ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
город Омск
03 ноября 2022 года
Дело № А75-9566/2022
Резолютивная часть постановления объявлена 27 октября 2022 года
Постановление изготовлено в полном объеме 03 ноября 2022 года
Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Рыжикова О.Ю.,
судей Дубок О.В., Шиндлер Н.А.,
при ведении протокола судебного заседания: секретарем Мартыновым Д.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-11488/2022) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 11.08.2022 по делу № А75-9566/2022 (судья Истомина Л.С.), принятое по заявлению автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Советская районная больница» (ОГРН 1028601844303, ИНН 8615010093, адрес: 628240, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Советский район, город Советский, улица Киевская, дом 33) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465; 1028600510465, ИНН 8601001726; 8601001726, адрес: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Спортивная, дом 7) об оспаривании решения от 05.04.2022 № УР-810059/81008,
при участии в судебном заседании представителей:
от автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Советская районная больница» - Хурцелава Анастасия Олеговна по доверенности от 24.01.2022 № 21 сроком действия 31.12.2022, Жук Андрей Николаевич по доверенности от 03.08.2022 № 40 сроком действия 31.12.2022,
установил:
автономное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Советская районная больница» (далее – заявитель, Учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд, ТФОМС Югры)
о признании недействительным решения филиала ТФОМС Югры в городе Урае от 05.04.2022 № УР-810059/81008 по рассмотрению разногласий МО и СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в сумме 33 903 руб. 63 коп.
Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 11.08.2022 по делу № А75-9566/2022 заявленные требования удовлетворены. Признано недействительным решение от 05.04.2022 № УР-810059/81008 комиссии филиала ТФОМС Югры в городе Урае по рассмотрению разногласий МО и СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование ОМС» в сумме 33 903 руб. 63 коп. С фонда в пользу Учреждения взысканы судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 3000 руб.
Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении требований заявителя.
В обоснование апелляционной жалобы ее податель указывает, что бланк исследования с положительным результатом исследования РНК коронавируса (SARS-Cov-2) от 16.12.2022 в первичной медицинской документации стационарного больного отсутствует; вывод суда о том, что результат исследования зафиксирован в протоколе исследования в электронной медицинской карте, не подтверждается материалами дела; на медико-экономическую экспертизу была представлена карта стационарного больного на бумажном носителе, что подтверждается актом приема-передачи медицинской документации, карта в электронном виде в Фонд не направлялась; медицинская организация не оспаривает факт нарушения, а утверждает, что вид примененного кода дефекта неверен, применению подлежал код дефекта 269.
От Учреждения поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу,
в котором заявитель не согласился с доводами жалобы, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Представители медицинской организации в судебном заседании поддержали доводы отзыва на апелляционную жалобу, просили оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Фонд, надлежащим образом извещенный о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своего представителя в заседание суда апелляционной инстанции не обеспечил, в связи с чем судебное заседание проведено в отсутствие данного лица в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).
Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, отзыв на нее, заслушав представителей лица, участвующего в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.
Учреждение является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ООО «АльфаСтрахование - ОМС»)
и медицинской организацией заключен договор от 18.01.2021 № 013 ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с указанным договором медицинская организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «АльфаСтрахование - ОМС» оплачивает ее.
Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу.
В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных
в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.
В феврале 2022 года Советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проведена медико-экономическая экспертиза. Объектом проверки явилась медицинская помощь в условиях стационара, дневного стационара за период ноябрь-декабрь 2021 года. В результате которой выявлено 46 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.
По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы от 10.02.2022 № 810059_81008_2201, согласно которому не подлежала оплате медицинская помощь на сумму 125 628 руб. 36 коп.
Учреждение направило в адрес ООО «АльфаСтрахование - ОМС» протокол разногласий к акту, при рассмотрении которого часть доводов Учреждения была принята.
В связи с несогласием с окончательными результатами экспертизы, проведенной ООО «АльфаСтрахование - ОМС», Учреждение обратилось в филиал ТФОМС Югры
в городе Урае с претензией от 15.03.2022 № 5/22 по 4 случаям.
Фондом проведена повторная экспертиза, по результатам которой составлено заключение от 04.04.2022 № 810059/81008/2110-2112/18 и принято решение от 05.04.2022 № УР-810059/81008, которым претензия удовлетворена частично. Санкции налагаются на медицинскую организацию по случаям № 1-2 Таблицы 2 на сумму неоплаты 37 511 руб. 37 коп.
Не согласившись с выводами комиссии, изложенными в решении в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по 1 случаю медицинской помощи в сумме 33 903 руб. 63 коп. (полис ОМС № 8151840886000602, период лечения 09.12.2021-16.12.2021), учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.
По результатам рассмотрения заявления Арбитражным судом Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 11.08.2022 принято решение, являющееся предметом апелляционного обжалования.
Проверив в порядке статей 266, 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.
Как следует из материалов дела, советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 8151840886000602),
в результате которой выявлен случай, содержащий дефект оказания медицинской помощи, которому присвоен код 244 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических
и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации
и/ или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы, предусматривающий уменьшение оплаты медицинской помощи в размере пятидесяти процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи. Сумма уменьшения оплаты составила 33 903 руб. 63 коп.
Согласно пункту 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36,
а также Приложения № 42 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на 2021 год от 30.12.2020 предусмотрено 50% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется в случае наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
При проведении реэкспертизы установлено, что в дневнике лечащего врача
в плане обследования назначено повторное определение РНК коронавируса (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР в связи с контактом по коронавирусной инфекции. Бланк исследования с положительным результатом РНК коронавируса от 16.12.2022 (SARS-CoV-2) в ПМД отсутствует.
Довод апелляционной жалобы, согласно которому что вывод суда первой инстанции о том, что результат исследования зафиксирован в протоколе исследования в электронной медицинской карте, не подтверждается материалами дела, подлежит отклонению ввиду следующего.
Согласно медицинской документации пациента исследование на определение РНК коронавируса (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР выполнено 02.12.2021 перед плановой госпитализацией в терапевтическом отделении, результат - не выявлено. В связи с контактом пациента с новой коронавирусной инфекцией 16.12.2021 выполнено ПЦР исследование, результат - положительный, о чем свидетельствует протокол исследования в электронной медицинской карте (страница 22 медицинской карты стационарного больного
№ 104693 – л.д. 86), также результат исследования зафиксирован в выписном эпикризе (страница 15 медицинской карты стационарного больного № 104693 – л.д. 147). Пациент внесен в федеральный регистр лиц больных COVID-19 (УНРЗ 861122143640541).
Копия электронной медицинской карты стационарного больного № 104693 имеется в материалах дела
В судебном заседании суда первой инстанции заявителем представлен отсутствующий в ПМД бланк исследования пациента с положительным результатом РНК коронавируса от 16.12.2022 (SARS-CoV-2). Согласно объяснениям представителей учреждения, указанный документ был предоставлен Фонду вместе с претензией от 15.03.2022 № 4/22, в которой отражено, что в направлении на плановую госпитализацию результат ПЦР теста на COVID-19 имеется. Данное обстоятельство ТФОМС Югры не опровергнуто.
Довод Фонда о том, что медицинская организация не оспаривает факт нарушения, а утверждает, что вид примененного кода дефекта неверен, применению подлежал код дефекта 269, подлежит отклонению ввиду следующего.
Как подтверждается материалами дела, в заявлении, в судебном заседании представители медицинской организации не признали факт нарушения, пояснили, что
в акте от 10.02.2022 № 810059_81008_2201 в качестве оснований для применения финансовых санкций указано отсутствие бланка исследований с положительным результатом РНК коронавируса от 16.12.2022 (SARS-CoV-2) в ПМД, что не свидетельствует о наличии признаком искажения сведений, предоставленных
в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
При таких обстоятельствах арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что суд первой инстанции принял законное
и обоснованное решение.
Нормы материального права применены арбитражным судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.
В соответствии со статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем государственная пошлина по апелляционной жалобе не распределяется.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 11.08.2022 по делу № А75-9566/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления
в полном объеме.
Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленными квалифицированными электронными подписями судей, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.
Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Председательствующий
О.Ю. Рыжиков
Судьи
О.В. Дубок
Н.А. Шиндлер
