенным нормам материального права в совокупности, судебная коллегия приходит к выводу, что в территориальных программах обязательного медицинского страхования могут быть предусмотрены дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, которые не предусмотрены в базовой программе обязательного медицинского страхования, с учетом особенностей конкретного субъекта Российской Федерации.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 года № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и плановый период 2022 и на плановый период 2022 и 2023 годов», постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» (далее - Федеральные программы) в разделе V. Финансовое обеспечения, определено, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов может осуществляться финансовое обеспечение транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно.
Пунктом «ж» раздела 5 письма Минздрава России от 24 декабря 2019 года № 11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» разъяснено, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов может осуществляться финансовое обеспечение транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно, а также в рамках мер социальной поддержки отдельных категорий граждан.
В соответствии с пунктом 4 части 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Финансовое обеспечение неустановленного базовой программой обязательного медицинского страхования условия оказания медицинской помощи, - транспортировка пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно осуществляется за счёт платежей Оренбургской области, предусмотренных Законом Оренбургской области от 23.12.2019 № 2023/537-У1-03 «О размере и порядке уплаты платежей Оренбургской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования».
Так, названным Законом Оренбургской области предусмотрено, что настоящим Законом в соответствии с частью 7 статьи 26 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливается размер и порядок уплаты платежей Оренбургской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 1 статьи 2 Закона Оренбургской области от 23.12.2019 № 2023/537-У1-03 «О размере и порядке уплаты платежей Оренбургской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования» предусмотрено, что годовой объем бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждается законом Оренбургской области об областном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период.
При таких обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу, что органы государственной власти Оренбургской области при разработке, утверждении и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования вправе включить в территориальные программы обязательного медицинского страхования дополнительные условия оказания медицинской помощи, не установленные базовой программой обязательного медицинского страхования и осуществляемые за счёт бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, в том числе, транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно.
Абзац второй пункта 9 раздела VIII территориальных программ на 2020 год и 2021 год предусматривает, что медицинские организации, проводящие заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях, обеспечивают транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, при этом, тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях включает в себя в том числе расходы на транспортировку пациентов до мест проведения гемодиализа и обратно за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
В подпунктах 3 и 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ даны понятия медицинской помощи это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; а также понятие медицинской услуги - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Частью 4 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (часть 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).
При этом, частью 1 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Министерством Здравоохранения Российской Федерации 28 февраля 2019 года принят приказ № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», пунктом 1 которого, утверждены Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.
В соответствии с подпунктом 3 пункта 186 Правил предусмотрено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.
В соответствии с пунктом 192 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 194 Правил).
В подпункте 5 пункта 195 Правил указано, что в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат затраты на приобретение транспортных услуг.
Из приведенных норм права в их совокупности следует, что в тариф на оплату медицинской помощи включаются затраты на необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, входят затраты на приобретение транспортных услуг, и их выделение в качестве самостоятельного составляющего в тарифе на заместительную почечную терапию, приведенным нормам права не противоречит, указанные нормы права, а также Закон Оренбургской области от 23 декабря 2019 года № 2023\537-VI-ОЗ не исключают возможность включения транспортной услуги в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа, а напротив прямо предусматривают возможность установления применительно к медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнительных условий, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.
В силу части 8 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в случае установления территориальной программой обязательного медицинского страхования условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя в том числе способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.
Поэтому тарифными соглашениями в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020, 2021 и 2022 годы установлено, что оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных тарифным соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно.
Принимая во внимание, что тариф на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - заместительной почечной терапии методом гемодиализа и перитонеального диализа, включает в себя расходы, связанные с дополнительно установленным к базовой программе обязательного медицинского страхования условиями оказания медицинской помощи - на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно, тарифными соглашениями также определено, что применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.
Вывод суда первой инстанции, что такое условие возлагает на медицинскую организацию сопутствующую обязанность и устанавливает условие оплаты лишь при исполнении этой дополнительной обязанности приведёнными нормами права опровергается: страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, обязаны оплачивать оказанную по обязательному медицинскому страхованию медицинскую помощь (статья 19, часть 1 стати 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) вне зависимости от исполнения медицинской организацией рассматриваемого условия оказания соответствующей медицинской помощи.
Доводы административного истца о том, что тариф транспортировки пациентов экономически необоснован, судебной коллегией также отклоняются по следующим основаниям.
В материалы административного дела административным ответчиком представлен расчет тарифа на транспортировку (л.д. 33 т.2). Из расчёта тарифа на транспортировку следует, что его величина была определена исходя их численности пациентов, получающих соответствующую медицинскую помощь, удалённости их места жительства от медицинских организаций, оказывающих такую медицинскую помощь, расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств, необходимых для транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно, что не противоречит пункту 205 Правил, которыми предусмотрено, что затраты на приобретение транспортных услуг определяются исходя из нормативов потребления или фактических объемов потребления за прошлые годы в натуральном или стоимостном выражении.
То обстоятельство, что расчет никем не подписан и не содержит сведений о том, кем и когда составлялся, не свидетельствует о недопустимости указанного доказательства, его недостоверности или неотносимости к рассматриваемому спору.
В пункте 209 Правил указано, что расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится по таблице. При этом в пункте 209 Правил отсутствуют требования, о наличии таких её реквизитов как сведения о составителе и его подписи, времени составлении.
В подтверждение представленного расчета в суд апелляционной инстанции административным ответчиком были представлены сведения о пациентах, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих медицинскую помощь методом заместительной почечной терапии, сведения о количестве медицинских вмешательств, приведённых пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью и получающим медицинскую помощь методом заместительной почечной терапии.
Указанные доказательства опровергают в совокупности с расчетом утверждения административного истца об экономической необоснованности тарифа на транспортировку пациентов.
Кроме этого, Законом Оренбургской области от 20.12.2019 № 20Ю/527-У1-ОЗ «Об областном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» бюджетные ассигнования на финансовое обеспечение расходов по организации транспортировки пациентов до места проведения процедуры заместительной почечной терапии методом гемодиализа и обратно, направляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в виде межбюджетных трансфертов, предусматривались в сумме 20 497 700,0 руб. (20 294 752,48 руб. с учётом расходов страховых медицинских организаций на ведение дела).
Как указывалось выше годовой объем бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждается законом Оренбургской области об областном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период (пункт 1 статьи 2 Закона Оренбургской области от 23 декабря 2019 года № 2023\537-VI-ОЗ).
Закон Оренбургской области «Об областном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» в указанной части не оспорен, является действующим.
По приведенным основаниям, решение суда первой инстанции подлежит отмене, а в удовлетворении административного иска следует отказать в полном объеме.
Руководствуясь статьями 309, 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Судебная коллегия по административным делам Четвертого апелляционного суда общей юрисдикции,
определила:
решение Оренбургского областного суда от 9 февраля 2022 года отменить.
Принять новое решение, в соответствии с которым отказать в удовлетворении административного искового заявления обществу с ограниченной ответственностью «Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс» о признании недействующими нормативных правовых актов в части, - в полном объеме.
Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в соответствии с главой 35 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации в кассационном порядке в течение шести месяцев в Шестой кассационный суд общей юрисдикции (г. Самара) через Оренбургский областной суд.
Мотивированное апелляционное определение составлено – 22 июня 2022 года.
Председательствующий
Судьи
