АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;
http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е
город Саратов
14 ноября 2023 года
Дело №А57-16891/2023
Резолютивная часть решения оглашена 07 ноября 2023 года
Полный текст решения изготовлен 14 ноября 2023 года
Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Ваниной И.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ганиной И.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067), город Саратов
к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351), в лице АО «МАКС-М» в городе Саратове,
третье лицо: Министерство здравоохранения Саратовской области,
о взыскании штрафных санкций,
при участии в судебном заседании:
от истца - Пазова С.В., представитель по доверенности от 09.01.2023;
от ответчика - Кирюхина Т.В., представитель по доверенности от 01.01.2023, Скачков А.В., представитель по доверенности от 01.01.2023;
от третьего лица – представитель не явился, извещен надлежащим образом,
УСТАНОВИЛ:
в Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», о взыскании штрафных санкций в размере 138 000 руб.
Определением Арбитражного суда Саратовской области от 03.07.2023 по делу №А57-16891/2023 настоящее исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон.
29.08.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.
Лицам, участвующим в деле, разъяснены права и обязанности в порядке статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Отводов суду не заявлено.
В судебном заседании присутствуют представители истца и ответчика.
В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятых по делу судебных актах, о дате, времени и месте проведения судебного заседания, об объявленных перерывах в судебном заседании размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru.
Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме, просил их удовлетворить.
Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска по доводам, изложенным в отзыве. Кроме того, ответчика ходатайствовал о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизить размер взыскиваемого штрафа.
В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании был объявлен перерыв с 30.10.2023 по 07.11.2023 до 09 час. 30 мин., о чем было вынесено протокольное определение. Информация о времени и месте продолжения судебного заседания в соответствии с разъяснениями, данными в пункте 13 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2013 года № 99 «О процессуальных сроках», размещена в информационном сервисе «Календарь судебных заседаний» на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
После перерыва судебное заседание продолжено.
Дело рассматривается в порядке статей 152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии с требованиями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (редакция, действующая в спорный период) (далее - Закон № 326-ФЗ) правоотношения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - Территориальный фонд) и страховой медицинской организацией регулируются на основании заключенного между ними договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрена обязанность Территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций регулируется Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок).
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 Порядка).
Согласно пункту 6 Порядка проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В соответствии с подпунктом 18.2 пункта 18 Раздела III Порядка, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки.
Как следует из материалов дела и установлено судом, в период проверки и по настоящее время действует Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2023 № 1 (далее - Договор от 01.01.2023 № 1), заключенный между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М».
В проверяемый период действовали договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1 (далее - Договор от 01.02.2019), от 10.04.2017 № 1 (далее - Договор от 10.04.2017 № 1), от 30.12.2011 № 32 (далее -Договор от30.12.2011 №32).
В соответствии с пунктом 6 Договора от 01.01.2023 № 1 страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий Договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
На основании приказа Территориального фонда от 22.03.2023 № 99 «О проведении плановой комплексной проверки в филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Саратове» в срок с 29.03.2023 по 27.04.2023 проведена выездная плановая комплексная проверка соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования в филиале АО «МАКС-М» в г. Саратове (далее - Филиал) за период деятельности с 01.01.2022 по 31.12.2022.
По результатам проверки составлен акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в Филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове от 27.04.2023 № 16.
В ходе проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования Филиалом установлено следующее.
Для осуществления проверки соблюдения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) в отношении Филиала, была произведена автоматизированная выборка записей различного написания имеющих признаки соответствия одному реальному застрахованному лицу в Едином регистре застрахованных в системе ОМС Саратовской области (далее - ЕРЗ) записей: на наличие в ЕРЗ более одного полиса ОМС у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации, имеющих признаки ввода в ЕРЗ недостоверной информации по документу, удостоверяющему личность (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации); имеющих признаки ввода в ЕРЗ недостоверной информации по страховому номеру индивидуальному лицевому счету (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации), с отсутствием представителя в заявлении застрахованного лица в возрасте до 18 лет, с отсутствием в полисе ОМС с указанной формой - «пластиковая карта с электронным носителем» фото застрахованного лица в возрасте 14 лет и старше; по иностранным гражданам без указания начала и окончания бланка полиса ОМС в заявлении; по иностранным гражданам с полным совпадением серии и номера УДЛ1 и УДЛ2 в заявлении; без указания сведений о наименовании органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность застрахованного лица в данных полиса ОМС, или в этих сведениях отсутствуют русские буквы; без указания даты выдачи документа, удостоверяющего личность застрахованного лица в данных полиса ОМС; без указания гражданства застрахованного лица в данных полиса ОМС; записи, в которых дата регистрации застрахованного лица меньше даты рождения застрахованного лица в данных полиса ОМС; с неверно указанным полом застрахованного лица; на наличие повторений по данным документа, удостоверяющих личность (у лиц застрахованных в разных страховых медицинских организациях полностью совпадают серия и номер документа, удостоверяющего личность); на наличие повторений по СНИЛС (у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях, полностью совпадают сведения по СНИЛС).
В результате проведенной автоматизированной выборки записей, проверки заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС, наличие доверенностей от застрахованных лиц, записи в журналах регистрации учета выдачи временных свидетельств и полисов ОМС в Филиале выявлены следующие нарушения порядка выдачи полиса ОМС.
1. Согласно части 1 стать 46 Закона № 326-ФЗ для получения полис ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации.
В соответствии с пунктом 4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС № 108н), выбор или замена страховой медицинской организации, в соответствии с частью 4 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации при условии, что между страховой медицинской организации и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.
Пунктом 5 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации должно содержать, в том числе сведения о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе): фамилию, имя, отчество (при наличии); отношение к застрахованному лицу; серию и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе; контактную информацию (пункт 6 Правил ОМС № 108н).
В Филиале выявлен 1 случай (за январь 2022 года) отсутствия представителя в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (заявлении о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС) застрахованных в возрасте до 18 лет.
По данным ЕРЗ 31.01.2022 Агашиной Е.С. 16.02.2004 г.р. Филиалом было выдано временное свидетельство № 190256979, которое 24.02.2022 заменено на полис ОМС № 6497599783033648. Данные представителя (законного представителя) в день подачи заявления от 31.01.2022 не были внесены в ЕРЗ. 25.02.2022 было произведено переоформление полиса ОМС, путем подачи заявления о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС застрахованной Агашиной Е.С. 16.02.2004 г.р. в возрасте 18 лет.
Документы, подтверждающие приобретение дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия Агашиной Елизаветы Сергеевны, 16.02.2004 г.р., что позволило бы несовершеннолетнему лицу самостоятельно осуществить выбор или замену страховой медицинской организации без нарушения законодательства, в ходе проверки представлены не были.
В программном обеспечении для ведения ЕРЗ при оформлении заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС для застрахованных лиц, не достигших совершеннолетия:
- с 14 до 18 лет - предупреждающий контроль (информирующий), что в соответствии с законодательством внесение в ЕРЗ записи с данными застрахованного лица, не достигшего совершеннолетия, без указания представителя в заявлении разрешается только при наличии документа, подтверждающего приобретение им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия.
В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 4, 5, 6 Правил ОМС № 108н Филиалом допущен 1 случай (за январь 2022 года) нарушения порядка выдачи полиса ОМС.
В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за нарушения порядка выдачи полиса ОМС установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 рублей (Три тысячи рублей 00 копеек).
Заверенные копии документов: заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС; листов из журналов регистрации временных свидетельств и журналов выдачи полисов ОМС с учетными записями, подтверждающими получение временного свидетельства, полисов ОМС прилагаются (приложение № 2 на 691 л., приложение № 3 на 404 л. к акту проверки от 27.04.2023 №16).
2. В Филиале выявлено 2 случая (за февраль 2019 года), в которых в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (в заявлении о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС), согласно выбору застрахованного лица, указана форма полиса ОМС - «пластиковая карта с электронным носителем», отсутствует фото застрахованного лица в возрасте 14 лет и старше.
Пунктом 24 главы III Единых требований к полису ОМС Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действовавшие в спорный период) (далее - Правила ОМС № 158н) установлено, что к визуальным сведениям электронного полиса ОМС предъявляются следующие требования:
1)лицевая сторона содержит: номер полиса;
2)оборотная сторона содержит следующие сведения и персональные данные застрахованного лица: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; срок действия полиса; подпись застрахованного лица; фотографию застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).
Перечень сведений, включаемых в заявку, должен соответствовать единым требованиям к полису ОМС, предусмотренных разделом III Правил ОМС № 158н (пункт 46 Правил ОМС № 158н).
Однако, при оформлении электронных полисов ОМС во всех 2 случаях Филиалом вместо фото застрахованных лиц использовался «пустой вкладыш».
Переоформление полисов ОМС Бакланову А.В. 26.10.1984 г.р. было произведено Филиалом 21.12.2022, Ситниченко В.А. 02.12.1965 г.р. - 27.02.2023. В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 24, 46 Правил ОМС № 158н Филиалом допущен 1 случай (за январь 2022 года) нарушения порядка выдачи полиса ОМС.
В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за нарушения порядка выдачи полиса ОМС установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 6 000,00 рублей (Шесть тысяч рублей 00 копеек).
3. В Филиале выявлено 12 случаев 12 случаев (за июнь, июль, август, сентябрь 2019 года, за февраль, март, июнь 2021 года, за март, июль 2022 года), в которых в заявлениях о выборе (замене) страховой медицинской организации (заявлениях о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС), в которых согласно выбору застрахованных лиц указана форма полиса ОМС - «пластиковая карта с электронным носителем» отсутствуют фото застрахованных лиц в возрасте 14 лет и старше-
В соответствии с пунктом 24, 46 Правил ОМС № 158н, пунктом 32, 54 Правил ОМС № 108н одним из обязательных требований, предъявляемых к электронному полису ОМС, является наличие на оборотной стороне полиса фотографии застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).
Однако, при оформлении электронных полисов во всех 12 случаях Филиалом вместо фото застрахованных лиц использовался «пустой вкладыш».
По данным ЕРЗ действие полисов ОМС Железнова М.Н. 11.09.2000 пр., Блех Ю.Н. 25.11.2020 г.р., Колесникова В.А. 04.05.1973 г.р., Лиманской А.А. 14.02.2007 пр., Балабекова A.M. 20.02.1970 г.р. было приостановлено в 2022 году по причине «Актуализация ЕРЗ (приближение к данным Росстата)» в соответствии с письмами Филиала, направленными в адрес ТФОМС Саратовской области. Полис ОМС Кудрявцева А.С. 19.05.1994 г.р. был переоформлен 07.04.2023, Молоткова Д.С. 19.04.2007 г.р. переоформлен в форме бумажного бланка 23.09.2022 по смене фамилии, Пономаренко А.Д. 07.07.1997 г.р. переоформлен 27.04.2023, Карелина М.И. 20.05.2008 г.р. переоформлен 28.03.2023.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 32, 54 Правил ОМС № 108н, пунктов 24, 46 Правил ОМС № 158н Филиалом допущено нарушение порядка выдачи полиса ОМС по 12 случаям оформления полиса ОМС (за 2019 год -6, за 2021 год - 5, за 2022 год - 3).
В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 №1 за нарушения порядка выдачи полиса ОМС установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 36 000,00 рублей (Тридцать шесть тысяч рублей 00 копеек).
4. При проверке Филиала выявлено 16 случаев (за июнь, июль, август, ноябрь 2016 года, за март, май, июнь, июль, август, сентябрь 2017 года, за январь, март 2018 года) отсутствия СНИЛС в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлении о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС застрахованных в возрасте старше 14 лет.
Согласно пунктам 4, 5 Правил ОМС № 158н выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее - иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
В соответствии с подпунктом 1 пунктом 6 Правил ОМС № 158н для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее - иные организации) с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит сведения о застрахованном лице, в том числе страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (далее - СНИЛС).
Однако, при оформлении полисов ОМС во всех 16 случаях Филиалом не был указан СНИЛС в заявлении застрахованного лица в возрасте старше 14 лет.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
По данным ЕРЗ в 2022 году из 16 вышеуказанных случаев: 5 случаев приостановлены по призыву на военную службу и до настоящего момента не восстановлены; 7 случаев восстановлены в 2022 году по окончанию срока военной службы (нарушение не устранено, СНИЛС отсутствует); по 4 случаям полисы ОМС переоформлены в 2022 году - 1 случай, в 2023 году - 3 случая.
В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 4, 5, 6 Правил ОМС № 158н, Филиалом допущено нарушение порядка выдачи полиса ОМС по 16 случаям оформления полиса ОМС (за июнь, июль, август, ноябрь 2016 года, за март, май, июнь, июль, август, сентябрь 2017 года, за январь, март 2018 года).
В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за нарушения порядка выдачи полиса ОМС установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 48 000,00 руб. (Сорок восемь тысяч рублей 00 копеек).
Кроме того, в результате проведенной автоматизированной выборки записей, проверки заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС, наличие доверенностей от застрахованных лиц, записи в журналах регистрации учета выдачи временных свидетельств и полисов ОМС в Филиале выявлены следующие нарушения внесения в региональный сегмент ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения.
1. В Филиале выявлено 3 случая (за май, июнь 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ по иностранным гражданам: сведения об основном документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина (далее - УДЛ 1) и документе, дающим право на получение полиса ОМС (далее - УДЛ 2) полностью совпадают (дублируются).
Согласно подпункту 4 пункта 14 Правил ОМС № 108н сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий:
-для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; СНИЛС (при наличии);
-для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС;
-для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» (далее -Федеральный закон «О беженцах»): удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
-для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
-для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии);
-для представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации;
для законного представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность; документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года (Пункт 38 Правил ОМС № 108н).
Пунктом 39 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в при оформлении полиса ОМС.
Согласно пунктам 40, 41, 42 Правил ОМС № 108н установлено, что временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств -членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
При обращении граждан, указанных в пунктах 38-42 Правил ОМС № 108н, для оформления полиса в период с 1 ноября до 31 декабря текущего года, выдается бумажный полис со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.
Допущенные Филиалом вышеуказанные нарушения нельзя отнести к орфографическим ошибкам и опискам. В поле УДЛ 1 вместо данных паспорта иностранного гражданина или документа иностранного гражданина указаны данные вида на жительство, разрешение на временное проживание (УДЛ 2), которые не являются основным документом, удостоверяющим личность иностранного гражданина и должны вносится в поле о документе, дающем право на получение полиса ОМС. В поле УДЛ 2 вместо документа, дающего право на получение полиса ОМС (вид на жительство, разрешение на проживание), внесены повторно (из УДЛ 1) сведения об основном документе, удостоверяющего личность иностранного гражданина - паспорт иностранного гражданина или документ иностранного гражданина. То есть, сведения об основном документе, удостоверяющим личность иностранного гражданина (УДЛ 1) и документе, дающим право на получение полиса ОМС (УДЛ 2), полностью совпадают (дублируются). Отсутствие контроля в программном обеспечении для ведения «Единого регистра застрахованных в системе ОМС Саратовской области» при оформлении заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС для иностранных граждан временно или постоянно проживающих на территории Российской Федерации не снимает ответственности с Филиала за внесение недостоверных и некорректных сведений в ЕРЗ.
Частями 3, 4 статьи 44 Закона № 326-ФЗ, пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (действовавший в спорный период) (далее - Порядок ведения персонифицированного учета № 29н) установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:
1)фамилия, имя, отчество;
2)пол;
3)дата рождения;
4)место рождения;
5)гражданство;
6)данные документа, удостоверяющего личность;
7)место жительства;
8)место регистрации;
9)дата регистрации;
10)страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;
11)номер полиса ОМС застрахованного лица;
12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
13)дата регистрации в качестве застрахованного лица;
14)статус застрахованного лица (работающий, неработающий).
В соответствии с пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29, при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:
1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;
2)на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;
3)корректности указания пола застрахованного лица;
4)на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;
5)на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;
6)на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
По данным ЕРЗ после приостановления действия полисов ОМС по причине «Окончание срока действия полиса (для не граждан Российской Федерации)» Филиалом было произведено переоформление полисов ОМС Тилякову Р.К. 30.07.1992 г.р. и Годяцкому Н. 11.09.1958 г.р. 31.03.2023, Суярову Д.У. 03.06.1984 г.р. -26.12.2022.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 38-43 Правил ОМС № 108н, пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н Филиалом допущено 3 случая (за май, июнь 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 9 000,00 руб. (Девять тысяч рублей 00 копеек).
2. В Филиале выявлено 3 случая (за февраль, март, апрель 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ о данных СНИЛС лиц, подавших заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации).
Согласно пунктам 2.2 - 2.4 Договора от 01.02.2019 № 1 в обязанности страховой медицинской организации входит осуществление обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, оформление (переоформление), выдача полиса ОМС застрахованному лицу, ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС в соответствии с Порядком от 25.01.2011 №29н.
В соответствии с пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29 при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей: 1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения; 2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность; 3) корректности указания пола застрахованного лица; 4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства; 5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства; 6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
В соответствии с пунктом 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В Web-приложении «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области», бесплатно предоставляемом страховым медицинским организациям для ведения регистра застрахованных по ОМС в Саратовской области лиц, при вводе заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации в режиме реального времени в единой базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования, включающей сегменты регистра всех страховых медицинских организаций, согласно требованиям Порядка от 25.01.2011 №29н, проводятся проверки, направленные на предотвращение появления в региональном сегменте ЕРЗ дублирующих записей документа, удостоверяющего личность, а также СНИЛС и, соответственно, на предотвращение внесения в региональный сегмент ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения.
Контроль на повторение СНИЛС реализован в виде предупреждения страховой медицинской организации о дублировании введенной в заявлении информации по СНИЛС с действующей в ЕРЗ страховкой с предоставлением информации по этой страховке для перепроверки введенной страховой медицинской организации информации и принятия решения о корректном вводе заявления.
Контроль на повторение документа, удостоверяющего личность, реализован в виде предупреждения страховой медицинской организации о дублировании введенной в заявлении информации по документу удостоверяющего личность с действующей в ЕРЗ страховкой с предоставлением информации по этой страховке для перепроверки введенной страховой медицинской организации информации и принятия решения о корректном вводе заявления.
Таким образом, у Филиала имеется возможность в режиме реального времени проводить проверочные мероприятия, направленные на предотвращение появления в ЕРЗ дублирующих записей и на предотвращение внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.
По данным регионального сегмента ЕРЗ Филиалом были внесены изменения в данные СНИЛС застрахованных лиц Курбатовой З.Н. 23.04.1992 г.р. - 19.04.2022 внесены изменения 19.04.2022 в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в сведения о данных СНИЛС, Конушкалиевой Е.В. 09.09.1966 пр. - 13.01.2023 по заявлению застрахованного лица были внесены изменения в сведения о данных СНИЛС. Нарушение внесения Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений о данных СНИЛС застрахованной Мироновой Я.Ю. 04.04.1994 г.р. - 03.03.2022 действие полиса ОМС приостановлено по причине «Погашение дубля в связи с приездом из другого региона с полисом нового образца (У ФОМС нет в дублях)».
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Федерального № 326-ФЗ, условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, в нарушение пунктов 38-43 Правил ОМС № 108н, пункта 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н Филиалом допущено 3 случая (за февраль, март, апрель 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 9 000,00 руб. (Девять тысяч рублей 00 копеек).
3. В Филиале выявлен 1 случай (за апрель 2014 года) внесения в региональный сегмент ЕРЗ сведений о документе, удостоверяющем личность, лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации).
В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29, установлен 1 случай (за апрель 2014 года) внесения Филиалом в ЕРЗ сведений о документе, удостоверяющем личность, лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации).
Согласно пунктам 2.2 - 2.4 Договора от 30.12.2011 № 32 в обязанности страховой медицинской организации входит осуществление обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, оформление (переоформление), выдача полиса ОМС застрахованному лицу, ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета № 29н.
По данным регионального сегмента ЕРЗ переоформление полиса ОМС Джндоян Н.Г. 25.03.1993 г.р., Филиалом было произведено 25.01.2023.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 30.12.2011 № 32 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, в нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н установлен 1 случай (за апрель 2014 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек).
4. В Филиале выявлен 1 случай (за октябрь 2022 года) внесения в региональный сегмент ЕРЗ недостоверных сведений о документе, удостоверяющем личность лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях).
Территориальным фондом в целях актуализации регионального сегмента ЕРЗ ежемесячно по защищенному каналу связи ViPNet в адрес Филиала направлялись файлы в формате MS Excel, содержащие списки застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, в отношении которых в региональном сегменте ЕРЗ, предполагается наличие более одного полиса ОМС и (или) наличие недостоверных сведений.
По данным регионального сегмента ЕРЗ действие полиса ОМС Ткачева И.Д. 05.05.2021 пр. было приостановлено 21.06.2022 по причине «Актуализация ЕРЗ (приближение к данным Росстата)», на момент проведения проверки переоформление полиса ОМС не производилось.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, пунктов 12,13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н Филиалом допущен 1 случай (за октябрь 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек).
5. В Филиале выявлен 1 случай (за январь 2022 года) внесения Филиалом в региональный сегмент ЕРЗ некорректно указанного пола застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС.
Согласно части 2 статьи 44 Закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах осуществляются, в том числе сведений о поле застрахованного лица.
Порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу регламентирован главой IV Правил ОМС № 108н.
Пункт 40 Правил ОМС № 108н определяет, что порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства включает подачу заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - заявление). Требования к заявлению определены п. 6 Правил ОМС, в котором предусмотрено, что заявление должно содержать, в том числе, сведения о месте рождения застрахованного лица.
Согласно пункту 2.4 Договора от 01.02.2019 № 1 Филиал обязан вести учет застрахованных лиц и выданных им полисов ОМС в соответствии с Порядком.
В соответствии с пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29 персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в том числе и сведения о месте рождения застрахованного лица.
Переоформление полиса ОМС Сорокина АД. 29.12.2021 г.р. было произведено Филиалом 24.02.2022 с верным указанием в заявлении пола застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 108н, пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н Филиалом допущен 1 случай (за январь 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек).
6. В Филиале выявлен 1 случай (за февраль 2021 года) недостоверного внесения Филиалом в региональный сегмент ЕРЗ даты рождения застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС (дата рождения не соответствует данным, указанным в документе удостоверяющим личность застрахованного лица).
Согласно части 2 статьи 44 Закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах осуществляются, в том числе сведений о дате рождения застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29 персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение, в том числе сведений о дате рождения застрахованного лица.
Переоформление полиса ОМС Гущину Д.Г. 15.09.1974 г.р. было произведено переоформление Филиалом 03.04.2023 с верным указанием в заявлении даты рождения застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 108н, пунктов 3, 13 Порядка ведения персонифицированного учета Филиалом допущен 1 случай (за февраль 2021 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональном сегменте БРЗ.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек).
7. В Филиале выявлен 1 случай (за июнь 2022 года) внесения в региональный
сегмент ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений в части указания места рождения застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, а именно: внесение в ЕРЗ сведений о месте рождения, не соответствующих сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность.
Согласно части 4 статьи 44 Закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах осуществляются, в том числе сведений о месте рождения застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение, в том числе сведений о месте рождения застрахованного лица.
Переоформление полиса ОМС Самиевой С.Н. 07.08.2009 г.р. было произведено Филиалом 07.04.2023 с указанием в заявлении достоверных сведений о месте рождения застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 108н, пунктов 3, 13 Порядка ведения персонифицированного учета Филиалом допущен 1 случай (за июнь 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек).
8. В Филиале выявлено 4 случая (за март, апрель 2022 года) внесения в региональный сегмент ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений в части указания наименования органа, выдавшего документ удостоверяющий личность застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, а именно: внесение в ЕРЗ сведений об органе, выдавшем документ удостоверяющий личность, не соответствующих сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность.
Согласно части 6 статьи 44 Закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах осуществляются, в том числе сведений документа, удостоверяющего личность застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29 персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение, в том числе сведений документа, удостоверяющего личность застрахованного лица.
По данным регионального сегмента ЕРЗ были внесены изменения в 2022 году в сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющий личность без заявления застрахованного лица - во всех 4 случаях.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.
В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 108н, пунктов 3, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н Филиалом допущено 4 случая (за март, апрель 2022 года) внесения недостоверных и некорректных сведений в региональный сегмент ЕРЗ.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 12 000,00 руб. (Двенадцать тысяч рублей 00 копеек).
Правомерность начислений за указанные нарушения подтверждается судебной практикой по аналогичным делам (Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 07.11.2019 по делу № А57-5822/2019, Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.07.2017 по делу № А57-1078/2017, решение Арбитражного суда Саратовской области от 16.09.2019 по делу № А57-14861/2019, решение Арбитражного суда Саратовской области от 17.12.2019 по делу № А57-24874/2019, решение Арбитражного суда Саратовской области от 31.08.2022 по делу № А57-9455/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области ох 13.10.2022 по делу № А57-9864/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области от 06.02.2023 по делу № А57-12123/2022).
Общее количество записей внесения Филиалом в региональный сегмент ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений о лицах, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации; наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность, у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации; наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях; некорректно указанный пол застрахованного лица; дата рождения не оответствует данным, указанным в документе удостоверяющим личность застрахованного лица, сведения о месте рождения, не соответствуют сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность, сведения об органе, выдавшем документ удостоверяющий личность, не соответствуют сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность) - 46 случаев за период 2014,2016-2022 гг.
Общее количество записей внесения Филиалом в ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений о лицах, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации; наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность, у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации; наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях; некорректно указанный пол застрахованного лица; дата рождения не соответствует данным, указанным в документе удостоверяющим личность застрахованного лица, сведения о месте рождения, не соответствуют сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность, сведения об органе, выдавшем документ удостоверяющий личность, не соответствуют сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность) - 46 случаев за период 2014,2016-2022 гг.
В соответствии с пунктами 1, 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за нарушения порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьями 44,46 Закона № 326-ФЗ, внесение в ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.
Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 138 000,00 руб. (Сто тридцать восемь тысяч рублей 00 копеек).
Акт проверки от 27.04.2023 № 16 с требованием об уплате штрафа направлен директору Филиала и подписан с возражениями от 04.05.2023 исх. № МЕД-28-3-20/10525 в установленный законодательством срок.
Территориальный фонд в письменном сообщении о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 15.05.2023 исх. № 03/2280 признал возражения Филиала необоснованными и не подтвержденными фактическими обстоятельствами и нормами действующего законодательства.
Филиалом письмом от 23.05.2023 исх. № МЕД-28-3-20/12139 в установленный законом срок предоставил в Территориальный фонд план по устранению нарушений и недостатков, выявленных по итогам плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования.
Однако штраф Филиалом не уплачен.
Территориальный фонд направил в адрес Филиала претензию 01.06.2023 исх. №01/2598 о необходимости осуществить погашение имеющейся задолженности.
Ответ на претензию от Филиала в адрес Территориального фонда не поступил, денежные средства в бюджет Территориального фонда не перечислены, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.
Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Согласно представленному истцом расчету, в связи с нарушением условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, взысканию с ответчика подлежат штрафные санкции в общей сумме 138 000 руб. 00 коп. Проверив представленный истцом расчет, арбитражный суд признает его верным.
В ходе рассмотрения дела ответчиком заявлено о применении срока исковой давности по случаям внесения сведений в РС ЕРЗ ранее 29.03.2020.
Согласно статье 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено, а не срок в отношении проведения проверочных мероприятий.
В силу пункта 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности для взыскания суммы штрафа в судебном порядке начинается с момента установления нарушения и применения штрафных санкций, то есть с момента предъявления Территориальным фондом требований об уплате штрафа.
В данном случае Филиалом допущена неверная, не соответствующая положениям главы 12 Гражданского кодекса Российской Федерации трактовка понятия «исковая давность» и определение начала срока течения исковой давности.
Выявленные нарушения носят длящийся характер и были установлены Территориальным фондом в ходе проверки.
Сроки давности привлечения страховой медицинской организации к ответственности за допущенные нарушения законодательством Российской Федерации и условиями договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предусмотрены.
Таким образом, истцом срок исковой давности на обращение в суд с настоящим иском не пропущен.
Доводы ответчика, изложенные в возражениях, судом признаны несостоятельными по следующим основаниям.
В соответствии с подпунктом 18.2 пункта 18 раздела 3 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки.
Установленные в ходе проведения проверки нарушения совершены Филиалом в течение проверяемого периода (периода, подлежащего проверке), предусмотренного приказом Территориального фонда о проведении проверки, носят длящийся характер и были выявлены Территориальным фондом в ходе проверки.
Ранее проведенные проверки, а так же настоящая проверка проведены выборочным способом.
В ходе проверки установлены допущенные Филиалом нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотренных статьей 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (редакция, действующая в спорный период) (далее - Закон № 326-ФЗ), соответствующими пунктами Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действовавшие в спорный период) (далее -Правила ОМС № 158н), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (действовавшие в спорный период) (далее - Правила ОМС № 108н), Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее - Приказ № 29н), нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц.
В связи с выявлением нарушений в проверяемом периоде возникла необходимость оценки соответствующих периодов деятельности страховой медицинской организации, что в полном объеме согласуется с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Учитывая вышеизложенное, проверки страховых медицинских организаций проведены Территориальным фондом в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, санкции за допущенные нарушения применены обоснованно.
Согласно пункту 1 части 2 статьи 38, статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пункту 12 Порядка ведения персонифицированного учета №29н, соблюдение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, обеспечение достоверности и корректности сведений, вносимых в «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области» (далее - ЕРЗ), является обязанностью страховой медицинской организации.
Пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, прямо предусмотрено, что при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:
1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту
рождения;
2)на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;
3)корректности указания пола застрахованного лица;
4)на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;
5)на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;
6)на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Программное обеспечение Территориального фонда, предоставляемое страховым медицинским организациям, позволяет последним реализовать свои функции по передаче сведений в ЕРЗ в оперативном режиме реального времени.
Таким образом, у Филиала имеется возможность в режиме реального времени проводить проверочные мероприятия, направленные на предотвращение появления в ЕРЗ дублирующих записей и на предотвращение внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.
В силу своих полномочий, установленных законодательством Российской Федерации, Территориальный фонд не подменяет страховые медицинские организации, обязанности которых прямо предусмотрены нормативными правовыми актами и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. За реализацию соответствующих обязанностей страховая медицинская организация получает финансирование за счет средств бюджета Территориального фонда.
Юридическим основанием привлечения к гражданско-правовой ответственности (в том числе, в виде применения штрафных санкций, взыскания денежных средств) является правонарушение. Несоблюдение права в составе правонарушения выделяется в качестве одного из элементов состава под названием противоправности.
Противоправность является основанием ответственности. Противоправность представляет собой неправильность поведения ответственного лица, несоответствие поведения закону, договору и основам нравственности.
Вопросы привлечения страховой медицинской организации к ответственности за допущенные нарушения регулируются специальными нормами законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Положений об освобождении страховых медицинских организаций от ответственности за допущенные нарушения в случае переоформления полисов ОМС, внесения иных сведений в ЕРЗ законодательство Российской Федерации не содержит.
В рассматриваемой ситуации переоформление полисов обязательного медицинского страхования осуществлялось на основании заявлений застрахованных лиц.
Своими действиями Филиал возложил дополнительную обязанность по обращению граждан в страховую медицинскую организацию с целью устранения несоответствий, допущенных именно страховой медицинской организацией при оформлении полисов ОМС. Кроме того, в отношении застрахованных лиц в ЕРЗ содержались недостоверные сведения.
В части доводов ответчика о том, что Территориальный фонд проводит проверку данных, вносимых страховыми медицинскими организациями, сообщаем, что доводы Филиала не относятся к существу выявленных нарушений и противоречат пункту 49 Правил ОМС № 108н.
Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций и применение в отношении них санкций определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», типовой формой договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н.
Правомерность позиции и обоснованность примененных санкций подтверждается судебной практикой (решение Арбитражного суда Саратовской области от 31.08.2022 по делу № А57-9455/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области от 13.10.2022 по делу № А57-9864/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области от 06.02.2023 по делу № А57-12123/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области от 07.09.2023 по делу № А57-8S70/2023, решение Арбитражного суда Саратовской области от 31.08.2022 по делу № А57-9455/2022, Постановление Арбитражного суца Поволжского округа от 07.11.2019 по делу № А57-5822/2019, Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 11.10.2017 по делу № А57-29076/2016, Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.07.2017 по делу № А57-1078/2017, решение Арбитражного суда Саратовской области от 16.09.2019 по делу № А57-14861/2019, решение Арбитражного суда Саратовской области от 17.12.2019 по делу № А57-24874/2019, решение Арбитражного суда Саратовской области от 23.11.2018 по делу № А57-17988/2018).
В свою очередь обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» заявлено о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшении размера подлежащего взысканию штрафа.
В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
Оценивая материалы дела, принимая во внимание заявленное ответчиком ходатайство о снижении размера санкций по правилам статьи 333 ГК РФ, суд пришел к выводу о его явной несоразмерности последствиями нарушения обязательства ответчиком.
Учитывая, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.
Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
В соответствии с пунктом 78 указанного Постановления, правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, например, статьями 23, 23.1, пунктом 5 статьи 28, статьями 30 и 31 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей), пунктом 21 статьи 12 Закона об ОСАГО, положениями Федерального закона от 10 января 2003 года №18-ФЗ «Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации», статьей 16 Федерального закона от 29 декабря 1994 года №79-ФЗ «О государственном материальном резерве», пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 5 апреля 2013 года №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.
При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.
Суд считает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.
Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, суд, с учетом обстоятельств дела, счел его подлежащим удовлетворению, а штраф подлежащим снижению в 2 раза.
На основании изложенного исковые требования подлежат удовлетворению в размере 69 000 руб. 00 коп. В остальной части следует отказать.
Данный вывод основан судом на представленных и исследованных в ходе судебного заседания доказательствах, которые отвечают требованиям относимости и допустимости, предусмотренным статьями 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Согласно статье 168 Арбитражного процессуального кодекса РФ при принятии решения арбитражным судом суд решает вопросы о распределении судебных расходов.
Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, производится судом в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ.
Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.
С учетом результата рассмотрения дела, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 5 140 руб. 00 коп., пропорционально удовлетворенным требованиям.
Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
Р Е Ш И Л:
Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351), в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067), город Саратов, штрафные санкции в размере 69 000 руб.руб.
В удовлетворении остальной части заявленных исковых требований - отказать.
Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351), в доход федерального бюджета РФ государственную пошлину в размере 5 140 руб.
Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.
Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.
В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме, через Арбитражный суд Саратовской области.
Направить копии решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья Арбитражного суда
Саратовской области И.Н. Ванина
