ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А
http://13aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
г. Санкт-Петербург
27 октября 2022 года
Дело №А56-15732/2022
Резолютивная часть постановления объявлена 24 октября 2022 года
Постановление изготовлено в полном объеме 27 октября 2022 года
Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
в составе:
председательствующего Горбачевой О.В.
судей Будылевой М.В., Загараевой Л.П.
при ведении протокола судебного заседания: Д.С.Кроликовой
при участии:
от истца (заявителя): Зиновьева О.В. по доверенности от 23.03.2022
от ответчика (должника): Цяпка А.С. по доверенности от 01.01.2022, Пискорский В.А. по доверенности от 01.04.2022
от 3-го лица: Демченко А.В. по доверенности от 24.02.2022
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-25919/2022) АО "СК "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.06.2022 по делу № А56-15732/2022 (судья Константинова Е.В.), принятое
по иску ООО "АВА-ПЕТЕР"
к АО "СК "СОГАЗ-Мед"
3-е лицо: ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Санкт-Петербурга"
о взыскании,
установил:
Общество с ограниченной ответственностью «Ава-Петер» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с Акционерного общества «Страховая Компания СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик) задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в июле – декабре 2020 года в сумме 21964575,23 руб.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).
Решением суда первой инстанции от 21.06.2022 исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.
В судебном заседании представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считал его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт.
Представитель истца поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласился, считал их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать. Представил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела в порядке ст. 262 АПК РФ.
Представитель третьего лица поддержал апелляционную жалобу ответчика, представил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела в порядке ст. 262 АПК РФ.
Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между истцом и ответчиком заключен договор № 78/224/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно условий которого истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.
В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.
В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.
Согласно протоколам Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга установленные для истца объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств были увеличены на 80%.
Решением Комиссии от 29.10.2020 № 16 был определен объем финансового обеспечения на 2020 год в размере 112252229 рублей.
Решения Комиссии истцом не оспорены.
В отношении ответчика, как страховой компании, для истца (медицинской организации) Решением Комиссии определен объем финансового обеспечения на 2020 год в размере 34500989 рублей.
Оплата оказанных услуг в пределах утвержденных лимитов в размере 34500 989 рублей ответчиком осуществлена в полном объеме.
В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в рамках заключенного договора в 2020 оду бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на химиотерапию (далее – медицинская помощь) за счет средств ОМС, в том числе исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема, установленных для ответчика и истца в рамках заключенного договора.
В соответствии с пунктом 5.6 медицинская организация предъявила страховой медицинской организацией счета за период с июля 2020 по декабрь 2020 на оплату медицинской помощи медицинской организации на сумму 21964575,23 руб.:
Счёт № 13/1550 от 04.08.2020, Реестр к Счёту № 13/1550 от 04.08.2020 на сумму 3840 590 руб. 93 коп.;
Счёт № 18/1402 от 02.09.2020, реестр к Счёту № 18/1402 от 02.09.2020 на сумму 1532 830 руб. 82 коп.;
Счёт № 18/1409 от 07.09.2020, Реестр к Счёту на оплату № 18/1409 от 07.09.2020 на сумму 588 446 руб. 30 коп.;
Счёт № 18/1414-п от 09.09.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1414-п от 09.09.2020 на сумму 86 114 руб. 07 коп.;
Счёт № 18/1421 от 17.09.2020, Реестр к Счёту на оплату № 18/1421 от 17.09.2020 на сумму 301 399 руб. 30 коп.;
Счёт № 13/1700 от 14.09.2020, реестр к Счёту на оплату № 1/1700 от 14.09.2020 на сумму 64 298 руб. 6о коп.;
Счёт № 13/1704 от 24.09.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1704 от 24.09.2020 на сумму 8 642 руб.;
Счёт № 13/1717 от 27.09.2020, Реестр к Счёту на оплату № 1S/1717 от 27.09.2020 на сумму 413 197 руб. 40 коп.;
Счёт № 13/1729 от 03.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1729 от 03.10.2020 на сумму 42 931 руб. 80 коп.;
Счёт № 13/1734 от 03.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1734 от 03.10.2020 на сумму 15 935 руб. 40 коп.;
Счёт № 18/1425 от 24.09.2020, реестр к Счёту на оплату № l8/l425 от 24.09.2020 на сумму 140 652 руб. 99 коп.;
Счёт № 18/1450 от 05.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1450 от 05.10.2020 на сумму 126 300 руб. 64 коп.;
Счёту № 18/1459 от 12.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1459 от 12.10.2020 на сумму 328 668 руб. 76 коп.;
Счёт № 13/1768 от 13.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1768 от 13.10.2020 на сумму 171 727 руб. 20 коп.;
Счёт № 13/1791 от 27.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1791 от 27.10.2020 на сумму 335 394 руб. 10 коп.;
Счёт № 13/1821 от 29.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1821 от 29.10.2020 на сумму 25 379 руб. 10 коп.;
Счет № 13/1822 от 29.10.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1822 от 29.10.2020 на сумму 214 659 руб.;
Счет № 13/1840 от 05.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1840 от 05.11.2020 на сумму 1 315 354 руб. 49 коп.;
Счёту № 13/1846 от 05.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1846 от 05.11.2020 на сумму 103 124 руб. 70 коп.;
Счёт № 13/1855 от 09.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1855 от 09.11.2020 на сумму 214 659 руб.;
Счет № 18/1489 от 03.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1489 от 03.11.2020 на сумму 189 738 руб. 02 коп.;
Счёт № 18/1522 от 21.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1522 от 21.11.2020 на сумму 1562 970 руб. 56 коп.;
Счёт № 13/1877 от 24.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1877 от 24.11.2020 на сумму 292 462 руб. 20 коп.;
Счёт № 13/1887 от 25.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1887 от 25.11.2020 на сумму 25 379 руб. 10 коп.;
Счёт № 13/1903 от 27.11.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1903 от 27.11.2020 на сумму 85 863 руб. 60 коп.;
Счёт № 13/1935 от 01.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1935 от 01.12.2020 на сумму 85 863 руб. 60 коп.;
Счёт № 13/1951 от 04.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/1951 от 04.12.2020 на сумму 2467 413 руб. 07 коп.;
Счёт № 18/1547 от 01.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1547 от 01.12.2020 на сумму 33 732 руб. 20 коп.;
Счёт № 18/1555 от 03.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1555 от 03.12.2020 на сумму 473 627 руб. 44 коп.;
Счет № 13/2009 от 30.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/2009 от 30.12.2020 на сумму 2 231 руб.;
Счёт № 13/2012 от 30.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/2012 от 30.12.2020 на сумму 86 779 руб. 20 коп.;
Счёт № 13/2042 от 30.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 13/2042 от 30.12.2020 на сумму 5713 437 руб. 19 коп.;
Счёт № 18/1570 от 16.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1570 от 16.12.2020 на сумму 383 207 руб. 68 коп.;
Счёт № 18/1587 от 24.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1584 от 24.12.2020 на сумму 130 893 руб. 41 коп.;
Счет № 18/1592 от 25.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1592 от 25.12.2020 на сумму 67 464 руб. 40 коп.;
Счёт № 18/1598 от 29.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1598 от 29.12.2020 на сумму 25 583 руб. 10 коп.;
Счёт № 18/1604 от 29.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1604 от 29.12.2020 на сумму 170 792 руб. 96 коп.;
Счёт № 18/1607 от 30.12.2020, реестр к Счёту на оплату № 18/1607 от 30.12.2020 на сумму 296 829 руб. 80 коп.
В представленных счетах отражены услуги, оказанные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.
На основании актов медико-экономического контроля страховая организация по результатам экспертизы, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация исключила из общего объема оплаты сумму в размере 21964575,23 руб.
Основанием для отказа в оплате выставленных счетов явился вывод ответчика о превышении объема предоставления медицинской помощи, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.
Поскольку требования претензии, ответчиком в добровольном порядке не исполнены, истец обратился в арбитражный суд.
Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования.
Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции подлежащим отмене.
Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).
Частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Частью 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.
Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.
Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами Договоров и не может быть изменен в одностороннем порядке.
Заключенный между истцом и ответчиком договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительными не был.
Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.
Согласно статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (пункт 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Судом первой инстанции правильно установлено, что основанием для отказа в оплате со стороны ответчика медицинской помощи является превышение истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Вместе с тем превышение объема оказания медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия договора, его изменением в одностороннем порядке, в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.
Материалами дела подтверждается, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью. Однако объемы медицинской помощи, превышающие распределенные истцу Комиссией (в отношении ответчика), не были оплачены.
В соответствии с частью 6 статье 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).
Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действующим в 2020), утвержден порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).
В соответствии с Приложением N 8 к Порядку контроля "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.
Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.
Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.
Согласно части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.
Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.
Частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.
Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.
Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.
Обязанность медицинской страховой организации оплачивать медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией счетов прямо ограничена пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии.
В силу требований ч. 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный Правилами.
В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
В статье 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, Истец вправе обжаловать отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.
Материалами дела установлено, что в результате неоднократных обращений как страховой организации, так и медицинского учреждения, Комиссией были приняты решения в результате которых объем финансового обеспечения был увеличен на 80%, с 62929588 рублей до 112252229 рублей.
Истец в рассматриваемом случае согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловал решения Комиссии в установленном порядке.
Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи (в отношении данной страховой компании) и ее финансового обеспечения на 2020 год, с учетом контроля счетов, Страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.
Суд апелляционной инстанции так же отмечает, что истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.
Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.
Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре и решениями Комиссии истцом не представлялось, как и доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором, обжалования решений Комиссии.
Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.
Материалами дела установлено, что истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона N 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, истцом в материалы дела не представлено.
Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.
Доводы апеллянта о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенные в приложениях N 1 и № 2 к договору.
Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.
Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.
Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.
Доводы истца о том, что оплата оказанной медицинской помощи может быть осуществлена страховой медицинской организацией за счет нормативного страхового запаса отклоняются апелляционным судом.
Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда.
В составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.
Статьей 38 Закона об ОМС N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:
1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;
2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;
4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).
Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 указанного закона).
В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона об ОМС N 326-ФЗ).
Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.
В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:
- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС N 326-ФЗ).
Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.
Согласно части 7 статьи 38 Закона N 326 обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
В соответствии с пунктом 132 Правил обязательного медицинского страхования, при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по представленным счетам на оплату медицинской помощи над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату страховой медицинской организацией в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормативного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту предусмотрена статьей 38 Закона N 326-ФЗ.
Согласно пункта 124 Правил обязательного медицинского страхования, в заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение средств на оплату счетов увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных страховой медицинской организацией в территориальный фонд в предыдущие периоды.
Таким образом, основанием для обращения страховой медицинской организации за средствами нормативного страхового запаса является превышением для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, при этом отсутствие остатка целевых средств, возращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.
В рассматриваемом случае ответчиком не оплачены счета истца, отклоненные МЭК ТФОМС Санкт-Петербурга в связи с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией для медицинской организации.
В соответствии с частью 2 пункта 134 Правил, основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации согласно части 9 статьи 38 Федерального закона является необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.
При таких обстоятельствах, в силу приведенных нормативных положений, с учетом результатов МЭК у ответчика отсутствовали правовые основания для обращения за средствами из нормативного страхового запаса территориального фонда.
На основании изложенного, поскольку в рассматриваемом случае доказательств нарушения ответчиком условий договора не установлено, выделенные ТФОМС средства в полном объеме выплачены медицинской организации, у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для удовлетворения заявленных требований.
Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции не учел правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.
Апелляционный суд считает необходимым отметить, что в рассматриваемой ситуации, именно ТФОМС является источником финансового обеспечения медицинской помощи, принимает решения об определении объемов финансирования, и при оказании медицинских услуг в системе ОМС сверх определенных объемов, территориальный фонд может являться надлежащим ответчиком по требованиям об оплате оказанных медицинских услуг.
Таким образом, рассмотрев апелляционную жалобу и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, допущено несоответствие выводов, обстоятельствам дела, неправильно применены нормы материального права, в связи с чем на основании пунктов 1 и 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение суда первой инстанции подлежит отмене, а требования истца - оставлению без удовлетворения.
Руководствуясь статьями 269 - 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.06.2022 по делу N А56-15732/2022 отменить.
В удовлетворении требований отказать.
Взыскать с ООО «Ава-Петер» в пользу АО «Страховая Компания СОГАЗ-МЕД» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий
О.В. Горбачева
Судьи
М.В. Будылева
Л.П. Загараева
