Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.10.2022 № 05АП-5090/2022

Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Резолютивная часть постановления объявлена 06 октября 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено октября 2022 года .

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Л. Сидорович,

судей Л.А. Бессчасной, А.В. Пятковой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания О.Н. Мамедовой,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Государственного учреждения - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края, Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Находкинская городская больница»,

апелляционное производство № 05АП-4969/2022, 05АП-5090/2022

на решение от 27.06.2022

судьи Ю.А. Тимофеевой

по делу № А51-9492/2021 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Находкинская городская больница» (ИНН 2508099530, ОГРН 1112508009140)

к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)

о признании незаконным акта от 05.03.2021 № 2 в части признания нецелевым использование средств в размере 32 874 183,56 руб., в части оплаты штрафа в размере 3 557 779,91 руб.,

при участии:

от Государственного учреждения - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края: Фролова Е.В. по доверенности от 25.03.2022, сроком действия до 31.01.2023, паспорт, диплом (регистрационный номер 4241);

от КГБУЗ  «Находкинская городская больница»: Аббасов Р.Т. Оглы по доверенности от 16.05.2022, сроком действия до 31.12.2022, паспорт, диплом (регистрационный номер 06-609),   

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Находкинская городская больница» (далее по тексту – заявитель, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным акта Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее по тексту – Фонд, ответчик) от 05.03.2021 № 2 комплексной проверки использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, в краевом КГБУЗ «Находкинская городская больница».

Решением суда от 27 июня 2022 года требования были удовлетворены частично. Акт  №2 от 05.03.2021  ГУ ТФОМС Приморского края признан незаконным в части выводов о нецелевом использовании  средств ОМС,  а также  пункта 1 раздела 10 акта «Требования по результатам проверки» в части  предложения перечислить на счет ГУ ТФОМС Приморского края  средства территориальной программы ОМС, использованные не по целевому назначению, в сумме 4212029рублей 88 копеек  и 421 202руб. 90коп. штрафа, как не соответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Кроме того, суд изменил акт №2 от 05.03.2021  Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в части  определения суммы подлежащего  удержанию штрафа, уменьшив сумму штрафа и определив его в размере  452778 руб.73 коп.

В остальной части в удовлетворении заявленных КГБУЗ «Находкинская городская больница» требований отказано.

Не согласившись с судебным актом, КГБУ «Находкинская городская больница» и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» обжаловали его в апелляционном порядке.

Больница обжалует решение суда в части отказа в удовлетворении требований о признании незаконным акта ТФОМС в части признания нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования в размере 32 874 183 рублей 56 копеек.

Учреждение не согласно с выводом суда о том, что оплата неоказанных услуг ультрафильтрации крови, является нецелевым использованием средств ОМС на общуюсумму 13 369 423,77 руб. Ссылаясь надокладную записку нефролога Минздрава Приморского края Кабанцевой Т.А. от 04.02.2021, а также на то, что медицинское оборудование, имеющееся в учреждении, позволяет совместное проведение ультрафильтрации крови и процедуры диализа, считает, что больница обосновано затребовало оплату одновременно проведенных услуг согласно тарифному соглашению по коду А18.05.004 - «Ультрафильтрация крови» и по коду А18.05.002 -«Гемодиализ».

В обоснование позиции Заявителя о том, что выплата заработной платы по должности (менеджер по связям с общественностью, инспектор по контролю за исполнением поручений) на общую сумму 973 633,13 руб.не является нецелевым использованием средств ОМС, КГБУЗ указывает, что согласно Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются, в том числе затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательной и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги). Как считает учреждение, поскольку ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает в том числе обязанность медицинской организации информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями информацию, в штат учреждения обоснованно была введена должность менеджера по связям с общественностью по источнику финансового обеспечения «ОМС», так как данная должность непосредственно связана с реализацией программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи в сфере ОМС. Также, по мнению учреждения, производственной необходимостью было обусловлено введение  должности инспектора по контролю за исполнением поручений, которая обеспечивалась финансированием по источнику «ОМС», поскольку непосредственно связана с реализацией программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи в сфере ОМС, так как в должностные обязанности работника входили: контроль за своевременным исполнением приказов, поручений и распоряжений руководителя учреждения, ведение оперативного учета прохождения документов, определение причин несвоевременного выполнения поручений, информирование руководителя учреждения о состоянии исполнения поручений.

В обоснование своей позиции по оплате антирабической вакцины (Кокав) на общую сумму 888 439,10 руб. за счетсредств ОМС, учреждение указывает, что приобретенная вакцина используется для профилактики бешенства при обращении граждан в травмпункт с укусами животных, что является профилактической помощью и относится к первичной медико-санитарной помощи, оказывается в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

КГБУЗ «Находкинская городская больница» считает ошибочным вывод суда о нецелевом использовании средств ОМС на общую сумму 13 060 194,08 руб. в связи с оплатойремонта медицинского оборудования (томографа рентгеновского компьютерного Aquilion 16 и аппарата передвижного рентгенохирургического с С-образным BVEndura). В обоснование своей позиции учреждение ссылается на то, что проведенный ремонт является текущим ремонтом, затраты на проведение которого согласно пункту 204 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, осуществляются за счет средств ОМС.

Кроме того расходование средств ОМС на оплату услуг по питанию пациентов госпиталя, организованного на базе отдыха «Отрада» (ул. Мартовская,2) на общую сумму 1 980 600,00 руб.больница объясняет тем, что по результатам внеплановая комплексная проверки  министерства здравоохранения Приморского края в отношении КГБУЗ «Находкинская ГБ» был сделан вывод о необоснованном расходовании средств субсидии на питание пациентов, посколькусогласно данным, предоставленным к проверке ГУ ТФОМС по Приморскому краю указанные пациенты включены в реестр пролеченных больных за счет средств ОМС. В связи с изложенным, лечебное учреждение указанные расходы отнесло за счет средств ОМС.

В резолютивной части апелляционной жалобыКГБУЗ «Находкинская городская больница» просит решение суда по настоящему делу отменить, удовлетворить требования учреждения в полном объеме.

В свою очередь ТФОМС Приморского края обжалует решение суда от 27 июня 2022 года в части удовлетворения требований заявителя, в части выводов суда в отношении оплаты в 2020 году расходов по аренде двух стерилизаторов паровых на сумму 4 212 029,88 руб.

ГУ ТФОМС ПК считает, что судом не проанализированы и  не дана оценка  представленным распоряжению и пояснению финансового директора медицинской организации Михалевой О.И. Фонд указывает, что позиция медицинской организации, изложенная в указанных документах за подписью одного и того же должностного лица - финансового директора Михалевой О.И. противоречит друг другу. По мнению фонда, лечебное учреждение признавало, что спорные расходы должны производиться за счет поступления доходов от платных услуг.

Как считает фонд, ни в одном бухгалтерском документе, представленном медицинской организацией (справка от 26.04.2022, распоряжение от 18.05.2021 № 26-1-р), не указано об ошибочном отражении расходов по аренде стерилизаторов по КФО 2 («Приносящая доход деятельность (собственные доходы учреждения»).

По мнению ТФОМС, вывод суда о том, что отнесение по данным бухучета расчетов за аренду спорных стерилизаторов не по данным учета деятельности, осуществляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (код финансового обеспечения КФО 7), а по приносящий доход деятельности, т.е. по КФО 2 «Средства от платных услуг», не является основополагающим признаком для вывода о незаконности отнесения указанных расходов за счет ОМС, не основан на нормах права.

Ссылаясь на нормативную обязанность учреждения вести раздельный учет по операциям, осуществляемым за счет средств ОМС и за счет иных источников финансирования, Фонд считает, что отражение спорных денежных средств на иных счетах, в частности по КФО 2 - приносящая доход деятельность (собственные доходы учреждения), влечет осуществление расходов за счет этого же источника финансового обеспечения. Таким образом, отвлечение средств обязательного медицинского страхования на погашение обязательств по другим источникам финансового обеспечения является нецелевым использованием средств.

Кроме того, ссылаясь на нормы Гражданского кодекса РФ, фонд настаивает на том, что срок аренды спорного имущества закончился 04.09.2018и с 02.11.2018действует договор № 2о предоставлении оборудования в безвозмездное пользование.

По тексту жалобы Фонд указывает на допущенные лечебным учреждением ошибки бухгалтерского учета при отражении операций аренды стерилизаторов, который привели, как считает фонд, к отсутствию в аналитическом учетемедицинской организации учета обязательств по аренде в силу положенийСГС «Аренда» при заключении Договора о предоставлении оборудования в безвозмездное пользование, превышение суммы расходов по аренде над рыночной стоимостью арендованного имущества.

В судебном заседании стороны пояснили, что судебный акт в части уменьшения судом суммы штрафных санкций не оспаривается, в связи с чем арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части (п.5 ст.168 АПК РФ).

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации,  правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил следующее.

На основании приказа от 28.01.2021 № 60-П Фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности заявителя по вопросу использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) за период с 01.01.2018 по 31.12.2020.

В ходе проверки выявлены факты использования краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Находкинская городская больница» средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению на общую сумму 35 906 540,94 руб.

В заключительную часть акта проверки от 05.03.2021 № 2 включено требование о возврате учреждением средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 35 906 540,94 руб. (в том числе 32 874 183,56руб. по оспариваемым заявителем эпизодам)  и уплате штрафа в сумме 3 590 654,09 руб. за использование не по целевому назначению средств.

Учреждение, посчитав, что акт проверки от 05.03.2021 № 5 не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы в части, обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ; Закон о медицинском страховании).

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

Частями 1, 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Непосредственно сам тариф устанавливается тарифным соглашением.

Из анализа ч.2 и 3 ст. 35, ч.6 ст.36 Закона № 326-ФЗ следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на  2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Администрации Приморского края от 26.12.2017 N 551-па (ред. от 10.12.2018).

Источниками финансового обеспечения территориальной программы являются средства федерального бюджета, краевого бюджета, средства обязательного медицинского страхования (раздел «Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи» Территориальной программы).

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 статьи 39 Закона о медицинском страховании, средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Кроме того, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона о медицинском страховании территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона о медицинском страховании, подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Как следует из акта проверки от 05.03.2021 № 2, КГБУЗ «Находкинская городская больница» предъявило к оплате в страховые медицинские организации и ГУ ТФОМС Приморского края за счет средств ТФОМС стоимость не оказанной медицинской услуги (по коду А18.045.004 «ультрафильтрация крови» за период 2018-2020гг. на общую сумму 13 369 413,77руб., что установлено Фондом анализом первичной документации, данных реестров счетов на оплату медицинских услуг в страховые организации,  медицинскими данными, документами по клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи, пояснениям должностных лиц (медицинского персонала по соответствующему профилю как Учреждения, так и Министерства здравоохранения Приморского края),  актами экспертиз ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

Суд первой инстанции, отказывая учреждению в удовлетворении требований по указанному эпизоду, пришел к выводу о неправомерном предъявлении к оплате за счет средств ОМС услуги «ультрафильтрация крови» (код А18.05.004), поскольку не подтверждается факт оказания медицинской организацией такой услуги.

Оказание услуги ультрафильтрации крови с кодом А18.05.004  «Ультрафильтрация крови» в КГБУЗ «Находкинская ГБ» в 2018, 2019, 2020 годах опровергается представленными Фондом следующими документами: первичные документы учета в медицинском учреждении оботсутствии необходимого количества расходных материалов в медицинской организации под заявленное количество и характер услуг; данными журналов гемодиализа за 2018-2020 годы;  данными актов медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проведенных страховыми медицинскими организациями и ГУ ТФОМС ПК; заключений экспертов качества, приложенных к актам МЭЭ и ЭКМП, в которых эксперты качества также указывают на отсутствие факта оказания отдельной услуги «ультрафильтрации крови»; пояснениями, изложенными в докладной записки главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Приморского края (далее - МЗ ПК) по профилю «нефрология».

 Как пояснил заявитель, оказание услуги ультрафильтрации крови с кодом А18.05.004  «Ультрафильтрация крови» в КГБУЗ «Находкинская ГБ» в 2018, 2019, 2020 годах осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации», и на основании приложений № 12 территориальных тарифных соглашений на 2018 от 21.12.2017, на 2019 от 31.12.20119, на 2020 от 31.12.2019.Медицинская услуга с кодом А18.05.004  «Ультрафильтрация крови» отражалась в реестре счетов предъявленных КГБУЗ «Находкинская ГБ» на оплату в Страховую медицинскую организацию (далее по тексту – СМО) и ГУ ТФОМС ПК.

Тарифы на оплату услуг диализа, включающих различные методы, в разрезе кода услуги (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»), с учетом условий их оказания, представлены в Приложении № 12 к Территориальному тарифному соглашению, заключаемому Комиссией ежегодно.

Статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентировано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе на основе клинических рекомендаций.

Согласно Клинических рекомендаций Ассоциации нефрологов и Российского диализного общества от 10 марта 2016 года «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» (далее - Клинические рекомендации)ультрафильтрация крови- специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, производится в течении менее 6 часов, без потока диализата, проводится в условиях стационарав дополнении к другим методам диализа.

То, что услуга «Ультрафильтрация крови»(код услуги А18.05.004) оказывается только в условиях стационара следует также из Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, которые ежегодно разрабатываются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и направляются в территориальные фонды обязательного медицинского страхования для руководства и использования в работе.

В Методических рекомендациях прописано, что тарифы на услуги при проведении диализа устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ).

Согласно сведениями, составленным на основании реестров счетов, предъявленных медицинской организацией на оплату в страховую организацию и за счет средств ОМС за 2018 - 2020 годы, КГБУЗ «Находкинская ГБ» подало на оплату медицинскую услугу с кодом А18.05.004 «ультрафильтрация крови» на  4 902 случая(оказанныхкак  в условиях дневного стационара, так и круглосуточного:за 2018 год -791 123,48 руб. (в условиях круглосуточного стационара); за 2019 год -2 111 408,82 руб. (в условиях круглосуточного стационара) и 6 133 701,60 руб. (в условиях дневного стационара); за 2020 год - 2 451 447,15 руб. по стационару и 1 881 742,72 руб. по дневному стационару)  на сумму 13 369 423,77 руб.

Согласно докладной записке главного внештатного специалиста нефролога МЗ ПК Кабанцевой Т.А. от 04.02.2021 № 234, в ответ на запрос ГУ ТФОМС ПК, процедура «ультрафильтрация крови» может проводиться как самостоятельная (не больше нескольких случаев в год), но в большинстве случаев проводится совместно с процедурой диализа и отдельно на оплату не подается. Согласно пояснительной записке заведующей центром амбулаторного диализа Бондаренко И.А. от 09.09.2020 (стр.1 Приложения №6 к акту от 05.03.2021) услуга ультрафильтрации крови «оплачивалась только по случаям лечения пациентов в условиях круглосуточного стационара, в дневном стационаре по фонду ОМС оплачивается только услуга гемодиализа код А18.05.002».

Однако, в ходе анализа сведений из реестров счетов, принятых к оплате, выявлено, что медицинской организацией к оплате предъявлялась как отдельная услуга «услуга ультрафильтрации крови» в условиях дневного стационара, фактически не оказанная пациенту: 3990 случаев на сумму 8 015 444,32 руб. Кроме того, проведен анализ поданных к оплате услуг с кодами А18.30.001, оказанных пациентам в условиях дневного стационара в период оказания процедуры ультрафильтрации крови, в результате которого установлено, что указанная процедура проводилась пациентам совместно с процедурой перитонеального диализа, что невозможно в силу свойств процедуры (данные по 4 пациентам).

Так согласно Клиническим рекомендациям «Хроническая болезнь почек (ХБП)» Министерства здравоохранения Российской Федерации: «Перитонеальный диализ - метод заместительной почечной терапии, основанный   на   принципе   диффузионного   обмена,   фильтрационного   и конвекционного переноса через "перитонеальную мембрану" (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ - метод перитонеального диализа, в котором замена диализирующего раствора в брюшной полости (несколько раз в сутки) проводится самостоятельно больным в амбулаторных условиях (в домашних условиях)».

Таким образом, ультрафильтрация крови- специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, проводится в условиях стационара, тогда как перитонеальный диализ - проводитсясамостоятельно больнымв амбулаторных условиях (в домашних условиях) и проведение сеанса ультрафильтрации невозможно одновременно с процедурой перитонеального диализа.

Суд первой инстанции обоснованно отметил, что выявленное свидетельствует о том, что услуга «Ультрафильтрация крови» подавалась и оплачивалась параллельно услугам гемодиализа, даже перитониального, который проводится по иной технологии с другим расходным материалом (без диализатора, игл  и  магистралей)  и не  совместим  с ультрафильтрацией.

Кроме того, экспертом качества медицинской помощи В.В. Коваленко в 2021 году была проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи в отношении случаев оказания услуг «Ультрафильтрация крови» в КГБУЗ «Находкинская городская больница» за период оказания медицинской помощи в 2018-2020 годах, с оформлением результатов актами экспертиз качества медицинской помощи  (протоколов оценки качества медицинской помощи) с отражением вывода относительно всех проверенных случаев оказания медицинской помощи по «Ультрафильтрация крови». Согласно указанной экспертизе из анализа первично-медицинской документации показаний для проведения изолированной ультрафильтрации крови не выявлено, изолированная ультрафильтрация крови не проводилась, были проведены обычные сеансы гемодиализа. Представленные ООО СМО «Восточно-страховой альянс» акты экспертиз качества медицинской помощи с экспертными заключениями подписаны главным врачом медицинской организации, возражений представлено не было.

Помимо этого, суд также обоснованно признал достоверным подтверждением отсутствия факта реального проведения самостоятельной процедуры «ультрафильтрации крови» данные анализа Фондом количества использованного расходного материала, с учетом имеющихся в наличии у Учреждения аппаратов для гемодиализа и заявленных им как проведенных всех рассматриваемых процедур,  что является объективным показателем  выполнения или не выполнения такой медицинской процедуры.

В частности, наименование расходного материала, необходимого для оказания услуги «Ультрафильтрация крови», указано в Клинических рекомендациях от 2021 года «Хроническая болезнь почек (ХБП)» Министерства здравоохранения Российской Федерации, аналогичные сведения содержаться также в пояснительной от 09.09.2020 заведующей центром амбулаторного диализа КГБУЗ «Находкинская городская больница» И.А. Бондаренко, по словам которой при каждой процедуре ультрафильтрации крови подлежат использованию: 2 фистульные иглы, диализатор с нужной площадью, диализирующий раствор, магистраль кровопроводящая, картридж бикарбонатный.

Согласно сведениям о списании расходных материалов (диализатор, магистраль кровопроводящая) в отделении гемодиализа (выгрузка из программного комплекса «1С:Предприятие. Больничная аптека») установлено, что

-в 2018 году на 7146 услуг (в т.ч. 3571 услуга ультрафильтрации крови и 3575 услуг диализа), поданных к оплате, израсходовано меньше диализаторов на 3654 единицы, магистралей на 2948 единицы;

-в 2019 году на 5127 услуг израсходовано диализаторов 4898,  магистралей  4626;

Так же для проведения такого количества услуг ультрафильтрации отсутствовали иглы фистульные (для проведения процедур диализа и ультрафильтрации требуется по 2 иглы), однако данный расходный материал в отделении гемодиализа за весь проверяемый период был израсходован в количестве 7 600 штук на 14 458 процедур.

Таким образом, количество расходного материала, списанного в отделение гемодиализа, меньше поданных к оплате услуг с кодами А18.05.002 «Гемодиализ», А18.05.002.001 «Гемодиализ интермиттирующий высоко-поточный», А18.05.002.002 «Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный» и А 18.05.004 «Ультрафильтрация крови».

В апелляционной жалобе в подтверждение своей позиции заявитель ссылается на клинические рекомендации и записку нефролага МЗ ПК Кабанцевой Т.А. от 04.02.2021 № 234, из которых следует, что процедура ультрафильтрации крови в большинстве случаев проводится совместно с процедурой диализа, что собственно не отрицается фондом, и на что также в своих выводах ссылается суд.

Однако заявитель не учитывает, что при совместном проведении ультрафильтрации крови с процедурой диализа,  ультрафильтрация крови отдельно на оплату не подается.

Следует обратить внимание, что в 2018-2019 годах плановые объемы для КГБУЗ «Находкинская городская больница» на оказание медицинской услуги с кодом номенклатуры А18.05.004 «Ультрафильтрация крови» за счет средств ОМС не выделялись комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ни в условиях круглосуточного стационара, ни в условиях дневного стационара. В 2020 году объемы на спорную медицинскую помощь были выделены в количестве 1000 услуг, условия оказания - стационарно.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд, оценив в совокупности представленные Фондом доказательства, пришел к правильному выводу, что предъявленная учреждением к оплате за счет средств ОМС как самостоятельная  услуга с кодом А18.05.004 «ультрафильтрация крови» лечебным учреждением не оказывалась, в связи с чем требования заявителя в этой части обоснованно отклонены.

По эпизоду выплаты заработной платы в 2018-2020 гг. сотрудникам медицинской организации (менеджеру по связям с общественностью и инспектору по контролю за исполнением поручений) на общую сумму 973 633,13 руб. суд первой инстанции, отказывая учреждению в удовлетворении требований пришел к выводу, что отсутствуют правовые основания для выплаты заработной платы за счет средствОМС менеджеру по связям с общественностью и инспектору по контролю за исполнением поручений.

Согласно пункта  195 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются в том числе затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи(медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

Правила не содержат закрытого перечня работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи, однако необходимы для обеспечения деятельности медицинской организации в целом. В каждом конкретном случае вопрос о том, необходима ли деятельность соответствующего работника для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС, должен рассматриваться с учетом всех подлежащих применению программ ОМС и обязанностей, возложенных данными программами на медицинские учреждения.

Как правильно указал суд первой инстанции, использование средств ОМС, направляемых на расходы на заработную плату, признается целевым при соблюдении следующих условий:

- медицинский работник участвует в оказании медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС;

- должность медицинского работника включена в штатное расписание медицинской организации и соответствует Номенклатуре должностей медицинских работников, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н;

- оказываемые медицинским работником работы (услуги) предусмотрены лицензией медицинской организации.

Структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи (Порядок составления штатного расписания, утвержденного Приказом Минздравмедпрома России от 18.01.1996 № 16 "О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения" (далее - Приказ № 16)).

Приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 230 (далее - Приказ N 230) утверждены штатные нормативы служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которые носят рекомендательный характер и не ограничивают право руководителя учреждения на определение структуры, численности и штата, но в пределах утвержденного фонда оплаты труда.

Согласно пункту 2 примечания 1 приложения 1 к Приказу N 230 руководитель учреждения, исходя из производственной необходимости, имеет право усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности (профессии рабочих), не предусмотренные настоящими штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленного учреждению фонда оплаты труда. Введение дополнительных должностей сверх действующих штатных нормативов допускается только при наличии должностной инструкции о функциональных обязанностях работника, дополнительно вводимого в штат учреждения, и экономического обоснования целесообразности введения указанной должности.

Из материалов дела следует, что должность «менеджера по связям с общественностью» была включена Учреждением в штатное расписание с ноября 2018 году в организационно-методический отдел, финансовое обеспечение которого осуществлялось за счет средств ОМС. В 2018 году (с января по октябрь) заработная плата менеджеру по связям с общественностью (Ю.С. Щетинюк) выплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования. Выплаты заработной платы за работу по данной должности с ноября 2018 года по июль 2020 года за счет средств обязательного медицинского страхования отсутствовали. В 2019-2020 годах эта же должность включена в штатную численность работников, необходимых для осуществления приносящей доход (внебюджетной) деятельности (средства от платных услуг), при этом одновременно с августа 2020 года заработная плата менеджеру по связям с общественностью (Н.Ю. Дубровина) выплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования при  том, что данная должность в 2019-2020 годах в штатном расписании отнесена к деятельности Учреждения в рамках осуществления деятельности за счет средств, полученных от оказания платных услуг.

Учитывая отсутствие в приказе Минздрава №230 от 09.06.2003, номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических   работников, утв. приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 №1183н, указанной должности, а также отнесение Учреждением указанной должности в штатное расписание, оплата должности которой относится за счет платных услуг, возмещение расходов на выплату зарплаты указанному лицу за счет ОМС суд обоснованно посчитал неправомерным.

Довод апелляционной жалобы учреждения о том, что должность менеджера по связям с общественностью связана с реализацией программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи в сфере ОМС, так как согласно ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на медицинскую организацию возложена обязанность информировать граждан об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями информацию, не влияет на вывод о нецелевом расходовании средств ОМС.

Принимая решение по указанному эпизоду, суд исходил из штатного расписания лечебного учреждения, установленного руководителем медицинской организации, согласно которому, как указывалось выше по тексту постановления, указанная должность отнесена к должностям, оплачиваемым за счет платных услуг. Таким образом, согласно утвержденного штатного расписания, оплата заработной платы по данной должности не учитывалась в пределах фонда оплаты труда в рамках территориальной программы ОМС. Какие либо изменения в штатное расписание с экономическим обоснованием введения спорной должности в штат, оплачиваемый за счет средств ОМС, учреждением не вносились.

Также, с 20.11.2020 Учреждением был принят работник на должность «инспектора по контролю за исполнением поручений», при том, что такая должность вовсе отсутствует в штатном расписании Учреждения и в медицинской организации для контроля за исполнением поручений руководителя в 2020 году предусмотрено 6  заместителей главного врача по разным направлениям деятельности (по медицинской части, по экономическим вопросам и др.), соответственно, отнесение затрат на выплату зарплаты противоречит требованиям законодательства по изложенным выше нормативным актам  и праву на такое возмещение за счет средств ОМС со стороны Учреждения.

Доказательств того, что спорные должности введены главным врачом больницы в связи с заменой иных должностей и в пределах общего числа рекомендованной штатной численности, материалы дела не содержат.

Таким образом, правовых оснований для выплаты заработной платы за счет средств ОМС менеджеру по связям с общественностью и инспектору по контролю за исполнением поручений не имеется.

Оценив доводы сторон и представленные в их обоснование доказательства по вопросу приобретения больницей антирабической вакцины (Кокав) за счет средств ОМС на общую сумму888 439,10 руб., суд установил следующее.

Проведенной проверкой выявлено, что Учреждением приобретена и оплачена антирабическая вакцина (Кокав) за счет средств ОМС на общую сумму888 439,10 руб., в том числе: в 2018 году - 642 424,10 руб., в 2019 году - 246 015,00 руб.,тогда как Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств ОМС профилактика заболеваний людей бешенством не предусмотрена,что признано нецелевым использованием средств ОМС.

Как указывалось выше, источниками финансового обеспечения территориальной программы являются средства федерального бюджета, краевого бюджета, средства обязательного медицинского страхования (раздел «Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи» Территориальной программы).

Отказывая в удовлетворении требований больницы, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что снабжение медицинских организаций антирабическими препаратами осуществляется за счет средств субъекта Российской Федерации.

Вакцина антирабическая, в соответствие с Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности (принят и введен в действие приказом Росстандарта от 31.01.2014 № 14-ст), относится к группе 21.20.21.125 «Вакцины вирусные профилактические, инактивированные, применяемые в медицине». Согласно инструкции по применению вакцины антирабической, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 26.03.2009 № 01-11/34-09, указанная вакцина предназначена для лечебно-профилактической и профилактической иммунизации человека против бешенства.

Согласно статьи 4, 6 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», пункту 2 статьи 2 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»  вопрос установления расходных обязательств по реализации мер в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней на территории субъекта Российской Федерации отнесены к ведению субъектов Российской Федерации.

Так же согласно пункту 8.9 санитарных правил СП 3.1.7.2627-10 «Профилактика бешенства среди людей», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.05.2010 № 54 «Об утверждении СП 3.1.7.2627-10» специфическое антирабическое лечение предусматривает вакцинацию лиц, укушенных животными, иммуноглобулином и вакциной антирабической. Пунктом 9.10. СП 3.1.7.2627-10 предусмотрено, что органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят расчет потребности антирабических препаратов (вакцин, иммуноглобулинов) и принимают меры по обеспечению ими в необходимом количестве антирабических центров (кабинетов), травматологических пунктов.

Согласно Методическим указаниям 3.3.2.1172-02. 3.3.2. Медицинские иммунобиологические препараты. Порядок обеспечения государственных муниципальных организаций здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 14.11.2002) оплата и доставка медицинских иммунобиологических препаратов (вакцинами, анатоксинами, иммуноглобулинами, предназначенными для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням) производятся за счет средств федерального и местного бюджетов.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 297 от 07.10.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством» (пункту 1.9 Приложения 1 к Приказу «Положение о центре антирабической помощи в субъекте Российской Федерации»)материально-техническое обеспечение Центров антирабической помощи осуществляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации за счет финансовых средств, выделяемых лечебно-профилактическому учреждению, на базе которого он создан.

Пунктом 4.3 Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 01.02.2012 № 13 «Об усилении мероприятий, направленных на профилактику бешенства в Российской Федерации» рекомендовано руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан принять меры по обеспечению лечебно-профилактических организаций, оказывающих антирабическую помощь населению, неснижаемым запасом антирабических иммунобиологических препаратов.

На территории Приморского края обязанность по мониторингу закупок, использования и наличия антирабических препаратов возложена на центр вакцинопрофилактики ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» приказом от 20.12.2016 № 1213-О«Об усилении мер по профилактике заболевания бешенством».

Из анализа перечисленных норм следует, что снабжение медицинских организаций антирабическими препаратами осуществляется за счет средств субъекта Российской Федерации.

Таким образом, апелляционная инстанция поддерживает вывод первой инстанции о том, что приобретение за счет средств ОМС в 2018-2019 гг. вакцины антирабической (Кокав) на общую сумму 888 439.10 руб. является нецелевым использованием денежных средств ОМС.

Коллегия апелляционного суда также поддерживает выводы суда о признании нецелевым использованием средств ОМС оплату за счет средств ОМС расходов по капитальному ремонту томографа рентгеновского компьютерного Aquilion 16 с принадлежностями в 2018-2020 гг. на сумму 10 294 60U0Q руб. и аппарата передвижного рентгенохирургического с С-образным штативом BVEndura (PhilipsMedicalSistems) в 2020 году на сумму 1 155 456,68 руб., итого на общую сумму 11 450 057,68 руб.

Согласно Территориальным тарифным соглашениям по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края от 29.12.2018, от 31.12.2019 на 2019 год и 2020 год соответственно в структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате за счет обязательного медицинского страхования расходы медицинских организаций на проведение капитального ремонта, в том числе оборудования.

В соответствие с письмами Минздрава России от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616, от 21.12.2018 № 11-7/10/1-51, от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»с 2018 год по 2020 год, расходы государственных и муниципальных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в средний подушевой норматив финансирования, установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оценив характер проведенных ремонтных работ, суд первой инстанции сделал обоснованный вывод, что произведенные ремонты являлись капитальными и не могли быть произведены за счет средств ОМС.

Во исполнение контракта № 0320300150418000097­0374752-01 от 23.05.2018, заключенного между КГБУЗ «Находкинская ГБ» (Заказчик) и ООО «ЭСК «Корпус» (Исполнитель) проведены следующие работы по ремонту томографа рентгеновского компьютерного Aquilion 16 на сумму 8 099 314,00 руб.: демонтаж, установка и подключение рентгеновской трубки с теплообменником и крышкой крепления высоковольтного кабеля; демонтаж, установка и подключение новых плат МНR-ВР, converter-16PWB; проверка работоспособности и правильности функционирования замененной рентгеновской трубки с теплообменником и крышкой крепления высоковольтного кабеля, платы МНR-ВР; калибровка и настройка качества изображения трубки; комплексная проверка режимов основных устройств, узлов и блоков аппарата после сборки и подключения, проведение контроля эксплуатационных параметров.

Во исполнение контракта № 0320300150419000155-1 от 17.06.2019 с ООО «ЭСК «Корпус» на ремонт КТ Aquilion 16, серийный номер GME1163743 производился демонтаж неисправных компонентов оборудования - 3-х электронных плат, нагревательного элемента и установка исправных компонентов оборудования на сумму 1 850 887,00 руб.

Также медицинской организацией заключен договор № 0320300150419000457-0374752-01 от 31.01.2020 с ООО «ЭСК «Корпус» на ремонт этого же КТ на сумму 344 400,00 руб., включающий ремонт   модуля реконструктора - заменена указанная плата на такую же, но б/у, произведен ремонт вентилятора.

В рамках договора № 0320300150419000426-0374752-01 с ООО «ЭСК «Корпус»  от 14.01.2020 осуществлен ремонт аппарата передвижного рентгенохирургического с С-образным штативом BVEndura (PhilipsMedicalSistems) по замене блока обработки изображений DFI -3E на сумму 1 155 456,68 руб.

Оплата всех указанных работ проведена за счет средств ОМС.

 Коллегия, обращаясь к Межгосударственному стандарту ГОСТ 18322-2016 "Система технического обслуживания и ремонта техники. Термины и определения", утвержденный приказом Росстандарта от 28.03.2017 № 186-ст "О введении в действие межгосударственного стандарта", устанавливающий термины и определения основных понятий в области технического обслуживания и ремонта техники и распространяющийся на объекты технического обслуживания и ремонта, приходит к выводу, что спорные работы нельзя отнести к текущему ремонту, как и нельзя отнести к аварийному, они подпадают под понятие капитального ремонта.

Капитальный ремонт является плановым видом ремонта, выполняемым после выработки установленного срока службы или ресурса изделия (п. 4.6.). Назначением капитального ремонта (КР) является восстановление исправности и полное или близкое к полному восстановление ресурса изделия (п. 7.1). Содержание и объем КР определяется работами по полной разборке, подетальной дефектации, полному или частичному перемонтажу изделия, (п. 7.2). КР должен обеспечивать восстановление всех технических и эксплуатационных характеристик в объеме и до значений, установленных ремонтной документацией (п. 7.3). После КР изделие подвергается приемно-сдаточным испытаниям в объеме, установленном ремонтной документацией (п. 7.5). Для изделий, отремонтированных капитальным ремонтом, устанавливается гарантийный срок эксплуатации (п. 7.6).

Кроме того, подпунктом 2.3.9 Межгосударственного стандарта ГОСТ 18322-2016 дано понятие текущего ремонта - «Плановый ремонт, выполняемый для обеспечения или восстановления работоспособности объекта и состоящий в замене и/или восстановлении отдельных легкодоступных его частей», подпунктом 2.3.7 определение капитального ремонта - «Плановый ремонт, выполняемый для восстановления исправности и полного или близкого к полному ресурса объекта с заменой или восстановлением любых его частей, включая базовые».

Все четыре контракта на ремонт оборудования заключены по результатам электронных аукционов, закупки по спорным ремонтам были включены в План график закупок медицинской организации, то есть заранее,  с соблюдением установленной процедуры и без ограничений сроков по скорости проведения аукциона в соответствующей процедуре.

В вышеуказанных Контрактах и договорах оговорены сроки выполнения работ, порядок и условия проведения работ, таким образом, данными документами определены работы планового характера, а не аварийного.

 Кроме того, согласно перечисленным контрактам виды работ связаны с восстановление утраченных первоначальных технических характеристик объекта в целом, их нельзя отнести к устранению мелких неисправностей, выявляемых в ходе повседневной эксплуатации основного средства.

Таким образом, ремонты томографа рентгеновского компьютерного Aquilion 16 в 2018-2020 годах и аппарата передвижного рентгенохирургического с С-образным штативом BVEndura (PhilipsMedicalSistems) в 2020 году не могли быть произведены на счет средств ОМС, ремонт КТ  и   аппарата передвижного рентгенохирургического с С-образным BVEndura обоснованно признан судом капитальным ремонтом, следовательно, средства ОМС, затраченные на капитальный ремонт основных средств в общей сумме 11 450 057,68 руб. (8 099 314,00+1 850 887,00+344 400,00+1 155 456,68), являются нецелевым использованием средств ОМС.

По эпизоду расходования средств ОМС на оплату услуг по питанию пациентов госпиталя, организованного за счет средств субсидии краевого бюджета на базе отдыха «Отрада» (ул. Мартовская,2) на общую сумму 1 980 600,00 руб., апелляционная инстанция отмечает следующее.

На основании приказа Министерства здравоохранения Приморского края  от 11.05.2020 № 18пр526, а также в связи с заполнением имеющихся в учреждении госпиталей, отведенных для лечения коронавирусной инфекции, на базе ООО «Бухта Отрада» был организован госпиталь для лиц, имеющих показания с целью лечения и нераспространения коронавирусной инфекции.

Согласно техническим заданиям (приложение № 1 к контрактам) и дополнительным соглашениям к контрактам, подписанным главным врачом Учреждения и генеральным директором ООО «Бухта Отрада», последним предоставлены Учреждению два отдельно стоящих корпуса (№ 18 на 64 места и № 19 на 132 места), специально приспособленных для изоляции и медицинского наблюдения, в котором госпитализированные на карантин лица, размещаются по срокам поступления. Общество обеспечивает в здании соблюдение требований Временных рекомендаций по организации работы госпиталя для лиц, прибывших из эпидемически неблагополучной территории по новой коронавирусной инфекции. Согласно дополнительным соглашениям к контрактам и техническим заданиям стоимость услуг ООО «Бухта Отрада» в сутки на 1 человека составляет:

1) проживание - 2,40 тыс.руб., в которую включено: коммунальные услуги - ,58 тыс.руб., из них: 0,29 тыс.руб. -водоснабжение и электроэнергия; 0,29 тыс.руб. - отопление; уборка   помещений - 1,68   тыс.руб.   (согласно   табелям   учета использования рабочего времени, санитары или уборщики помещений, состоящие в штате Учреждения, в госпитале не работали); прочие затраты (смена белья 3 раза в день, дезинфекция белья, прочие затраты) - 0,14 тыс.руб.;

2) питание - 0,6 тыс.руб. (завтрак, обед, ужин).

Проведенной проверкой, а также актом Министерства здравоохранения Приморского края от 05.10.2020   установлено, чтоУчреждению за период с 01.01.2020 по 30.06.2020 на осуществление изоляционных мероприятий по недопущению завоза и распространения коронавирусной инфекции (далее - Мероприятие) из краевого бюджета предоставлено субсидий в общей сумме 5 343,53 тыс. руб., в том числе: по дополнительному соглашению от 26.05.2020 № 5 к Соглашению от 09.01.2020 № 73-И - 665,00 тыс. руб., по Соглашению от 11.06.2020 № 1-С - 678,53 тыс. руб. (согласно информации из акта Минздрава от 05.10.2020), которые были направлены Учреждением на оплату услуг (питание, проживание), оказанных ООО «Бухта Отрада» (далее - Общество), по организации госпиталя (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Приморского края от 07.05.2020 № 18/пр/518 и приказом Учреждения от 18.05.2020 № 209).

Таким образом, исходя из представленных документов, Учреждение на оплату услуг ООО «База Отрада» в составе полученных сумм в виде субсидий, предоставленных для оплаты договоров с ООО «Бухта Отрада», получило денежные средства, состав которых не определяет выбор вида оказанных ООО «Бухта Отрада» услуг для оплаты, субсидия выделена на оплату Учреждением стоимости договора с ООО «Бухта Отрада» в целом. В состав стоимости услуги по договору с ООО «Бухта Отрада» входит составной частью как проживание, так и питание, а также и иные услуги, стоимость по договору определена в расчете за 1 сутки на человека.

Определяя источник финансирования спорных расходов, апелляционный суд считает, оплата услуг, связанных с осуществление изоляционных мероприятий по недопущению завоза и распространения коронавирусной инфекции, при отсутствии доказательств оказания медицинских услуг, не включается в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС, финансирование организовано за счет средств субсидии краевого бюджета.

Как следует из материалов дела, компенсируя 1 980 600,00 рублей, составляющих стоимость питания пациентов, за счет средств ОМС, учреждение в подтверждение обоснованности или собственно оснований предъявления указанной суммы ни в страховую медицинскую организацию, ни в ТУ ТФОМС не предъявило. Заявителем медицинская документация на находящихся в развернутом госпитале база отдыха «Бухта Отрада»  лиц не велась, Учреждением не представлены  надлежащим образом оформленные документы по каким пролеченным случаям (страховым случаям), по каким лицам и по каким КСГ (данные не представлены) заявлены эти суммы, в реестрах пролеченных больных и в данных персонифицированного учета лиц, по которым заявлена спорная сумма, указанные случаи лечения не заявлены, реестры на оплату не представлены, данные не были заявлены по  КСГ и не были предъявлены к оплате реестрами, заявителем без документов отнесена указанная сумма к восстановлению за счет средств ОМС.

В ходе рассмотрения дела указанные документы заявителем также не представлены и пояснения по этому поводу не даны.

Таким образом, подтверждения того, что находящиеся на базе «Бухта Отрада» находились на лечении (а не карантине, изоляции без оказания медицинской помощи) и им оказана лечебная помощь с надлежащим оформлением и предъявлением подтверждающих документов об оказании медицинской помощи с оформлением предъявленной оплаты за счет средств ОМС за каждый законченный случай оказания медицинской помощи или с подтверждением иного способа оплаты, нет.

Кроме того, актом министерства здравоохранения Приморского края от 05.10.2020 подтверждено задвоение периодов нахождения пациентов в медицинской организации в стационаре и нахождении этого же пациента в госпитале на базе «Бухта Отрада» в целом по 82 случаям из проверенных 161.

При указанных обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что восстановление за счет средств ОМС средств субсидии краевого бюджета, полученных медицинской организацией на оплату услуг по питанию пациентов госпиталя, организованного за счет средств субсидии краевого бюджета на базе «Бухта Отрада» на сумму 1 980 600,00 руб., является нецелевым использованием денежных средств ОМС.

Доводы заявителя о том, что указанные суммы восстановлены им в связи с указанием о неправомерном использовании субсидии актом проверки Министерства Здравоохранения Приморского края от 05.10.2020, как правильно указал суд, подлежит отклонению, поскольку Учреждением не доказано отсутствие оснований для оплаты услуг по договорам с ООО «Бухта Отрада», в том числе и по организации питания, за счет выделенных субсидий, кроме того, ввиду изложенных выше причин Учреждением не  приведено достаточных и необходимых данных и документов, подтверждающих  предъявление сумм к оплате в соответствии с установленным порядком для возмещения расходов за счет средств ОМС.

Кроме того, апелляционная коллегия поддерживает выводы суда первой инстанции по эпизоду, обжалуемому ТФОМС.

Проверкой установлена оплата за счет средств обязательного медицинского страхования в 2020 году расходов по аренде двух стерилизаторов паровых, при том, что расчеты по арендной плате учитываются медицинской организацией на КФО 2 (код финансового обеспечения 2 «Средства от платных услуг»), на сумму 4 212 029,88 руб., что расценено Фондом в качестве нецелевого использования.

КБГУЗ «Находкинская ГБ» заключила с ООО «МедТрейд ДВ» контракт № 0320300150415000396-0374752-01 от 06.11.2015на общую сумму 7 020 049,80 руб. на аренду медицинского оборудования: стерилизатор паровой, прямоугольный двухдверный с автоматическим управлением ГПД-400-2-«ТЗМОИ» и стерилизатор паровой с возможностью автоматического и ручного управления ГК-100-5-«ТЗМОИ», сроком аренды - 30 месяцевс даты ввода оборудования в эксплуатацию, с ежемесячной оплатой в размере 234 001,66 руб. Срок действия контракта до 31.08.2017.Согласно спецификации, стоимость аренды стерилизатора парового прямоугольного двухдверного с автоматическим управлением ГПД-400-2-«ТЗМОИ» составляет 30 790,66 руб. в месяц, стерилизатора парового с возможностью автоматического и ручного управления ГК-100-5-«ТЗМОИ» - 203 211,00 руб.

Срок аренды стерилизаторов определен в 30 месяцев с даты ввода оборудования в эксплуатацию, то есть до 04.09.2018. Арендная плата исчисляется с даты ввода оборудования в эксплуатацию (п. 2.3 контракта).

Документов, подтверждающих возврат оборудования Арендодателю по окончанию срока аренды, в ходе проверки представлено не было, оборудование находилось в наличии в медицинской организации на дату проверки.

ООО «МедТрейдДВ» обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к КГБУЗ «Находкинская городская больница» о взыскании долга по контракту №0320300150415000396-0374752-01 от 06.11.2015 на аренду медицинского оборудования. Решением Арбитражного суда Приморского края от 05.12.2018 по делу №А51-18580/2018 иск удовлетворен на сумму основного долга 4 212 029,88 руб. С расчетного счета ОМС платежным поручением от 20.07.2020 № 283769 произведена оплата на сумму 4 212 029,88 руб. за аренду медицинского оборудования по исполнительному листу от 14.03.2019 ФС 016582898.

Доводы фонда о неправомерном списании спорной суммы за счет средств ОМС обосновываются нарушением учреждением правил бухгалтерского учета, согласно которым установлено правило ведения раздельного учета расходов, осуществляемых за счет средств обязательного медицинского страхования (код финансового обеспечения КФО 7) и по приносящий доход деятельности, т.е. по КФО 2 «Средства от платных услуг».

Как следует из акта проверки, начиная с сентября 2016 годапо август 2017 года оплата за аренду медицинского оборудования производилась больницей за счет средств ОМС.

По истечении срока действия контракта, согласно бухгалтерской справке от 21.09.2018 № 00000565, расчеты за аренду двух стерилизаторов паровых по контракту с ООО «МедТрейдДВ» от 06.11.2015 №0320300150415000396-0374752-01 перенесены с деятельности, осуществляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (код финансового обеспечения КФО 7), на приносящую доход деятельность, т.е. учтены по КФО 2 «Средства от платных услуг».

Согласно данным бухгалтерского учета медицинской организации остаток задолженности по оплате контракта на дату проверки составляет 936 006,64 руб., который числится по КФО 2 «Средства от платных услуг».

Таким образом, как считает фонд, поскольку по данным бухучета расчеты за аренду двух стерилизаторов паровых по контракту с ООО «МедТрейдДВ» от 06.11.2015 №0320300150415000396-0374752-01 учитываются не по данным учета деятельности, осуществляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (код финансового обеспечения КФО 7), а по  приносящей доход деятельности, т.е. учтены по КФО 2 «Средства от платных услуг», то и перечисление медицинской организацией денежных средств с назначением платежа «Оплата основного долга за аренду медицинского оборудования по исполнительному листу ФС 016582898 140319 по делу А51-18580/218 051218» платежным поручением от 20.07.2020 №283769 на сумму 4 212 029,88 руб. должна осуществляться за счет средств от платных услуг.

Признавая указанные доводы фонда необоснованными, коллегия считает, что сам по себе факт нарушений в отражении операций в бухгалтерском учете, не влечет вывод о нецелевом использовании средств ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы, в том числе и расходы на арендную плату за пользование имуществом.

Аналогичная норма закреплена в  пункте 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в которому указано, что  тариф на оплату медицинской помощи включает в себя, в  числе прочего,  расходы на арендную плату за пользование имуществом.

Таким образом, как правильно указал суд, законодательством и местными нормативными актами не установлены какие-либо ограничения по расходам на уплату арендной платы за пользование имуществом в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Спорная сумма 4 212 029,88 руб. произведена Учреждением по исполнительному листу в рамках исполнении  контракта №0320300150415000396-0374752-01 от 06.11.2015 на аренду медицинского оборудования за счет средств ОМС, что предусмотрено п.204 Правил №108н и ч.7 ст.35 Закона №326-ФЗ.

То, что по данным бухучета расчеты за аренду спорных стерилизаторов учреждение учитывала по данным учета деятельности, осуществляемой за счет средств приносящей доход,  по КФО 2 «Средства от платных услуг», не имеет решающего значения, поскольку расходы на арендную плату за пользование имуществом могут отражаться как за счет средств обязательного медицинского страхования (код финансового обеспечения КФО 7), так и за счет средств от  деятельности, приносящей доход.

Выявленное фондом нарушение можно квалифицировать как нарушение бухгалтерского учета, но не нецелевым использованием средств.

При указанных обстоятельствах, коллегия не находит  оснований для удовлетворения жалоб.

Решение суда от 27 июня 2022 не обжалуется заявителями жалоб в части снижения судом неустойки, в связи с чем апелляционный суд не дает этому обстоятельству оценку.

Выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьёй 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

Таким образом, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 27.06.2022  по делу №А51-9492/2021  оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.