АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ
690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Владивосток Дело № А51-4551/2019
26 июля 2019 года
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Попова Е.М.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Деруновой Е.С., рассмотрев в судебном заседании 25 июля 2019 год дело по заявлению Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ИНН 7717044533, ОГРН 1027739449913, дата государственной регистрации 25.03.1992) в лице филиала «Владивостокский»,
к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648, дата государственной регистрации 18.07.1995)
о признании недействительным акта проверки № 40 от 07.12.2018 в части,
при участии в заседании:
от заявителя - Петрухина Н.А., Колпакова Е.Н., Семиглассова В.В.,
от ответчика - Бирюкова А.А., Олексенко Т.Н., Овчинников Э.В., Чернова Н.Н., Гурьянова Л.Н.,
установил:
Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – заявитель, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением, уточненным в ходе судебного разбирательства в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»(далее - ответчик, территориальный фонд)о признании недействительным Акта комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в филиале «Владивостокский» акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 07.12.2018 №40 в части требований об оплате штрафа и уменьшения финансирования на сумму 862 701,3 руб., а также ходатайствует о снижении финансовых санкций.
В судебном заседании представители страховой организации поддержали доводы, изложенные в заявлении и в дополнениях к заявлению, считают, что проверяющими не верно применены финансовые санкции, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, полагают, что имеются основания для снижения размера финансовых санкций. Уточнили, что выводы Акта о нарушении срока рассмотрения жалоб не оспаривают. Уточнения приняты судом.
Представители территориального фонда в судебном заседании поддержали возражения, содержащиеся в отзыве на заявление и в дополнениях к отзыву, считают, что отсутствуют основания, как для признании недействительным Акта проверки в оспариваемой части, так и для снижения размера финансовых санкций.
Из материалов дела и пояснений представителей сторон следует, что между акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» и государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 №3 (далее -Договор ).
Фондом в соответствии с планом проведения комплексных проверок страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и приказом ГУ ТФОМС ПК от 23.10.2018 №485-П (с изменениями, внесенными приказами от 12.11.2018 № 527-П, от 22.11.2018 №551-П) проведена комплексная проверка соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС в филиале «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».
По результатам проверки Территориальным фондом составлен акт комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в филиале «Владивостокский» акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 07.12.2018 №40 (далее — Акт проверки), содержащий требование об оплате финансовых санкций за невыполнение условий Договора, согласно Приложению №3 к нему:
- по п. 11.2 штраф за счет собственных средств СМО в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за октябрь 2017 г. - сентябрь 2018 г. на общую сумму 6 381 595,69 руб.;
-по п.11.4 штраф за счет собственных средств СМО в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за ноябрь 2017 г. и июнь 2018 г. на общую сумму 1 157 733,98 руб.;
-по п. 20 штраф за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи за счет собственных средств СМО в размере 4 902 000,00 руб.;
-по п.7 штраф за предоставление недостоверной отчетности по таблицам №№3-7 Отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи в размере 209 247,78 руб.;
-по п. 8 штраф за нарушение срока рассмотрения жалоб застрахованных лиц за счет собственных средств СМО в размере 14 946,27 руб.;
-по п.2.3 – внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения штраф в размере 78 000,00 руб.; по п.2.1 – ведение персонифицированного учета сведений об обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка штраф в размере 156 000,00 руб.;
- по п. 11.1 штраф в размере 86 270,13 руб. и уменьшение финансирования на сумму 862 701,30 руб. за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшению) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации и проведения контроля по ОМС.
Уплата указанных штрафов должна быть произведена путем перечисления на расчетный счет государственного учреждения «Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края».
Не согласившись с выводами, содержащимися в Акте проверки, филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» направил в адрес Территориального фонда возражения от 12.12.2018 исх. №1669. Письмом Территориального фонда от 19.12.2018 (исх.№ 4375/06) в удовлетворении возражений было отказано.
Общество, полагая, что выводы, изложенные в Акте проверки по пунктам 11.2, 11.4, 20, 7, 11.1 Перечня санкций, а также требования, обязывающие перечислить страховую медицинскую организацию финансовые санкции в общей сумме 12 985 793,76 руб. а также об уменьшении финансирования на сумму 862 701,3 руб. нарушают права и законные интересы страховой медицинской организации, являются незаконными, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами доказательства, доводы заявителя, возражения фонда, суд считает, что заявленные требования подлежат частичному удовлетворению в силу следующего.
Правоотношения между страховой медицинской организацией итерриториальным фондом обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).
В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций установлен Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций).
Положением о контроле за деятельностью страховых медицинскихорганизаций определено, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения проверок (комплексных, тематических и контрольных), с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Согласно Положению о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций, территориальным фондом проводятся плановые и внеплановые проверки. Внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда, в том числе в связи с проведением Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 25 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.
В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.
В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.
Учитывая изложенные положения законодательства, акт проверки с сообщением о результатах рассмотрения возражений может быть оспорен в судебном порядке по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно данным актом на заявителя возлагаются определенные обязанности.
Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется страховой медицинской организацией на основании акта проверки в порядке, определенном Законом №326-ФЗ. (п. 26 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций).
Между Фондом и Обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 №1 (далее - договор от 28.12.2011 №1), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Пунктом 2.23 договора от 28.12.2011 №1 предусмотрена обязанность Общества осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условийпредставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
Согласно пункту 6.3 договора от 28.12.2011 №1 страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.
При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» (далее - Перечень санкций) к договору от 28.12.2011 № 1.
В ходе комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в филиале «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» были выявлены следующие нарушения:
1. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за период с октября 2017 года по сентябрь 2018 года.(п. 11.2 Перечня санкций).
Общая сумма штрафа составляет 6 381 595,69 руб. (в том числе: за нарушения, допущенные в проверяемом периоде 2017 года - 1 606 482,86 руб. и за нарушения, допущенные в проверяемом периоде 2018 года - 4 775 112,83 руб.).
В ходе проверки ГУ ТФОМС ПК было установлено нарушение пунктов 14, 24 Порядка контроля в части сроков проведения страховой медицинской организацией целевых МЭЭ/ЭКМП.
В соответствии с пунктом 14, пунктом 24 Порядка контроля целевые медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
Продление сроков проведения ЭКМП правомерно в случаях необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях, в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти.
Также в письме ФФОМС от 30.12.2014 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи» разъяснялось, что организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.
В сроках проведения целевых МЭЭ и ЭКМП учитывается нормативно закрепленный в п. 24 Порядка контроля период: в течение месяцапосле предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
Доводы заявителя о влиянии на своевременность проведения контроля неоднократных уточнений Фондом реестров счетов и счетов после их предоставления медицинскими организациями на оплату медицинской помощи не состоятельны, так как противоречат законодательству в областиОМС.
Порядок информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Приморского края (ГУ ТФОМС ПК, медицинская организация и СМО) осуществляется в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в сфере обязательного медицинского страхования Приморского края, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее-Регламент).
Данный Регламент разработан в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, осуществляется он в системе обязательного медицинского страхования Приморского края в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), приказом ГУ ТФОМС ПК от 19.03.2015 № 84-П «Об утверждении Правил формирования файлов со сведениями об оказанной медицинской помощи в поликлинике и стационаре в формате XML».
Все проводимые мероприятия в рамках Регламента идут параллельно с организационными мероприятиями по запросу первичной медицинской документации для проведения целевых экспертиз, и на сроки проведения проверок не влияют.
При этом страховой медицинской организацией ни в ходе проведения проверки, ни в ходе судебного разбирательства не было представлено доказательств не предоставления медицинской организацией первичной документации.
Таким образом, СМО были нарушены пункты 14, 24 Порядка контроля, выраженные в несоблюдении сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
За нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрен штраф за счёт собственных средств СМО в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.
Для привлечения к ответственности по указанному основанию достаточно одного нарушения срока проведения целевых МЭЭ/ЭКМП в период, за который были перечислены денежные средства на ведение дела СМО. Поскольку, денежные средства на ведение дела перечисляются Фондом СМО ежемесячно и выявлено нарушение сроков проведения целевых МЭЭ/ЭКМП воктября 2017 года - сентябре 2018 года, то размер штрафа определялся исходя денежных сумм, ежемесячно перечисляемых СМО на ведение дела в данный период.
В соответствии с п. 21.2 Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Положение №73) вывод о нарушениях по п. 11.2 Перечня санкций подтвержден актами МЭЭ и ЭКМП в Приложении №17 к акту от 07.12.2018 № 40, из которого судом установлено наличие, как минимум, одного нарушения в каждом месяце, за который применены штрафные санкции.
Таким образом, выводы Территориального фонда, отраженные в акте от 07.12.2018 № 40, о нарушение сроков, установленных пунктами 14, 24 Порядка контроля являются обоснованными.
Довод заявителя о продлении сроков ЭКМП в случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, предусмотренное абзацем 2 п. 24 Порядка контроля, подлежит отклонению судом, поскольку данные случаи оказания медицинской помощи были исключены из акта проверки.
2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр (п. 11.4 Перечня санкций).
Период, в котором допущены нарушения - ноябрь 2017 года (2 страховых случая) и июнь 2018 года (2 страховых случая).
Сумма штрафа составляет 602 792,81 руб. за нарушения, допущенные в ноябре 2017 года, 554 941,17 руб. за нарушения, допущенные в июне 2018 года.
Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Положениями части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Данным Порядком устанавливается, что ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям. В соответствии с пунктом 25 Порядка № 230 при проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка № 230).
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) – проводимые другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).
В пункте 81 Порядка № 230 также указано, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,
стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).
Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
В целях реализации Порядка № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, ФФОМС разработал и письмом от 15.09.2016 № 8546/30-5/и направил его для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход). Данным письмом определены общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода.
Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.
В качестве повода для проведения целевой МД ЭКМП являются в том числе случаи летального исхода. Требования к специалисту, осуществляющему экспертизу качества медицинской помощи установлены пунктами 7, 7.1 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326- Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также положениями Порядка (пункт 81 раздела XIII Порядка).
Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и проведший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи.
Также, экспертиза качества медицинской помощи включает оценку правильности выбора медицинской организацией медицинских технологий, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
В ходе проверки Территориальным фондом было установлено нарушение пункта 25 Порядка контроля в части обоснованности применения мультидисциплинароного подхода к проведению целевой ЭКМП.
По 4 случаям оказания стационарной медицинской помощи с летальным исходом страховой медицинской организацией при проведении целевых ЭКМП привлечен эксперт качества по хирургическому профилю, без учета того, чтопричиной смерти у данных пациентов явился - острый инфаркт миокарда.
В связи с тем, чтостраховой медицинской организацией не был привлечен эксперт качества медицинской помощи по профилю «кардиология», не выполнено требование пункта 82 Порядка контроля. В соответствии с п. 21.2Положения № 73 вывод о нарушениях по п. 11.4 Перечня санкций подтвержден актами реэкспертиз по результатам ЭКМП по данным 4 случаям, включенными в Приложение №18 к акту от 07.12.2018 № 40.
Медицинская помощь, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи (ст. 37 Закона № 323-ФЗ)
В соответствии с пунктом 1 части 3 статьи 37 Закона N 323-ФЗ порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группы заболеваний или состояний) и включает в себя этапы оказания медицинской помощи.
Медицинская помощь по хируругии оказывается в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (далее -Порядок № 922 н). Пункт 11 Порядка № 922н содержит указание на то, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Медицинская помощь при остром инфаркте миокарда оказывается в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями" (далее - Порядок № 918н).
В соответствии с п. 4 Порядка № 918н медицинская помощь может быть оказана экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.
Согласно п.п. 6,7 Порядка № 918н медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке и предусматривает аналогичные Порядку № 922н мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.
В соответствии с пунктом 13 Порядка № 918н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.
Таким образом, при поступлении больного с травмой в медицинскую организацию и возникновении или обострении в процессе лечения травмы кардиологической патологии, он проходит все этапы оказания медицинской помощи, с учетом всех имеющихся заболеваний пациента, которые требуют оказания медицинской помощи: от диагностики до реабилитации.
В рамках стационара лечится не отдельное заболевание, а сам пациент со всеми, как основными, так и сопутствующими заболеваниями. Поэтому, лечение сердечнососудистой патологии должно проводиться врачом по профилю «кардиология», и соответственно оценку качества лечения по данному профилю в рамках ЭКМП может провести только врач-кардиолог.
С учетом изложенного, суд соглашается с позицией Территориального фонда о том, что проведение экспертизы качества по четырем спорным случаям, произведено заявителем с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, и о наличии в действиях страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 11.4 Перечня санкций.
3. Нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи (п. 20 Перечня санкций).
При проверке сплошным способом организации ведения учета информации о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, со стороны страховых представителей филиала «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», за период 01.01.2017 - 30.09.2018 установлены факты отсутствия учета за несостоявшимися госпитализациями в 1 634 случаях. Сумма штрафа составляет 4 902 000,00 руб. (3 000, 00 руб. х 1 634).
В разделе 15 Правил ОМС №158н определен порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи. Согласно п. 199 Правил ОМС №158н страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощии обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей.
Согласно п. 203 Правил ОМС №158н информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн (далее - Единый информационный ресурс).
Организация Единого информационного ресурса, требования к функциям участников информационного взаимодействия, требования к составу сведений Единого информационного ресурса определены приказом ФФОМС от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования» (далее -Приказ № 263).
В соответствии с разделом 2.1 Приказа № 263 к функциям страховых медицинских организаций, в том числе, относится:
- получение сведений о застрахованных лицах данной страховой медицинской организации, получивших направление на госпитализацию и в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация не позднее одного дня с даты плановой госпитализации;
- получение сведений о количестве свободных мест (коек) на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с учетом периода ожидания;
- получение оперативных отчетов и справок по застрахованным лицам, получившим направление на госпитализацию, в целях контроля своевременности госпитализации;
- внесение сведений об аннулировании направления на госпитализацию (до даты планируемой госпитализации) в связи с отказом от госпитализации или смерти застрахованного лица в случае обращения застрахованного лица (официального представителя) в страховую медицинскую организацию.
Таким образом, Приказ №263 предусматривает получение и направление страховой медицинской организацией в Единый информационный ресурс сведений о несостоявшихся госпитализациях.
В ходе проверки ведения учета заявителем несостоявшихся госпитализаций Территориальным органом использовался Единый информационный ресурс. Затем, данные, внесенные СМО в Единый информационный ресурс, сравнивались с данными файлов со сведениями об оказанной медицинской помощи за период 2017 года - сентябрь 2018 года, поступившими в Территориальный Фонд в соответствии с Регламентом № 79.
Так же, в рамках проверки Фондом у СМО запрашивались документы, подтверждающие наличие факта ведения учета случаев о не состоявшихся госпитализации застрахованных лиц. По результатам анализа информации, полученной из документов от СМО, из Единого информационного ресурса, файлов со сведениями об оказанной медицинской помощи, проверяющими выявлено отсутствие информационного сопровождения застрахованных лиц в части ведения указанного учета.
При этом согласно п. 208, 210 Правил ОМС, страховая медицинская организация ежедневно по состоянию на 09.00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ведет учет информации за истекшие сутки о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний; ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний
Пунктами 6-10 раздела IV Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, утвержденного Приказом
ФФОМС от 11.05.2016 №88 (действующего до 25.06.2018), предусмотрено, в том числе, что страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в Единый информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.
Информация о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний передается страховому представителю 3 уровня, который систематизирует полученную информацию и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях
Согласно п. 82, п. 83 письма ФФОМС от 25.06.2018 № 6696/30-2/5564 «О направлении методических рекомендаций»страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в Единый информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо. Информация о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний передается страховому представителю 3 уровня, который систематизирует полученную информацию и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
В нарушение вышеуказанных правил, СМО не соблюдался порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, который необходим для участников ОМС, поскольку он позволяет своевременно решать спорные вопросы, связанные с госпитализацией пациента, в том числе:
- направлять информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информировать об этом застрахованное лицо;
- при необходимости проводить тематические экспертизы
в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях для дальнейшего решения вопросов, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях. Поводом для проведения экспертизы могут быть: отказ от плановой госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний или госпитализация пациента по экстренным показаниям, который был направлен
на плановую госпитализацию.
Отсутствие и ненадлежащее ведение учета информации в полном объеме и не проведение анализа и непринятие мер для решения спорных вопросов может повлечь за собой самые непредвиденные последствия вплоть до летального исхода. В представленных 1 634 случаях несостоявшихся госпитализациях были выданы направления, например, по профилю: неврология, с диагнозом G40.2 - симптоматическая эпилепсия и эпилептический синдром с комплексом парциальных судорожных припадков; I 69.4 - последствия инсульта, неуточненные, как кровоизлияние или инфаркт мозга; профилю кардиология - 111.9 - Гипертензивная [гипертоническая.] бол. с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточностью; профилю онкология - С18 - злокачественное новообразование ободочной кишки (Приложение: «особые случаи».xlsx).
При этом Территориальный фонд предоставил материалы, подтверждающие нарушения в виде приложения к акту (Приложения №1, №2 и №3 «Соединенные списки»). Процедура анализа данных, расчеты с показателями отражены Фондом на страницах 52-54 акта от 07.12.2018 №40.
Страховой медицинской организацией не осуществлялось информационное сопровождение застрахованных лиц, предусмотренное, главой XV Правил ОМС, Методическими рекомендациями ФФОМС, пунктами 6-10 раздела IV Регламента взаимодействия участников № 88, Договором № 3.
Таким образом, объективных данных, подтверждающих надлежащее ведение учета филиалом «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» случаев о не состоявшихся госпитализации застрахованных лиц не представлено, как в ходе проведения проверки, так и в ходе судебного разбирательства.
Согласно абзацу 4 раздела V Регламента участники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за не предоставление информации и непринятие мер, необходимых для реализации спорных ситуаций.
В соответствии с пунктом 20 Перечня санкций (Приложения №3 к договору), по данному нарушению начислен штраф в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, что составило 4 902 000,00 руб. (3 000, 00 руб. х 1 634).
Вместе с тем, суд приходит к выводу, что сумма начисленного штрафа по данному основанию подлежит уменьшению на 699 000 руб. (233х3000).
Пунктом 82 Методических рекомендаций ФФОМС от 25.06.2018г. № 6696/30-2/5564 содержится порядок действий при проверке несостоявшейся госпитализации, по которому СМО должно выяснить причину несостоявшейся госпитализации и сообщить ее в МО, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информировать об этом застрахованное лицо.
Как установлено судом, 233 записи из 1634, выявленных в ходе проверки, содержат информацию по направлениям, выданным в круглосуточный стационар Госпиталя для ветеранов войн.
КГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в 2017-2018 годах в условиях дневного стационарав рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края от 24.01.2017 № 2 и от 15.12.2017 № 25 КГБУЗ «Госпиталя для ветеранов войн» были выделены объемы предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2017 и 2018 годы по профилям: терапия, хирургия, акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
Медицинские организации, работающие в системе ОМС и оказывающие первичную медико-санитарную помощь направляют пациентов на госпитализацию, в том числе в дневной стационар в поликлинике. По таким несостоявшимся госпитализациям в дневном стационаре так же должен проводиться учет СМО.
Вместе с тем все 233 застрахованных были направлены в круглосуточный стационар Госпиталя для ветеранов войн, который финансируется из федерального бюджета, в связи с чем по указанным случаям у СМО, как не возникло обязанности по информационному сопровождению указанных пациентов, поскольку они не являются застрахованными лицами в системе ОМС, так и не было возможности обрабатывать указанную информацию, в связи с тем, что круглосуточный стационар Госпиталя для ветеранов войн данные в ЕИР не подает.
Направления на госпитализацию в Госпиталь для ветеранов войн содержали сведения об условиях оказания медицинской помощи - «1» (Согласно приказу ФФОМС № 79 от 07.04.2011, федеральной справочник V006 « Классификатор условий оказания медицинской помощи»: «1» -круглосуточный стационар, «2» - дневной стационар, «3»- поликлиника, «4» - скорая помощь). Указанные условия оказания медицинской помощи проставлялись в направлении с обозначение «1», как круглосуточный стационар.
Из списков по «ГВВ» видно, что 233 пациентам направления были выписаны в круглосуточный стационар Госпиталя ветеранов войн, который не входит в программу ОМС по стационарной помощи и финансирование происходит из краевого бюджета.
4. Предоставление недостоверной отчетности по таблицам №№3-7 Отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи - штраф в размере 209 247,78 руб. по пункту 7 Перечня санкций.
Форма отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, утвержденная Приказом ФОМС от 31.12.2013 №294, заполняется страховой медицинской организацией ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд обязательного медицинского страхования применяет санкции, перечень и размер которых установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение №3 Договора от 28.12.2011 №3) за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.
В ходе проверки выявлены случаи недостоверной информации, содержащейся в Отчете об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи за сентябрь 2018 года:
- по показателю «почтовой рассылкой» в отчете - 28 521 случаев, подтверждено СМО - 20 045 случаев, разница составила 8476 (28521-20045) случаев;
- по показателю «телефонных обзвонов» в отчете - 1 236 случаев, подтверждено СМО - 815 случаев, разница составила 421 (1236-815) случай;
- по показателю «иные способы индивидуального информирования» в отчете - 2 104 случаев, не подтверждены СМО.
В Таблице 3 «Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенными медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации с периодичностью 1 раз в 3 года» недостоверность сведений выявлена по 4 показателям:
- по Строке 01 гр.7 (смс рассылка); гр. 9 (почтовые рассылки);
- По Строке 02 , гр. 7 (смс рассылки); гр. 11 (телефонный обзвон).
В Таблице 4: «Сведения об организации информирования лиц, включенных в списки для проведения первого этапа диспансеризации с периодичностью 1 раз в 2 года» недостоверность сведений выявлена по 3 показателям:
- по Строке 01 гр. 7 (смс рассылка); гр. 9 (почтовые рассылки);
- по Строке 02 гр. 7(смс рассылка).
В Таблице 5. «Сведения об организации информирования лиц, направленных для проведения второго этапа диспансеризации, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации» по 2 показателям:
- по Строке 01, гр. 7;
- по Строке 01, гр. 19.
В Таблице 6. «Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения диспансерного наблюдения в медицинские организации, к которой они прикреплены» по 3 показателям:
- по Строке 01 гр. 7, гр. 9, гр. 15.
В Таблице 7. «Сведения об организации телефонных опросов лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения диспансеризации» по 2 показателям:
- по Строке 01 гр. 5;
- по Строке 02 гр. 5.
Филиал «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» осуществляет рассылку CMC-сообщений согласно договору об оказании услуг связи с ПАО «МегаФон» от 27.10.2015г. № 2615413 (заключен на неопределенный срок п.5.1. договора). По данным актов выполненных работ в период январь-сентябрь 2018 года доставлено 188 200шт.смс рассылок:
- №1001028789/800 от 31.01.2018 осуществлено 2 050 шт.смс-рассылок;
- №10009657182/800 от 28.02.2018 осуществлено 20 154 шт. смс-рассылок;
- №10014941662/800 от 31.03.2018 осуществлено 1 521шт.смс-рассылок;
- №10015969191/800 от 30.04.2018 осуществлено 32 383 шт.смс-рассылок;
- №10016313285/800 от 31.05.2018 осуществлено 19 636шт. смс-рассылок;
- №10016776060/800 от 30.06.2018 осуществлено 1 030 шт.смс-рассылок;
- №10017192829/800 от 31.07.2018 осуществлено 39 646шт.смс-рассылок,
- №10017679164/800 от 31.08.2018 осуществлено 71 780шт. смс-рассылок
По данным таблиц 3-6 Отчета проинформировано смс-рассылкой:
- первичное информирование - 54 621человек (35 444человек - с периодичностью 1 раз в 3 года и 19 177человек - с периодичностью 1 раз в 2 года);
-повторное информирование - 22 161человек, (12 162человек - с периодичностью 1 раз в 3 года и 9 999человек - с периодичностью 1 раз в 2 года); приглашение на 2 этап диспансеризации 888человек; приглашение на диспансерное наблюдение по данным информационной справки - 12 856человек.
Всего проинформировано по данным отчета смс-рассылкой - 90 526человек.
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения диспансерного наблюдения (таблица 6 Отчета) не соответствуют персонифицированному списку застрахованных лиц, представленному филиалом «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» и составляет 13 085проинформированных.
Превышение количества смс - рассылок в актах выполненных работ, над количеством проинформированных застрахованных лиц в информационной записке СМО объясняет тем, что на одного человека приходилось по 2 и 3 смс-рассылки. Вместе с тем текст смс - обращения рассылаемый СМО не предоставлен. Подтвердить что смс-рассылка, согласно актам выполненных работ ПАО «Мегафон», проводилась с целью информирования застрахованных лиц о прохождении диспансеризации, не представляется возможным, подтвердить количество знаков в смс - рассылке так же невозможно.
Филиал «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» почтовые рассылки осуществляет согласно договору на оказание услуг по
распространению рекламно-информационных материалов №3069/Д/ВОУ/УФПС/2012 от 05.06.2012 с ФГУП «Почта России» (пролонгирован по настоящее время п.8.1. договора). Согласно актом выполненных работ ФГУП «Почта России» осуществлено 27 587 почтовых рассылок:
- №050000у00001588 от 30.04.2018 (апрель) - 6286карт и 3223карты;
- №050026у00010481 от 31.08.2018 (май-июль) - 5608карт и 2545карт;
- №0500у00012342 от 30.09.2018 (июль-август) - 2383карты;
- №050026у00014721 от 31.10.2018 (сентябрь) - 7542карты.
По данным таблиц 2-5 Отчета за этот же период проинформировано с помощью Почтовой рассылки: о необходимости прохождения диспансеризации 28 521человека (15 409человек - с периодичностью 1 раз в 3 года и 10 647человек - с периодичностью 1 раз в 2 года.)
По данным информационной справки СМО проинформировано
о необходимости прохождения диспансерного наблюдения с помощью почтовой рассылки: в виде отправки карточек 1531 человек и в виде отправки писем 934 человек, что не соответствует сведениям, представленным СМО в персонифицированном списке застрахованных лиц по таблице 6 (1483 карточки, 908 писем).
Отправка писем СМО не подтверждена документами (уведомлениями о доставке писем или иными способами). Согласно справке СМО почтовых рассылок указанных в Отчете больше (28 521), чем подтверждено актами выполненных работ с ФГУП «Почта России» (27 587).
Информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансерному наблюдению проводится с помощью смс-рассылки, почтовой рассылки (карточек, писем), телефонного обзвона в соответствии с договором с ПАО «МегаФон», с ФГУП «Почта России» и частично подтверждаются актами выполненных работ (договора и акты указаны в приложении).
По данным таблицы 6 Отчета включено в списки и проинформировано 23 307человек, что соответствует сведениям предоставленным в персонифицированном списке застрахованных лиц по таблице 6. Однако разбивка по полу и возрасту не соответствует данным таблицы 6 Отчета по следующим нозологиям: онкологические заболевания (в отчете 488, в списке 388), заболевания эндокринной системы (в отчете 2123, в списке 2115), прочие неинфекционные заболевания (в отчете 8701, в списке 8809).
По данным информационной справки информирование застрахованных лиц подлежащих диспансерному наблюдению представлено в разрезе способов оповещения: обзвоны 7 986 человек, письма 934 человек, карточки 1 531 человек, смс рассылка 12 856 человек, что не соответствует данным в персонифицированном списке застрахованных лиц по таблице 6: обзвоны 7 831 человек, письма 908 человек, карточки 1 483 человека, смс 13 085 человек.
В персонифицированном списке, направленном СМО в Территориальный фонд по закрытому каналу связи VipNet, представлено общее количество застрахованных лиц, проинформированных о необходимости прохождения диспансерного наблюдения -23 307. Однако разбивка по способу информирования не соответствует тем данным, которые СМО указывает в информационной справке от 27.11.2018 № 1547:
Данные информационной справки | Персонифицированные списки, | |
обзвоны | 7 986 | 7 831 |
письма | 934 | 908 |
карточки | 1 531 | 1 483 |
СМС-рассылка | 12 856 | 13 805 |
Таким образом, финансовые санкции в виде штрафа за предоставление недостоверной отчетности определены Территориальным органом в размере 209 247,78 руб. (14 946,27х 14), что не противоречит обстоятельствам дела.
Довод заявителя о том, что Территориальный фонд не верно применил к Филиалу штрафные санкции, за предоставление недостоверной отчетности по 14 пунктам, т.к. нарушения выявлены в форме отчетности за один отчетный период судом отклоняется.
Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» дано разъяснение, что предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности следует считать регистрацию одного или нескольких фактов недостоверных данныхв форме отчетности за один отчетный период».
Следовательно, каждый недостоверный факт в отчетности необходимо учитывать, как самостоятельный случай.
5. Нарушения, выразившиеся в не выявлении дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации и проведения контроля по ОМС (п. 11.1 Перечня санкций). Финансовая санкция составила 862 701,30руб. - уменьшение финансирования 100% необоснованно оплаченной суммы и 86 270,13 руб. - штраф за счёт собственных средств СМО в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.
Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Согласно пункту 4 части 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда, в том числе осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 2.23 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 09.09.2011 №Ю30н, страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованнымлицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.
В нарушение пункта 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 №3, страховая медицинская организация, при проведении медико-экономического контроля не выявила дефекты, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшении) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, на общую сумму 862 701,30 руб. Указанное обстоятельство является основанием для привлечения страховой медицинской организации к ответственности в виде штрафа, в соответствии с пунктами 5.1 и 9 Договора № 3, пунктом 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 86 270,13 руб.
Довод заявителя о том, что Территориальным фондом не был проведен форматно-логический контроль (далее - ФЛК) судом отклоняется, как неправомерный.
Проведение ФЛК осуществляется на основании приказа ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», и включает в себя проверку на наличие обязательных полей, форматы полей в информационном файле и их заполнение на соответствие классификаторам.
Таким образом, проведение ФЛК специалистами Территориального фонда не выполняет функции МЭК, возложенные на СМО, и не исключает проведение МЭК специалистами СМО.
Согласно приказу ФФОМС №230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой
медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
В нарушение пункта 2.23 Договора №3, страховая медицинская
организация, при проведении медико-экономического контроля не выявила дефекты, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшении) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, на общую сумму 862 701,30 руб.
Указанное обстоятельство является основанием для
привлечения страховой медицинской организации к ответственности в виде штрафа, в соответствии с пунктами 5.1 и 9 Договора №3,пунктом 11.1 приложения №3 к договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 86 270,13 руб.
Учитывая вышеизложенное, суд считает, что у Территориального фонда имелись основания для начисления Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» штрафных санкции в размере 12 286 793 рубля 76 копеек (12 985 793,76 – 699 000), исчисленных в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, а также для уменьшение финансирования на сумму 862 701,30 руб.
Вместе с тем, рассмотрев ходатайство заявителя о снижении суммы штрафа в порядке ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующим выводам.
Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.
Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).
Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).
Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 № 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.
В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.
К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.
Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.
Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных договоров о финансовом обеспечении и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 № 158н прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам ответчика, приведенным в дополнениях на отзыв, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.
Проведенные ГУ ТФОМС ПК реэкспертизы с привлечением дополнительных экспертов по иному медицинскому профилю не выявили нарушений при правильности выбора диагностических и лечебных мероприятий, своевременности их выполнения, а указали лишь на неполноту проведенных страховой организацией мероприятий по первичной ЭКМП. Таким образом, доказательства конкретных негативных последствий для пациентов и системы обязательного медицинского страхования не имеется.
Суд, учитывая компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных фондом), а также то, что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также, то, что сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, отсутствие конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, пришел к выводу о том, что размер штрафа, указанный в Акта комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в филиале «Владивостокский» акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 07.12.2018 №40, подлежит уменьшению до 10% от суммы средств, подлежащих уплате, то есть до 1 228 679 рублей 38 копеек (12 286 793,76 : 10).
Данный подход согласуется с правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 05.08.2016 №306-ЭС169183, от 29.12.2017 №310-ЭС17-19283.
Судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины по заявлению относятся на ответчика в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
р е ш и л:
Признать незаконным Акт комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в филиале «Владивостокский» акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 07.12.2018 №40 в части требований Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» оперечислении на его счет штрафа в сумме 11 757 114 рублей 38 копеек.
Решение в указанной части подлежит немедленному исполнению.
В остальной части в удовлетворении заявленных Акционерным обществом Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» требований отказать.
Взыскать с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу Акционерного общества Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.
Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.
Судья Попов Е.М.
