АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-289/15

Екатеринбург

Резолютивная часть постановления объявлена 11 февраля 2015 г.

Постановление изготовлено в полном объеме  12 февраля 2015 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сухановой Н. Н. ,

судей Жаворонкова Д. В. , Гавриленко О. Л.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (далее - ответчик, ООО СМК «Урал-рецепт М», общество) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 26.08.2014 по делу № А60-22189/2014 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2014 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

муниципального бюджетного учреждения «Центральная городская клиническая больница № 23» (далее - истец, МБУ «ЦГКБ № 23», учреждение) - Рыбальченко В.А. (доверенность от 12.01.2015 № 1),

ООО СМК «Урал-рецепт М» – Пушкарь А.Н. (доверенность от 09.02.2015 № 23).

МБУ «ЦГКБ № 23» обратилось в арбитражный суд с иском к обществу о взыскании 946 450 руб. 00 коп. задолженности по договору от 01.02.2013 № 013-140.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС Свердловской области).

Решением суда от 26.08.2014 (судья Соболева Н.В.) исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2014 (судьи Кощеева М.Н., Балдин Р.А., Богданова Р.А.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе  ООО СМК «Урал-рецепт М» просит указанные судебные акты отменить, принять новое решение об отказе удовлетворении заявленных исковых требований, ссылаясь на ст. 309, 781, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) и указывает, что согласно п. 4.1 договора страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования  (далее - ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Учитывая, что истец превысил установленный объем, отказ страховщика в оплате соответствует условиям договора. Соглашаясь с выводами судов о праве граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, считает, что финансирование медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с превышением пределов объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, не должно производиться за счет собственных средств страховой медицинской компании.

Также указывает, что случаи, превышающие объемы стационарной медпомощи оплачиваются в размере 30% от установленного тарифа, вне зависимости от обоснованности превышения медицинской организацией объемов.

           Учреждение представило отзыв на кассационную жалобу, в котором просит судебные акты оставить без изменения, в удовлетворении жалобы отказать, отмечая, что обстоятельства дела установлены судами полно и  всесторонне, спор разрешен при полном исследовании имеющихся в материалах дела доказательств и с правильным применением норм материального и процессуального права.

При рассмотрении дела судами установлено, что согласно условиям договора  от 01.02.2013 № 013-140 между МБУ «ЦГКБ № 23» (организация) и ООО СМК «Урал-рецепт М» (страховщик) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 договора).

На основании п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 26 числа каждого месяца включительно.

По результатам работы МБУ «ЦГКБ № 23» в декабре 2013 года оказало медицинские услуги по КСС на сумму 1 746 459 руб. 48 коп., о чем ООО СМК «Урал-рецепт М» выставлен счет от 10.01.2014 № 2249 и предъявлен реестр пролеченных больных № 2249.

Платежным поручением от 25.02.2014 № 573 страховщик перечислил организации денежные средства в размере 9 руб. 48 коп.

Поскольку сторонами не оспаривается, что денежные средства в размере 800 000 руб. 00 коп. зачтены страховщиком в счет ранее направленных организации авансовых платежей, долг страховщика перед организацией составил 946 450 руб. 00 коп.

В связи с неисполнением страховщиком в добровольном порядке требований, изложенных в претензии от 18.04.2014 № 666, о погашении указанной задолженности, МБУ «ЦГКБ № 23» обратилось в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суды исходили из доказанности факта оказания истцом в декабре 2013 года застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС и их стоимости, в отсутствие доказательств оплаты оказанных услуг. Кроме того, суды отметили, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Изучив доводы заявителя кассационной жалобы, проверив законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", (далее – Закон № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В статье 9 указанного закона определены субъекты обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также его участники, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьями 37 - 39 названного  закона определено, что реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 данного закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от  22.07.1993 № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38  Закона  № 326-ФЗ  установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 6 статьи 38 вышеназванного закона определено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды пришли к выводам о подтверждении истцом фактов  оказания застрахованным лицам медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС в декабре 2013 года, соответственно, и о возникновении у ответчика обязанности по оплате услуг истца, оказанных за спорный период.

В связи с тем, что доказательств оплаты (в полном объеме) услуг истца ответчиком в материалы дела не представлено, суды законно и обоснованно удовлетворил требования истца о взыскании задолженности в размере 946 450 руб. 00 коп.

Указанные выводы судов переоценке не подлежат, право установления обстоятельств по делу и оценки представленных сторонами доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу.

Доводам заявителя жалобы о том, что отказ ответчика в оплате услуг истца соответствует условиям п. 4.1 договора, поскольку истцом превышены объемы оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, судами обеих инстанций дана подробная и надлежащая правовая оценка со ссылкой на положения Федеральных законов от  29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Судами обоснованно отмечено, что в данном случае превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем ответчик  проинформирован, что ответчик и не оспаривает, соответственно, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

    Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен.

Учитывая, что доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено, суды правомерно удовлетворили заявленные требования.

Доводы заявителя кассационной жалобы основаны на ином толковании норм материального права, которое не следует из их содержания и подлежат отклонению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 26.08.2014 по делу             № А60-22189/2014 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от  25.11.2014 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу открытого акционерного общества  Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                Н.Н. Суханова

Судьи                                                                             Д.В. Жаворонков

                                                                              О.Л. Гавриленко