ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А
http://13aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
г. Санкт-Петербург
17 октября 2022 года | Дело № А56-27340/2022 |
Резолютивная часть постановления объявлена октября 2022 года
Постановление изготовлено в полном объеме октября 2022 года
Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
в составе:
председательствующего Горбачевой О.В.
судей Загараевой Л.П., Семеновой А.Б.
при ведении протокола судебного заседания: Хариной И.С
при участии:
от истца (заявителя): Сергеева М.Н. по доверенности от 10.01.2022
от ответчика (должника): Мозуров М.В. по доверенности от 10.01.2022
от 3-го лица: Тимофеева И.М. по доверенности от 04.07.2022
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер АП-28479/2022 ) ООО "Диагностический центр "Энерго" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 28.07.2022 по делу № А56-27340/2022 (судья Домрачева Е.Н.), принятое
по иску ООО "Диагностический центр "Энерго"
к ООО "Капитал Медицинское Страхование"
3-е лицо: ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"
о взыскании,
установил:
Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (далее – ООО «Диагностический центр «Энерго», истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за 2021 год в сумме 24 622 476 руб.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).
Решением суда первой инстанции от 28.07.2022 в удовлетворении требований о взыскании с задолженности по оплате оказанных медицинских услуг отказано. При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.
Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, считает, что суд необоснованно отказал в присуждении к взысканию стоимости оказанных медицинских услуг.
В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считал его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.
Представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласился, считал их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать. Представил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела в порядке ст. 262 АПК РФ.
Представитель третьего лица поддержал решение суда первой инстанции, представил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела в порядке ст. 262 АПК РФ.
Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела, 28.01.2021 между ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», истцом и шестью страховыми медицинскими организациями (в том числе ответчиком) и истцом (медицинская организация) заключен многосторонний договор № 780361/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.
Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии и объемы финансового обеспечения, приведены в Приложениях № 1 и № 2 к договору
В силу пункта 7.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов не позднее 25 числа месяца включительно.
Пунктом 8.1. договора определено, что медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи в пределах распределенных Комиссией объемов предоставления финансового обеспечения медицинской помощи.
Приложением № 2 к договору установлены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год по всем шести страховым медицинским организациям в сумме 29 450 634 рубля.
Согласно протоколам Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга
от 29.04.2021 № 4 истцу на 2021 год был определен объем финансового обеспечения в размере 29 981 196 рублей;
от 29.06.2021 № 8 истцу на 2021 год был определен объем финансового обеспечения в размере 30 519 474 рублей;
от 28.10.2021 № 16 истцу на 2021 год был определен объем финансового обеспечения в размере 31 591 606 рублей;
от 17.12.2021 № 19 истцу на 2021 год был определен объем финансового обеспечения в размере 34 054 443 рубля.
Решения Комиссии истцом не оспорены.
В рамках заключенного договора в 2021 году истцом бесплатно оказана застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС на общую сумму 32 680 659 руб., которая предъявлена к оплате в рамках правоотношений с ответчиком.
Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 8.8 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату и реестры счетов пролеченных больных, в том числе:
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/03 от 01.04.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6016 от 23.03.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/04 от 01.05.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6062 от 07.04.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/05 от 01.06.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6115-п от 05.05.2021г., 10/6116-п от 05.05.2021г., 10/6126 от 14.05.2021г., 10/6149 от 26.05.2021г., 10/6150 от 26.05.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/06 от 01.07.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6161 от 01.06.2021г., 10/6175 от 04.06.2021г., 10/6176 от 04.06.2021г., 10/6202 от 24.06.2021г., 10/6203 от 24.06.2021г., 10/6224 от 29.06.2021г., 10/6225 от 29.06.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/07 от 06.08.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6253 от 07.07.2021г., 10/6254 от 07.07.2021г., 10/6287 от 27.07.2021г., 10/6288 от 27.07.2021г., 10/6304 от 30.07.2021г., 10/6305 от 30.07.2021г., 10/6310 от 04.08.2021г., 10/6311 от 04.08.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/08 от 07.09.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6332-п от 10.08.2021г., 10/6337 от 17.08.2021г., 10/6338 от 17.08.2021г., 10/6349 от 20.08.2021г., 10/6350 от 20.08.2021г., 10/6361 от 27.08.2021г., 10/6362 от 27.08.2021г., 10/6388 от 03.09.2021г., 10/6389 от 03.09.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/09 от 07.10.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6416 от 10.09.2021г., 10/6417 от 10.09.2021г., 10/6428 от 17.09.2021г., 10/6429 от 17.09.2021г., 10/6440 от 24.09.2021г., 10/6441 от 24.09.2021г., 10/6458 от 01.10.2021г., 10/6459 от 01.10.2021г., 10/6518 от 06.10.2021г., 10/6519 от 06.10.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/10 от 12.11.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6560 от 22.10.2021г., 10/6561 от 22.10.2021г., 10/6562 от 22.10.2021г., 10/6573 от 28.10.2021г., 10/6574 от 28.10.2021г., 10/6626 от 08.11.2021г., 10/6627 от 08.11.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/11 от 07.12.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6645 от 15.11.2021г., 10/6646 от 15.11.2021г., 10/6656-п от 17.11.2021г., 10/6661 от 19.11.2021г., 10/6662 от 19.11.2021г., 10/6675 от 2611.2021г., 10/6676 от 26.11.2021г., 10/6706 от 03.12.2021г., 10/6707 от 03.12.2021г.;
- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/12 от 14.01.2022г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6724 от 10.12.2021г., 10/6725 от 10.12.2021г., 10/6736 от 17.12.2021г., 10/6737 от 17.12.2021г., 10/6781 от 24.12.2021г., 10/6782 от 24.12.2021г., 10/6793 от 29.12.2021г., 10/6794 от 29.12.2021г., 10/6805 от 10.01.2022г., 10/6806 от 10.01.2022г.
В рамках исполнения обязательств по договору Фондом осуществлено распределение финансирования между медицинскими страховыми организациями в отношении истца. Оплата оказанных услуг в размере 34 054 443 рубля за 2021 год осуществлена страховыми медицинскими организациями, в том числе ответчиком в сумме 8 058 183 рубля.
Задолженность по оказанным медицинским услугам предъявленная в отношении ответчика составила 24 622 476 рублей.
Основанием для отказа в оплате выставленных счетов явился вывод Фонда о превышении объема предоставления медицинской помощи, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.
Поскольку требования претензии от 25.10.2021, ответчиком в добровольном порядке не исполнены, истец обратился в арбитражный суд.
Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований указал, что оказанием медицинских услуг сверх установленного территориальным органом объемов и отсутствие права на отказ в оказании медицинских услуг по ОМС не исключает обязанность истца соблюдать установленный порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС в силу ст. 21 Закона об ОМС. Вопросы качества оказанных истцом услуг не входят в предмет доказывания в рамках настоящего спора, поскольку превышение объема предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг. Кроме того, такое основание предусмотрено и условиями договора, добровольно согласованным сторонами в порядке ст. 421 ГК РФ. В этой связи, одностороннее изменение условий оплаты стоимости оказанных услуг в части превышения предусмотренных объемов оказания медицинских услуг является неправомерным (определение Верховного Суда Российской Федерации от 11.08.2021 по делу N А40-105888/20).
Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.
В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.
В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
В силу изложенного, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.
Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.
Материалами дела установлено, что решениями Комиссии от 29.04.2021, от 29.06.2021, 28.10.2021, 17.12.2021 объемы финансового обеспечения в отношении истца были увеличены до суммы 34 054 443 рубля, и выплачены страховыми медицинскими организациями (Акционерное общество «Городская страховая медицинская компания», Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Капитал-полис Медицина», Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед») в полном объеме.
Доказательства невыплаты распределенного объема материалы дела не содержат.
Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов Фондом, Страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный договором срок.
В соответствии с положениями статьи 4 Закона ОМС основным принципам осуществления ОМС, является: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.
Законом об ОМС установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).
Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС: предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.
Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии.
Материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность страховой компании по обращению для выделения денежных средств на оплату медицинской помощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа).
Материалами дела установлено, что, пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, общество в 2021 году неоднократно обращалось в комиссию с заявлениями о перераспределении объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС и договором, в свою пользу.
По результатам обращений Комиссией приняты решения от 29.04.2021, 29.06.2021, 28.10.2021, 17.12.2021, которыми объем финансирования увеличен с 29 450 634 рубля до 34 054 443 рубля, которые оплачены в полном объеме. Решения Комиссии не обжалованы.
При этом, в течение всего 2021 года медицинские услуги по ОМС оказывались истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии (в том числе, учитывая состоявшуюся корректировку лимита).
Апелляционным судом также признает обоснованной позиция ответчика об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований заявленных к страховой медицинской организации.
Как следует из материалов дела, между сторонами заключен многосторонний договор, а именно между Фондом, истцом и шестью страховыми медицинскими организациями (в том числе ответчиком), условиям которого именно Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ответчика в сфере медицинского страхования, перечислять страховым организациям денежные средства на оплату медицинской помощи.
Материалами дела установлено, что Фонд в соответствии с пунктом 6.4. договор и статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ провел медико-экономический контроль полученных от истца реестров счетов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в сумме 24 761 514 рублей на основании кода нарушения/дефекта 1.6.2. (5.3.2.)предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации, кода нарушения /дефекта 1.6.3. предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема в сумме 24 728 497 рублей, кода нарушения/дефекта 1.4.4. (5.1.4) – некорректное заполнение полей реестра счетов в сумме 33 017 рублей.
Из положений Федерального закона № 326-ФЗ и условий заключенного договора оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.
Страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда, а, также учитывая что именно Фонд являясь стороной договора, по результатам МЭК отказал в оплате медицинской помощи, предъявление исковых требований к страховой медицинской организации является ненадлежащим способом защиты.
В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.
Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.
Как установлено судом первой инстанции, истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона N 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.
Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.
В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.
Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.
К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.
Таким образом, как верно отмечено судом первой инстанции, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.
Суд апелляционной инстанции так же отмечает, что истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.
Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.
Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП истцом не представлялось, как и доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором.
Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.
Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.
Доводы апеллянта о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенные в приложениях N 1 и № 2 к договору.
Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.
Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.
Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.
Выводы суда первой инстанции соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.
Принимая во внимание, что дело рассмотрено судом первой инстанции полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права не нарушены, выводы суда о применении норм права соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам, у апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены принятого решения.
Арбитражный апелляционный суд полагает, что доводы апелляционной жалобы не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения. Выражая несогласие с решением суда, истец не представил доказательства, подтверждающие правомерность и обоснованность его исковых требований.
Руководствуясь статьями 269 - 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 28.07.2022 по делу N А56-15735/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий | О.В. Горбачева | |
Судьи | Л.П. Загараева А.Б. Семенова |
