Постановление АС Ямало-Ненецкого АО от 24.07.2017 № А81-760/17

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

Резолютивная часть постановления объявлена  24 июля 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме  июля 2017 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  судьи Семёновой Т.П.,

судей  Бодунковой С.А., Зориной О.В.,

при ведении протокола судебного заседания:  секретарём Ауталиповой А.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер АП-7881/2017 ) общества с ограниченной ответственностью «ВР-Групп» на решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.05.2017 по делу № А81-760/2017 (судья Соколов С.В.), принятое по иску общества с ограниченной ответственностью «ВР-Групп» (ИНН 8905036304, ОГРН 1058900824861) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) и акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (ИНН 8901002054, ОГРН 1028900507657) о взыскании 1 035 959 руб. 02 коп.,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН 8901006041, ОГРН 1028900510297),

при участии в судебном заседании представителей: 

от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» - Хуснутдинова А.И. по паспорту, доверенности № 103 от 12.01.2017, сроком действия до 01.02.2019

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ВР-Групп» (далее – ООО «ВР-Групп», истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - АО «СК «Согаз-Мед», ответчик) и акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» Ноябрьский филиал (далее - АО «ГМСК «Заполярье», ответчик) с иском о взыскании:

 442 236 руб. задолженности по договору № ГМФ-55/ОМЛС/0020/15 от 01.02.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в 2015 году, удержанные на основании акта медико-экономической экспертизы № 102 946 от 06.06.2016;

215 570 руб. 98 коп. задолженности по договору № ГМФ-55/ОМЛС/0020/15 от 01.02.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в 2015 году, удержанные на основании акта медико-экономической экспертизы № 3 от 22.09.2015;

131 913 руб. 93 коп. задолженности по договору № 29 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в 2015 году, удержанные на основании акта медико-экономической экспертизы № 3 от 22.09.2015;

65 430 руб. задолженности по договору № ГМФ-55/ОМЛС/0020/14 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2014 года сверх установленных объёмов;

63 000 руб. задолженности по договору № 32 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2014 года сверх установленных объёмов;

117 808 руб. 11 коп. неосновательного обогащения по состоянию на 28.12.2016.

Определением арбитражного суда от 27.02.2017 к участию в деле № А81-760/2017 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – ТФОМС ЯНАО, третье лицо).

Решением арбитражного суда от 11.05.2017 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением суда, ООО «ВР-Групп» подало апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, принять новый судебный акт о взыскании с ответчика в его пользу  задолженности и неосновательного обогащения.

В обоснование своей жалобы заявитель приводит следующие доводы:

- суд не оценил доводы истца;

- ответчиком не проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

В апелляционной жалобе истцом изложено также ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

От АО «СК «Согаз-Мед» поступил отзыв на жалобу, в котором оно просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От ТФОМС ЯНАО поступил отзыв на жалобу, в котором он просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От АО «СК «Согаз-Мед» поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства, назначенного на 17.07.2017.

Представители сторон и третьего лица в судебное заседание 17.07.2017не явились.

В судебном заседании был объявлен перерыв с 17.07.2017 по 24.07.2017.

Информация о перерыве в судебном заседании размещена на официальном сайте http://kad.arbitr.ru/ (картотека арбитражных дел).

После перерыва рассмотрение апелляционной жалобы завершено с участием представителя ответчика АО «СК «Согаз-Мед», который поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь частью 3 статьи 156, статьёй 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрел апелляционную жалобу в отсутствие представителей истца, ответчика АО «ГМСК «Заполярье» и третьего лица ТФОМС ЯНАО, извещённых о судебном заседании надлежащим образом.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на неё, заслушав пояснения представителя ответчика, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения суда в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, ООО «ВР-Групп» предъявлены к ответчикам следующие требования:

- в суммах 442 236 руб., 215 570 руб. 98 коп., 131 913 руб. 93 коп. как задолженность по договорам на оказание и оплату медицинский помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в 2015 году и удержанные на основании актов медико-экономической экспертизы от 22.09.2015 № 3, от 06.06.2016 № 102946;

- в суммах 65 430 руб., 63 000 руб. как задолженность по договорам на оказание и оплату медицинский помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2014 года сверх установленных объёмов;

 - в сумме 117 808 руб. 11 коп. как неосновательное обогащение, взысканное в рамках договора с АО «СК «Согаз-Мед» от 01.01.2014 № ГМФ-55/ОМЛС/0020/14.

Ответчиком по требованиям о взыскании 442 236 руб., 215 570 руб. 98 коп., 65 430 руб., 117 808 руб. 11 коп. является АО «СК «Согаз-Мед».

Ответчиком по требованиям о взыскании  131 913 руб. 93 коп., 63 000 руб. является АО «ГМСК «Заполярье».

Суд первой инстанции, оценив представленные в дело доказательства в соответствии со статьёй 71 АПК РФ, пришёл к правильному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Поддерживая данный вывод суда первой инстанции, апелляционный суд исходит из следующего.

По требованиям о взыскании задолженности по договорам на оказание и оплату медицинский помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в 2015 году и удержанные на основании актов медико-экономической экспертизы.

Из материалов дела усматривается, что 01.01.2015 между истцом (медицинская организация)  и ответчиком АО «СК «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация)  заключён  договор № ГМФ-55/ОМЛС/0020/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 2.2. данного договора предусмотрено право ответчика при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств ответчику  в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящему договору и(или) уплаты истцом штрафов в соответствии с приложениями 3 и 4 к настоящему договору.

Договор действует по 31.12.2015 (пункт 9).

Аналогичный договор от 01.01.2015 № 29 с вышеизложенным условием пункта 2.2. заключён истцом с  ответчиком АО «ГМСК «Заполярье».

Оба договора на 2015 год ответчиками заключены с истцом как с  медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

06.06.2016 ответчиком составлен акт № 102946 медико-экономической экспертизы (тематической) (сводный) за проверяемый с 01.01.2015 по 31.12.2015 оказанных истцом услуг по договору.

Данным актом установлены нарушения истцом договорных обязательств, указано о том, что признаны содержащими дефекты/нарушения 50 случаев, подлежат неоплате/уменьшению оплаты 50 случаев на сумму 442 236 руб.

Ноябрьским филиалом ТФОМС ЯНАО проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной истцом за период времени с 0101.2015 по 30.06.2015, по итогам которой составлен акт медико-экономической экспертизы № 3 от 22.09.2015.

В соответствии с указанным актом ТФОМС ЯНАО признаны содержащими дефекты/нарушения 67 случаев из проверенных 68 случаев, подлежат неоплате/уменьшению оплаты 67 случаев на сумму 349 265 руб. 91 коп.

На основании распоряжения № 129-Р от 15.12.2015 ТФОМС ЯНАО указано уменьшить финансирование по дифференцированным подушевым нормативам за декабрь 2015 года АО «СК «Согаз-Мед» - 215 570 руб. 98 коп., ОАО «ГМСК «Заполярье» - 131 913 руб. 93 коп., ОАО «ГМСК «Заполярье»  удержать у истца из объёма средств, предусмотренных для оплаты стоматологической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за декабрь 2015 года, сумму в размере 131 913 руб. 93 коп., АО «СК «Согаз-Мед» удержать у истца  - 215 570 руб. 98 коп.

Истец считает неправомерным удержание вышеуказанных сумм в рамках заключённых договоров с ответчиками.

Согласно положениям статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

 Правила настоящей главы применяются к договорам оказания медицинских услуг, и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Общие положения о подряде (статьи 702 - 729), если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг (статья 783 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 723 ГК РФ в случаях, когда работа выполнена подрядчиком с отступлениями от договора подряда, ухудшившими результат работы, или с иными недостатками, которые делают его не пригодным для предусмотренного в договоре использования либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от подрядчика, в частности, соразмерного уменьшения установленной за работу цены.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 указанного Закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчёт о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3 за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Исходя из пункта 9 статьи 40 Федерального закона № 326-Ф3 результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Указанные формы установлены в приложении № 3 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункту 19 Порядка плановая тематическая медико-экономическая экспертиза по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передаётся в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

АО СК «Согаз-Мед» проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной истцом в период с января 2015 года по декабрь 2015 года.

Результаты контроля страховой медицинской организации отражены в акте медико-экономической экспертизы № 102 946 от 06.06.2016.

 При несогласии  истца с таким актом в соответствии с пунктом 58 Порядка подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию (ответчику) протоколом разногласий.

Ответчиком получен протокол разногласий к акту. Протокол разногласий остался без удовлетворения.

Согласно пункту 73 Порядка в соответствии со статьёй 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-Ф3 ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, ТФОМС ЯНАО является контролирующим органом, наделённым полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

 Согласно пунктам 74, 75 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Истец не обращался в ТФОМС ЯНАО в целях проведения повторной медицинской экспертизы качества его услуг.

 В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательства представляются лицами, участвующими в деле (часть 1 статьи 66 АПК РФ).

  Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определёнными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 АПК РФ).

Истец, будучи инициатором настоящего спора, не опроверг надлежащими доказательствами в порядке статьи 65 АПК РФ изложенные в акте от 06.06.2016 № 102946 нарушения, повлёкшие за собой уменьшение оплаты оказанных истцом медицинских услуг по договору.

Ссылаясь на то, что к истцу применён код 4.6. – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, истец полагает, что именно ответчик обязан доказать несоответствие указанных данных.

Однако бремя доказывания собственных возражений возлагается в силу статьи 65 АПК РФ именно на истца.

Истец не доказал того, что  выявленные в акте нарушения (оказанные истцом услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках договора.

 Соответственно, требование истца на сумму 442 236 руб. является необоснованным.

Кроме того, самой ТФОМС ЯНАО также  установлены нарушения истцом оказания медицинской помощи в 2015 году, с уменьшением оплаты на общую сумму 349 265 руб. 91 коп. (215570,98 + 131913,93).

 При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункт 58 Порядка).

С результатами проверки ТФОМС ЯНАО истец согласился, поскольку акт  подписан руководителем истца без возражений (ссылки на протокол разногласий не имеется).

Тем самым, истец, предъявляя теперь требование на суммы в 215 570 руб. 98 коп. и 131 913 руб. 93 коп. к обоим ответчикам на основании акта от 22.09.2015 № 3, ранее не высказывал никаких возражений против выявленных контролирующим органом нарушений по результатам проверки оказанных истцом услуг в 2015 году.

Между тем, в соответствии с пунктом 68 Порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Письму ФФОМС от 08.07.2015 № 3641/30-5 в случае выявления территориальным фондом ОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, и предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет ТФОМС, в том числе путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию.

Данные средства удерживаются территориальным фондом со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

Поскольку истец согласился с выявленными третьим лицом нарушениями, в отсутствие иных доказательств об отсутствии таких нарушений, суд первой инстанции правомерно полностью отказал истцу в удовлетворении требований, основанных на актах медико-экономической экспертизы.

По общему правилу исполнитель имеет законное право на получение причитающегося ему вознаграждения за оказанные заказчику услуги.

Однако в рассматриваемом случае с учётом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец не доказал суду того, что требуемая им к взысканию задолженность за оказанные медицинские услуги в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действительно подлежит за надлежащим образом оказанные услуги.

Напротив, представленные суду самим истцом акты от 22.09.2015 № 3, от 06.06.2016 № 102946 прямо указывают о наличии в оказанных им услугах недостатков (обратного не доказано).

Поэтому у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для иного вывода, чем сделал суд первой инстанции по итогам оценки доказательств по требованиям на суммы 442 236 руб., 215 570 руб. 98 коп., 131 913 руб. 93 коп.

По требованиям о взыскании задолженности в размере 65 430 руб. по договору № ГМФ-55/ОМЛС/0020/14 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2014 года сверх установленных объёмов, в размере           63 000 руб. по договору № 32 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2014 года сверх установленных объёмов.

Из материалов дела усматривается, что на 2014 год 01.01.2014 между истцом (медицинская организация)  и ответчиком АО «СК «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация)  заключён  договор № ГМФ-55/ОМЛС/0020/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичный договор заключён истцом с ответчиком ОАО «ГМСК «Заполярье» (договор от 01.01.2014 № 32).

Как указывает истец, ТФОМС ЯНАО отказался произвести оплату денежных средств в размере 128 430 руб. за оказанные услуги в декабре 2014 года со ссылкой на то, что истец оказал медицинских услуг на сумму сверх установленных объёмов.

Согласно акту медико-экономического контроля № 2014/12/830/1 от 22.12.2014, выданному АО «СК «Согаз-Мед», отказано в оплате 65 430 руб.

 На основании акта медико-экономического контроля № 2014/12/037/5 от 26.12.2014, выданного ОАО «ГМСК «Заполярье», отказано в оплате 63 000 руб.

Истец считает незаконным отказ в оплате услуг на общую сумму 128 430 руб. (65430 руб. + 63 000 руб.).

Суд первой инстанции также правильно отклонил данные требования истца к обоим ответчикам.

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено также пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, и пунктом 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

 Согласно пункту 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Спорная сумма в размере 128 430 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных обществом с превышением объёмов предоставления медицинской помощи, утверждённых решением комиссии.

Статья 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7).

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 14).

В рассматриваемом случае, как указывалось выше, сам истец ссылается на отказ ТФОМС ЯНАО, то есть контролирующего органа, в оплате истцу денежных средств в размере 128 430 руб. за оказанные услуги в декабре 2014 года по причине оказания услуг на сумму сверх установленных объёмов.

В исковом заявлении ООО «ВР-Групп» не привело должного обоснования того, что суммы, в оплате которых ему отказано, входят в объём медицинской помощи по заключённым договорам, поскольку согласно условиям пунктов 4.1. договоров от 01.01.2014  ответчики оплачивают медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Требования истца основаны на заключённых с ответчиками договорах.

В связи с чем в обязанность истца входит доказать необоснованность ответчиков в оплате оказанных ему услуг, квалифицированных истцом как задолженность, исключительно в рамках заключённых договоров.

В данном случае истец не доказал необоснованности отказа ответчиков в оплате его услуг в спорной сумме на основе условий заключённых договоров.

По требованию о взыскании неосновательного обогащения.

В силу пункта 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счёт другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли (пункт 2 статьи 1102 ГК РФ).

Следовательно, истец, полагая, что на стороне ответчика АО «СК «Согаз-Мед» возникло неосновательное обогащение в виде взысканных без законных оснований 117 808 руб. 11 коп. в порядке статьи 65 АПК РФ должен доказать суду следующие обстоятельства: факт приобретения или сбережения ответчиком имущества (денежных средств) за счёт истца, отсутствие правовых оснований для получения данного имущества ответчиком, размер неосновательного обогащения.

Настоящее требование истца вытекает из договора от 01.01.2014 № ГМФ-55/ОМЛС/0020/14.

10.04.2015 Ноябрьским филиалом ТФОМС ЯНАО проведена плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования ООО «ВР-Групп» за период с 01.01.2014 по 31.12.2014, о чём составлен акт.

Согласно акту выявлено нарушение раздела XIV Территориальной программы и пункта 2.4. Тарифного соглашения, за счёт средств ОМС приобретено медицинское оборудование на сумму 137 990 руб.

Платёжным поручением от 29.11.2014 № 68 истец оплатил стоимость медицинского оборудования.

Акт подписан истцом без возражений.

Расчёт спорной суммы в размере 117 808 руб. 11 коп., подлежащей, по мнению, возврату ему ответчиком в качестве неосновательного обогащения приведён в тексте искового заявления со ссылкой на Тарифное соглашение  (л.д. 16-17).

Суд первой инстанции также верно отказал истцу в удовлетворении данного требования.

В пунктами 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые Федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечёт за собой ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пунктам 3 и 4 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утверждённого Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Положение), комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации, проводится по месту нахождения медицинской организации. Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных структурных подразделений территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 23 Положения по результатам проверки составляется акт проверки. При наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщённая информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3.

Пунктом 27 Положения предусмотрен возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определённом Федеральным законом № 326-ФЗ.

Согласно части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого

использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, МО возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Пунктом 24 Положения предусмотрено право руководителя медицинской организации (лицо, его замещающее) при несогласии с актом проверки внести запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

В рассматриваемом случае истец не доказал возникновение на стороне ответчика неосновательного обогащения в спорной сумме, поскольку стоимость медицинского оборудования была оплачена истцом не ответчику, а другому юридическому лицу ООО «Грин Дент Трейд».

Возврат денежных средств по акту проверки по платёжным поручениям № 44 от 21.04.2015 и № 49 от 15.05.2015 в суммах  216 071 руб. 11 коп., 21 607 руб. 11 коп. (штраф 10%), соответственно, имел место в пользу третьего лица ТФОМС ЯНАО.

Неосновательное обогащение предполагает именно обогащение противной стороны по спору без каких-либо законных оснований, в том числе в порядке статьи 1103 ГК РФ в случае получения оплаты по договору в большем объёме, чем оказано услуг.

В данном же случае именно истец является исполнителем по договору, чьи услуги подлежат оплате, а не наоборот.

Ответчик не получал от истца спорной суммы.

В связи с чем ответчик не мог обогатиться за счёт истца.

Результаты проверки истцом не оспорены, не признаны недействительными в установленном законом порядке.

Спорная сумма по сути определена истцом расчётным способом на основе только пункта 2.4. Тарифного соглашения без учёта указанного в акте нарушения истцом соответствующего раздела Территориальной программы.

Речь идёт именно о приобретении оборудования за счёт средств обязательного медицинского страхования, а истцом не доказана правомерность такого приобретения, и наличие на стороне страховой организации неосновательного обогащения в размере уплаченной истцом суммы в пользу третьего лица (контролирующего органа).

С учётом изложенного суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены обжалуемого решения суда. Нормы материального права судом первой инстанции при разрешении спора были применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

Апелляционная жалоба истца удовлетворению не подлежит.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. при подаче апелляционной жалобы в связи с отказом в её удовлетворении суд апелляционной инстанции по правилам статьи 110 АПК РФ относит на подателя жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой  арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

            Решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.05.2017 по делу № А81-760/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.