АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е
г. Абакан
Резолютивная часть решения объявлена 20 февраля 2024 года.
Решение в полном объеме изготовлено 28 февраля 2024 года.
Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Л.В. Дьяковой,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Н.В. Лалетиной, рассмотрел в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции дело по заявлению
общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 1901016625, ОГРН 1021900532092)
о признании недействительным акта внеплановой выездной тематический проверки от 31.08.2023.
В судебном заседании принимали участие представители общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» – Римская А.Д. на основании доверенности от 15.12.2023 № 319/23, диплома; Ищенко Е.В. на основании доверенности от 15.12.2023 № 314/23, диплома.
Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – общество, страховая компания) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – территориальный фонд, ТФОМС) о признании недействительным акта внеплановой выездной тематический проверки от 31.08.2023.
Фонд в судебное заседание своего представителя не направил, несмотря на то, что в силу статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) надлежащим образом извещен о дате, времени и месте судебного заседания. Информация о месте и времени проведения судебного заседания размещена в установленном порядке в сети Интернет.
Арбитражный суд, руководствуясь частью 3 статьи 156, частью 2 статьи 200 АПК РФ, рассмотрел дело в отсутствие представителя фонда.
В судебном заседании представители заявителя поддержали заявленное требование по основаниям, изложенным в заявлении и в пояснениях по делу.
Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.
Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» зарегистрировано в качестве юридического лица 04.02.2004 инспекцией МНС России по Автозаводскому району г. Нижнего Новгорода; на территории Республики Хакасия открыт филиал общества. Основным видом деятельности общества является «страхование медицинское».
Заявитель имеет лицензии на осуществление добровольного личного страхования СЛ № 3837, на осуществление обязательного медицинского страхования ОС № 3837-01 выданные Центральным банком Российской Федерации 11.05.2021. Заявитель включен
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Хакасия, реестровый номер 19001.
В соответствии с приказом ФФОМС от 16.08.2023 № 159 на основании приказа от 30.08.2023 № 266-п фондом проведена внеплановая тематическая выездная проверка деятельности филиала общества за период деятельности с 01.01.2022 по 30.06.2023.
Согласно программе проверки ее темой является соблюдение требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
По результатам проверки составлен акт внеплановой выездной тематической проверки от 31.08.2023, в котором установлено нарушение пунктов 6, 7 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), пунктов 6, 14 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998 (далее – Правила ведения персонифицированного учета), пунктов 3, 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, пункта 8 Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н (далее – Порядок информационного взаимодействия), поскольку страхования компания не обеспечила в полном объеме достоверность вносимых сведений в Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц (далее – РС ЕРЗ). Акт вручен директору филиала общества в день его составления.
Письмом от 12.09.2023 № О-1529 фонд указал на отсутствие оснований для изменения либо отмены требований по нарушениям, выявленным при проведении внеплановой тематической проверки и отраженным в акте.
Не согласившись с актом внеплановой проверки от 31.08.2023, общество в установленный срок обратилось в арбитражный суд.
Дело рассмотрено по правилам главы 24 АПК РФ.
Оценив в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.
Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными необходимо наличие двух обязательных условий:
- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;
- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных
лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
При этом в силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, иными органами, должностными лицами оспариваемого решения, возлагается на соответствующий орган или должностное лицо. Нарушение прав и законных интересов должен доказывать заявитель.
С учетом положений части 4 статьи 200 и части 2 статьи 201 АПК РФ проверка законности оспариваемого ненормативного правового акта производится арбитражным судом только применительно к основаниям принятия, в нем указанным.
Исходя из положений пункта 5 части 1 статьи 6, пункта 12 части 7 статьи 34, пункта 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее – Порядок № 255н), пунктов 3.2.12 и 3.3.15 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 № 435, арбитражный суд приходит к выводу, что проверка проведена, акт составлен уполномоченными должностными лицами ТФОМС.
Вместе с тем суд находит обоснованным довод заявителя о том, что в соответствии с положениями пункта 8 Порядка № 255н приказ о проведении внеплановой проверки, являющийся основанием для ее проведения, доводится до руководителя страховой медицинской организации не менее чем за 24 (двадцать четыре) часа до начала проверки, что в рассматриваемом случае сделано не было. Как следует из материалов дела, приказ о проведении внеплановой тематической выездной проверки от 30.08.2023 № 266-п получен обществом 31.08.2023 непосредственно в день проведения проверки.
Доводы фонда о том, что о предстоящей проверке общество было уведомлено приказом от 15.08.2023 № 253-п, который получен заявителем по электронной почте в день его вынесения, документально не подтверждены, и более того, противоречат оспариваемому акту проверки, где указано, что проверка проведена на основании приказа ТФОМС от 30.08.2023 № 266-п.
Таким образом, невручение приказа до момента проведения проверки является самостоятельным основанием для признания результатов проверки недействительными.
При проверке соответствия акта закону или иному нормативному правовому акту, а также установлении того, нарушает ли оспариваемая часть акта права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, арбитражный суд пришел к следующим выводам.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.
В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит страховые медицинские организации к участникам обязательного медицинского страхования.
Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Пунктом 7 статьи 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с указанным Федеральным законом.
Пунктами 2.4, 2.6 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н (действовала до 02.12.2022), предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, а также представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от Территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона.
Аналогичные обязанности установлены в пунктах 2.3, 2.5 формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н (действуют с 03.12.2022).
До 01.12.2022 действовал Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок № 29н), которым установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах, в том числе, о дате регистрации в качестве застрахованного лица (подпункт 13 пункта 3).
При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей: на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения; на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность; корректности указания пола застрахованного лица; на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства; на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства; на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (пункт 12 Порядка № 29н).
В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 Порядка (далее – файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 13 Порядка № 29н).
С 01.12.2022 действуют Правила ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998, которыми установлены аналогичные положения.
Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 108н), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона № 326-ФЗ.
В соответствии с пунктом 6 Правил № 108н форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации содержится в приложении № 6 к Правилам.
Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц, бланк которого размещается в соответствии с форматами информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, опубликованными на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», с учетом приложений должна содержать, в том числе, следующие сведения о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату рождения; место рождения; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (далее – СНИЛС) (при наличии); реквизиты документа, удостоверяющего личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - реквизиты записи акта о рождении, реквизиты документа иностранного государства о регистрации рождения в случае регистрации рождения вне пределов Российской Федерации); место жительства (на основании регистрации); место пребывания (в случае, отличном от «места жительства» вносится на основании фактического места пребывания); дату регистрации; категорию застрахованного лица (пункт 7 Правил № 108н).
Из материалов дела следует, что на 2022 год и 2023 год между ТФОМС РХ и обществом заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 1 (в редакции дополнительного соглашения от 30.12.2021) и от 13.12.2022 № 95 соответственно (далее – договоры).
Согласно пункту 2.4 договора от 20.01.2014 № 1 и пункту 2.3 договора от 13.12.2022 № 95 страховая медицинская организация обязана вести учет застрахованных лиц, осуществивших выбор страховой медицинской организации, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, установленным Правительством Российской Федерации (далее соответственно – Порядок, персонифицированный учет).
В соответствие с пунктом 2.5 договора от 20.01.2014 № 1 и пунктом 2.4 договора от 13.12.2022 № 95 страховая медицинская организация обязана собирать, обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их
сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом.
Как следует из акта проверки, фондом выявлены нарушения, выразившиеся в необеспечении в полном объеме достоверности вносимых сведений в региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц, а именно: в 29 случаях отсутствует место рождения застрахованного лица, в 2 случаях имеется дубль по СНИЛС, в 55 случаях отсутствует адрес регистрации застрахованного лица, в 2 случаях имеется дубль по ЕНП, в 3 случаях имеется равенство УДЛ 1 и УДЛ 2.
При этом акт проверки не содержит в себе какого-либо описания того, по каким именно случаям (ФИО застрахованных лиц) выявлены нарушения. Равно как акт проверки не содержит описания того, при анализе каких именно документов территориальный фонд пришел к выводу о наличии зафиксированных в акте нарушений.
В пункте 18.2 Порядка № 255н предусмотрено, что содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной. Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.
Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации. В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами.
Согласно пункту 20 Порядка № 255 к акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются: копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации или иного должностного лица страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации (при наличии); материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте проверки фактов нарушений и недостатков.
В материалах проверки документы, которые бы подтверждали наличие выявленных территориальным фондом нарушений, отсутствуют.
Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном главой 7 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства на предмет их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности по отдельности и взаимной связи в их совокупности, арбитражный суд пришел к выводу, что ответчиком не доказаны отраженные в акте нарушения, поскольку в материалы дела не представлены достаточные доказательства, подтверждающие выявленное в ходе проверки нарушение, выразившееся в необеспечении в полном объеме достоверности вносимых сведений в региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц, а также то, что имеющаяся недостоверность связана с невыполнением именно страховой медицинской организацией обязанности по внесению или корректировке соответствующих сведений.
Доказательства, опровергающие указанные обстоятельства, а также пояснения относительно указанных обстоятельств, фондом не представлены.
С учетом изложенного, арбитражный суд пришел к выводу, что в нарушение положений статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ фондом не доказано выявленное в ходе проверки нарушение.
Доводы фонда относительно наличия выявленных нарушений не принимаются арбитражным судом, поскольку не подтверждены соответствующими доказательствами.
С учетом изложенного, оспариваемый акт внеплановой проверки подлежит признанию недействительным, поскольку он не соответствует положениям законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, а также нарушает права и законные интересы заявителя.
В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов органов, осуществляющих публичные полномочия, должны содержаться, в том числе указание на признание оспариваемого акта недействительным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.
Арбитражный суд считает, что сам факт признания оспариваемого акта фонда недействительным устраняет допущенные нарушения прав и законных интересов общества.
Государственная пошлина по делу составляет 3000 руб., уплачена заявителем при обращении в арбитражный суд платежным поручением от 15.11.2023 № 92031, на основании статьи 110 АПК РФ по результатам рассмотрения заявления судебные расходы общества по уплате государственной пошлины относятся на фонд и подлежат взысканию с него в пользу общества.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
Р Е Ш И Л:
Признать недействительным акт внеплановой выездной тематический проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 31.08.2023 в связи с его несоответствием положениям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия.
Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Республики Хакасия.
Судья Л.В. Дьякова
