ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А
http://13aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
г. Санкт-Петербург
13 апреля 2022 года | Дело № А21-1350/2021 |
Резолютивная часть постановления объявлена апреля 2022 года
Постановление изготовлено в полном объеме апреля 2022 года
Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
в составе:
председательствующего Будылевой М.В.
судей Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.
при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Короткевичем В.И. (до и после перерыва)
при участии:
от заявителя: Гринёва Т.Ю. по доверенности от 19.05.2021, Засоба Е.Р. по доверенности от 29.10.2021 – до перерыва; Маляров А.М. по паспорту (главный врач) (онлайн) – после перерыва
от заинтересованного лица: Добролюбова Н.М. по доверенности от 22.03.2022, Юшкевич И.В. по доверенности от 30.11.2021 – до перерыва; Юшкевич И.В. по доверенности от 30.11.2021 (онлайн) – после перерыва
от 3-их лиц: 1) Кириллова А.В. по доверенности от 25.12.2020, 2) не явился, извещен – до и после перерыва
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер АП-39774/2021 ) ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» на решение Арбитражного суда Калининградской области от 29.09.2021 по делу № А21-1350/2021 (судья Широченко Д.В.), принятое
по заявлению ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области»
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области
3-е лицо: 1) АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала; 2) Министерство здравоохранения Калининградской области
о признании решений недействительными,
установил:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" (далее - заявитель, Учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконными и отмене решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.11.2020 № 510, от 26.01.2021 № 35.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Калининградского филиала, Министерство здравоохранения Калининградской области.
Решением суда от 29.09.2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.
В апелляционной жалобе Учреждение, ссылаясь на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает, что суд первой инстанции при вынесении решения не указал, на основании какого норматива Учреждением должен быть применен код МКБ Z51.8. По мнению подателя апелляционной жалобы, суд первой инстанции пришел к ошибочному выводу о том, что Учреждением необоснованно применена клинико-статистическая группа (КСГ) ST05.002 с коэффициентом затратоёмкости 5,32 и коэффициентом сложности лечение 1,05.
Определением суда от 22.02.2022 судебное разбирательство отложено.
Министерство, надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, своего представителя в судебное заседание не направил. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
В судебном заседании 29.03.2022, продолженном после перерыва 05.04.2022, представители заявителя поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, представители заинтересованного лица, третьего лица возражали против удовлетворения апелляционной жалобы.
В суд апелляционной инстанции поступило ходатайство заявителя о приостановлении производства по делу в связи с обращением Учреждения в Центральный районный суд города Калининграда о признании недействующим Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год от 30.12.2021.
Представитель заявителя поддержал заявленное ходатайство.
Представители заинтересованного лица, третьего лица возражали против удовлетворения данного ходатайства.
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 АПК РФ арбитражный суд обязан приостановить производство по делу в случае невозможности рассмотрения данного дела до разрешения другого дела, рассматриваемого Конституционным Судом Российской Федерации, конституционным (уставным) судом субъекта Российской Федерации, судом общей юрисдикции, арбитражным судом.
Таким образом, обязанность арбитражного суда приостановить производство по делу обусловлена невозможностью рассмотрения дела до разрешения другого дела и вступления судебного акта по данному делу в законную силу.
Вместе с тем, в настоящем случае такие обстоятельства отсутствуют, в связи с чем ходатайство удовлетворению не подлежит.
Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела, между Учреждением и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор от 01.01.2013 № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 2.2 договора АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).
Согласно пункту 4.3 договора АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.
06.10.2020, 17.11.2020 АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведены целевые медико-экономические экспертизы, по результатам которых к учреждению применены штрафные санкции согласно актам медико-экономической экспертизы от 06.10.2020 № 390800/2-000137/18, 390800/2-000137/17, 390800/2-000137/16, 390800/2-000137/15, 390800/2-000137/14, от 17.11.2020 № 390800/2-000171/13, от 17.11.2020 № 390800/2- 000171/14, от 17.11.2020 № 390800/2-000171/8, от 17.11.2020 № 390800/2- 000171/7, от 17.11.2020 № 390800/2-000172/1, от 16.11.2020 № 390800/2- 000169/1.
Не согласившись с вышеуказанными результатами медико-экономической экспертизы, оформленными актами от 06.10.2020, 16.11.2020, 17.11.2020, Больница направила в ТФОМС соответствующие претензии.
По результатам рассмотрения указанных претензий 12.11.2020 Фондом была проведена реэкспертиза, по результатам которой составлены акты № 2319 от 12.11.2020, № 2320 от 12.11.2020 и вынесено решение от 19.11.2020 № 510 Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - решение № 510), согласно которому к Учреждению применены санкции на сумму 692 668,45 руб., в том числе сумма неоплаты в размере 673 619,65 руб. и штраф в размере 19 048,80 руб.
Также Фондом в период с 08.12.2020 по 19.01.2021 была проведена реэкспертиза, по результатам которой составлены акты № 2330 от 19.01.2021, № 2332 от 19.01.2021 и вынесено решение от 26.01.2021 № 35 Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- решение № 35), согласно которому к Больнице применены санкции на сумму 356 634,32 руб., в том числе сумма неоплаты 337 585,52 руб. и штраф в размере 19 048,80 руб.
Полагая, что вышеуказанные решения № 510 и № 35 являются незаконными, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу о правомерности вынесенных Фондом решений.
Апелляционный суд, исследовав материалы дела и доводы апелляционной жалобы, приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для отмены решения суда в связи со следующим.
Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе, определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.
В силу части 1 статьи 40 Законом № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлениямедицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В силу пункта 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшего на момент проведения реэкспертиз, (далее – Порядок) Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Согласно пункту 57 Порядка экспертиза проводится в случаях:
1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;
2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;
3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;
4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);
5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно пункту 1 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении № 8 к Порядку.
В соответствии с приложением №8 к Порядку, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).
Из материалов дела усматривается, что спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на медико-экономическую экспертизу в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (пункт 1 пункта 17 Порядка).
В отношении решения № 35 судом установлено следующее.
На рассмотрение в ТФОМС 08.12.2020 г. поступила претензия медицинской организации ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ), проведенной страховой медицинской организацией Калининградский филиал АО «СОГАЗ-Мед» (далее- СМО), оформленными актами МЭЭ №№ 390800/2-000171/13, 390800/2-000171/14, 390800/2-000171/8, 390800/2-000171/7, 390800/2-000171/1 от 17.11.2020г., № 390800/2-000169/1 от 16.11.2020.
Основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось нарушение по коду дефекта 4.6.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
По результатам повторной МЭЭ в одном случае специалистом-экспертом ТФОМС нарушения в оказании медицинской помощи, выявленные специалистом-экспертом СМО и отраженные в акте МЭЭ № 390800/5-000172/1, не подтвердились. Экспертное мнение специалиста ТФОМС не совпало с экспертным мнением специалиста СМО. Санкции СМО к ДОБ, предусмотренные кодом дефекта 4.6.1 (акт № 390800/5-000172/1), признаны необоснованными (Акт реэкспертизы от 20.01.2021г. № 2332). По данному случаю претензия МО признана обоснованной.
Со стороны СМО получено письмо от 25.01.2021г. исх.№и-457/р-39/21, а также акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за декабрь 2020г., подтверждающие, что предусмотренные дефектом 4.6.1 финансовые санкции с медицинской организации ДОБ не удерживались.
Учитывая тот факт, что СМО не произведено необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинскогострахования финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации ТФОМС не подлежат взысканию.
По результатам повторной МЭЭ пяти случаев, экспертное мнение специалиста ТФОМС совпало с экспертным мнением специалиста СМО по основаниям, указанным в Акте реэкспертизы № 2332 от 20.01.2021г. и № 2330 от 19.01.2021г.
По спорному случаю (полис ОМС 3987689790000138, Акт реэкспертизы № 2332 от 20.01.2021 года) ТФОМС признал обоснованными выводы страховой медицинской организации по следующим основаниям.
Согласно реестру счетов пациент был госпитализирован в стационар 24.07.2020 года и выписан 28.07.2020 года. Далее, пациент госпитализируется в дневной стационар на следующий день после выписки из круглосуточного стационара. Имеет место неверное формирование реестра счетов с исходом «выписан», должно быть указано «внутренний перевод». Пациент получал лечение в травматологическом отделении круглосуточного стационара с диагнозом S42.4. (Перелом нижнего конца плечевой кости), потом переведен на долечивание в дневной стационар с аналогичным диагнозом S42.4. В дневном стационаре проводилась только обработка спиц. В данном случае заболевание относится к одному классу МКБ-S42.4. Таким образом, подлежит оплате лечение в круглосуточном стационаре и не подлежит оплате лечение в дневном стационаре.
Согласно методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных письмом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 г. NNll-7/M/2-11779, 17033/26-2/и, при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный - на усмотрение субъекта Российской Федерации), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.
При этом, если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты (раздел 4 п.4.1 Методических рекомендаций). Аналогичная норма установлена Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2020 год от 30 декабря 2019 г.
При таких обстоятельствах, Комиссия правомерно приняла решение признать претензию медицинской организации по данному случаю необоснованной.
По двум случаям (Полис ОМС 3992189785000014 Акт реэкспертизы № 2330 от 19.01.2021 года). Спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на МЭЭ в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (пункт 1 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом № 36).
Судами из материалов дела установлено, что в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 24 сентября 2020 года по 28 сентября 2020 года с диагнозом 059.3-Гемолитикоуремический синдром (предыдущая госпитализация с 10 сентября 2020 года по 14 сентября 2020 года) - акт МЭЭ от 17 ноября 2020 года № 390800/2-000171/14 от 17 ноября 2020 года. Ребенок поступил для планового введения препарата "Экулизумаб". При этом клинико-статистическая группа ST05.002 с коэффициентом затратоемкости 5,32 и коэффициентом сложности лечение 1,05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 208,54 рублей, а препарат "Экулизумаб" получен в рамках профаммы "Ребенок-инвалид" и за счет средств ОМС не приобретался. Таким образом, со стороны учреждения имело место некорректное кодирование повода для госпитализации (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
По двум случаям (Полис ОМС 3991599791000314 Акт реэкспертизы № 2330 от 19.01.2021 года), в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 07 сентября 2020 года по 11 сентября 2020 года с диагнозом М31.9 - Другие некротизирующие васкулопатии/некротизирующая васкулопатия неуточненная - акт МЭЭ от 17 ноября 2020 года № 390800/2-000171/7. Ребенок поступил для планового введения препарата "Актемра". При этом клинико-статистическая группа ST24.001 с коэффициентом затратоемкости 1,78 и коэффициентом сложности лечение 1,05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации в персонифицированных затратах не отмечено использования дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 241,40 рублей, а препарат "Актемра" за счет средств ОМС не приобретался. Препарат Актемра получен в рамках программы "Ребёнок- инвалид". Со стороны учреждения имело место некорректное кодирование повода к госпитализации (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. Аналогичные обстоятельства установлены Фондом и по акту МЭЭ от 17 ноября 2020 года № 390800/2-000171/8 (персонифицированные расходы составили 136,50 рублей).
Решение комиссии №510 от 19.11.2020 года.
В соответствии с решением № 510 результаты повторного проведенного Фондом экспертного контроля совпали с результатами первичной медико-экономической экспертизы и оформлены актами реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи от 12 ноября 2020 года № 2320 и от 12 ноября 2020 года № 2319; претензия учреждения (медицинской организации) оставлена без удовлетворения.
За выявленные нарушения к больнице применен код дефекта 4.6.1 -несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: в том числе, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённое Приказом ФФОМС № 36).
Спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на медико-экономическую экспертизу в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (пункт 1 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом № 36). В ходе проведения экспертизы установлено, что в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 16 июля 2020 года по 20 июля 2020 года с диагнозом 059.3-Гемолитико-уремический синдром (всего подано 5 госпитализаций за период с 02 июля 2020 года по 31 августа 2020 года).
Ребенок поступил для планового введения препарата "Экулизумаб". При этом клинико-статистическая группа (КСГ) ST05.002 с коэффициентом затратоёмкости 5,32 и коэффициентом сложности лечение 1,05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного) проведено 2 исследования: общий анализ мочи и общий анализ крови, а в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Использовался только раствор NaCl 0,9%, затраты на медикаменты составили 85,01 рублей, в том числе, персонифицированные 85,01 рублей, а препарат "Экулизумаб" получен в рамках программы "Ребенок-инвалид" и за счет средств ОМС не приобретался. Установлено, со стороны учреждения имело место некорректное кодирование повода к госпитализации; должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8, что и повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
Суд считает обоснованными выводы страховой медицинской организации и ТФОМС о неверном кодировании повода к госпитализации и некорректном применении тарифа по следующим основаниям.
Согласно подпункту 3.3.1 подраздела 11 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2020 год от 30 декабря 2019 г., при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в соответствии с Программой ОМС, применяется следующий способ оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), оплата которого осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями в рамках базовой Программы ОМС. Под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) представляет собой оплату медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Пунктом 186 Правил установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя:
1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;
2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона;
3) расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.
Следовательно, тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов. Положениями действующего законодательства, регулирующего вопросы ОМС, не предусмотрено софинансирование из других источников части затрат при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
Таким образом, тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов. Нормами действующего законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования не предусмотрено софинансирование из других источников части затрат, при оказании медицинской помощи в рамках терпрограммы ОМС.
В спорных случаях записи в картах стационарного больного подтверждают, что пациент поступил для введения однократно лекарственного препарата, который был выдан федеральному льготнику, что подтверждается листом назначения, листом псрсонифицированого учета лекарственных средств и записями лечащего врача. Использование медикаментов для лечения вышеуказанных заболеваний за счет средств ОМС не проводилось, а затраты на медикаменты составили 0,15% от общей стоимости случая.
Лечение пациентов препаратом, приобретённым не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, применённому медицинской организацией и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Согласно положениям Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утв. Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 12.12.2019 года NN 11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и формирование КСГ осуществляется на основе совокупности нескольких параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов {классификационных критериев), в т.ч., затраты на лекарственные препараты (Раздел 2. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ п КПГ).
В соответствии с позицией Верховного Суда Российской Федерации, медицинская помощь не оплачивается из средств ОМС, если хотя бы один из препаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от медицинской организации (определение ВС РФ от 01.12.2020 года№307-ЭС20-18455).
В соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС Калининградской области на 2020 год, утвержденным 30.12.2019 года, под тарифом на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию понимается сумма возмещения расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС на единицу объема медицинской помощи.
Из материалов дела следует, что предъявленная медицинской организацией сумма для возмещения расходов, многократно превышает фактические расходы медицинской организации по спорным случаям.
Частью II Международной классификация болезней десятого пересмотра МКБ-Ю (Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения) даны основные определения и рекомендации по шифровке данных о заболеваемости. В разделе 4 указано, что состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которогопроводилось лечение или обследование в течение соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью.
Повод для госпитализации в спорных случаях - однократное введение лекарственного препарата, полученного пациентом по федеральной льготе до начала даты поступления в медицинскую организацию.
В целях возмещения расходов, связанных только с введением препарата суд считает обоснованным применение кода МКБ Z5I.8. (Другой уточненный вид медицинской помощи) при формировании счета на оплату.
Согласно справочнику МКБ 10 (том 1) класс XXI, рубрики Z00-Z99, предназначены для тех случаев, когда в качестве диагноза указаны иные обстоятельства. Рубрики Z40-Z54 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи» предназначены для кодирования причин, дающих основание для получения медицинской помощи. Они могут быть использованы для тех случаев, когда больные, ранее лечившиеся по поводу какой-либо болезни или травмы, получают последующую или профилактическую помощь или помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.
В спорных случаях услуга по введению лекарственного препарата при имеющемся диагнозе позволила устранить или предупредить рецидивы заболевания.
Таким образом, расходы на медикаменты составляют значительную долю затрат. В спорных случаях, медицинская организация не понесла расходы на приобретение медикаментов.
Пациенты, страдающие орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно главе V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года № 1610 (далее - Программа).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 года № 1416 утвержден Порядок организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дифицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Источником финансового обеспечения выступают средства федерального бюджета.
В связи с этим лечение пациентов препаратом, приобретенным не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, примененному медицинской организацией, и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.
Согласно справочнику МКБ 10 (том 1) класс XXI, рубрики Z00-Z99, предназначены для тех случаев, когда в качестве диагноза указаны иные обстоятельства. Рубрики Z40-Z54 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи» предназначены для кодирования причин, дающих основание для получения медицинской помощи. Они могут быть использованы для тех случаев, когда больные, ранее лечившиеся по поводу какой-либо болезни или травмы, получают последующую или профилактическую помощь или помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.
В рассматриваемом случае, записи в картах стационарного больного подтверждают, что пациент поступил для введения однократно лекарственного препарата, который был выдан пациентам в рамках федеральной программы, что подтверждается листом назначения, листом персонифицированного учета лекарственных средств и записями лечащего врача. Использование медикаментов для лечения вышеуказанных заболеваний за счет средств ОМС не проводилось, а затраты на медикаменты составили 0,15% от общей стоимости случая.
Кодировка при формировании реестра имеет основное значение для стоимости тарифа по ОМС, а неверная кодировка приводит к дисбалансу в системе финансирования медицинских организаций.
В данном случае кодировка при формировании реестра имеет основное значение для стоимости тарифа по ОМС, а неверная кодировка приводит к дисбалансу в системе финансирования медицинских организаций. Медицинская организация, неверно кодируя повод госпитализации, неосновательно приобретает целевые денежные средства ОМС.
Следовательно, апелляционный суд полагает правомерным довод Фонда о том, что в рассматриваемом случае подлежит применению код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8.
Кроме того, апелляционный суд учитывает, что с 01.10.2021 в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2021 год внесены изменения, согласно которым соглашение дополнено абзацем следующего содержания: «В случае предоставления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь), в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ использовать код Z51 и Z51.8, группа ST36.004».
Таким образом, суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных Учреждением требований.
Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.
На основании изложенного, апелляционный суд полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.
В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.
Руководствуясь статьями 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Калининградской области от 29.09.2021 по делу № А21-1350/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий | М.В. Будылева | |
Судьи | О.В. Горбачева Л.П. Загараева |
