Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075
http://fasuo.arbitr.ru
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
№ Ф09-7402/22
Екатеринбург
03 ноября 2022 г.
Дело № А76-4785/2022
Арбитражный суд Уральского округа в составе судьи Тимофеевой А.Д.
рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – фонд, ответчик) на решение Арбитражного суда Челябинской области
от 13.05.2022 по делу № А76-4785/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2022 по тому же делу.
Жалоба рассматривается в порядке, предусмотренном статьей 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без извещения сторон.
Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – общество «СК «Согаз-Мед», истец) 16.02.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к фонду о взыскании денежных средств в сумме 122 554 руб. 39 коп.
Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
РешениемАрбитражного суда Челябинской области от 18.04.2022 (резолютивная часть) исковые требования удовлетворены, с фонда
в пользу общества «СК «Согаз-Мед» взысканы задолженность
в сумме 122 554 руб. 39 коп., расходы по уплате государственной пошлины
в сумме 4677 руб.
Мотивированное решение по делу изготовлено 13.05.2022.
Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.07.2022 решение суда оставлено без изменения.
Не согласившись с решением суда первой инстанции и постановлением суда апелляционной инстанции, фонд обратился в Арбитражный суд Уральского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанные судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, неполное исследование фактических обстоятельств дела.
В обоснование кассационной жалобы заявитель указывает, что вывод суда апелляционной инстанции об отказе фондом в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса является несостоятельным, поскольку исходя из обстоятельств дела, обществу «СК «Согаз-Мед» неоднократно выделялись указанные средства, что подтверждается приказами фонда от 26.11.2020 № 1021, от 25.12.2020 № 1186, от 21.01.2021 № 47.
Как считает податель жалобы, непроведение истцом медико-экономического контроля также привело к тому, что фонд не получил от страховой организации средства по результатам проведения указанного контроля, также страховая организация не сформировала целевые средства на оплату медицинской помощи. Следовательно, страховой организацией не выполнены обязанности, установленные договором.
Кроме того, ответчик обращает внимание, что судебными актами в рамках дела № А76-36973/2019 установлена вина именно общества
«СК «Согаз-Мед», в связи с чем вывод судов о том, что возникновение убытков у истца возникло по вине фонда, является необоснованным. Фонд не является ответчиком или соответчиком в рамках указанного дела. Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) не предусмотрена компенсация страховой организации за счет средств ОМС выплат, осуществляемых в связи с ее противоправной деятельностью.
Помимо изложенного, кассатор отмечает, что удовлетворение исковых требований приведет к уменьшению стоимости территориальной программы ОМС на 2022 год, следовательно, уменьшению финансирования медицинских организаций.
Общество «СК «Согаз-Мед» в представленном письменном отзыве просит кассационную жалобу оставить без удовлетворения, обжалуемые акты – без изменения.
Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Согласно части 1 статьи 288.2 названного Кодекса вступившие в законную силу решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, могут быть обжалованы в порядке кассационного производства по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом особенностей, установленных названной статьей.
В соответствии с частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 названной статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.
Как установлено судами при рассмотрении спора, между обществом
«СК «Согаз-Мед» и фондом (в период оказания обществом с ограниченной ответственностью «ЦАГ № 1» (далее – общество «ЦАГ № 1») медицинской помощи) был заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 01.01.2019 № 5-ОМС (далее – договор).
В соответствии с пунктом 1 договора, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн, фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО) в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается обществом «СК «Согаз-Мед» с медицинскими организациями (далее – МО), включенными в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС в Челябинской области и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. К числу таких МО относилось и общество «ЦАГ № 1» (договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2017 № ГМф-06/ОМ/273/17,
типовая форма которого была утверждена приказом Минздрава России
от 24.12.2012 № 1355н).
Согласно пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России
от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к данному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов.
Решением Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020
по делу № А76-36973/2019 исковые требования общества «ЦАГ № 1» о взыскании с общества «СК «Согаз-Мед» задолженности за оказанную медицинскую помощь по ОМС по договору от 01.01.2017
№ ГМф-06/ОМ/273/17 в сумме 122 554 руб. 39 коп. и судебных расходов в сумме 4677 руб. удовлетворены.
Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда
от 23.10.2020 решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба фонда – без удовлетворения.
Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 25.01.2021
по делу № Ф09-8545/20 решение Арбитражного суда Челябинской области
от 30.07.2020 по делу № А76-36973/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.10.2020 по тому же делу оставлены без изменения, кассационная жалоба фонда – без удовлетворения.
В рамках исполнительного производства денежные средства были перечислены обществом «СК «Согаз-Мед» в пользу общества «ЦАГ № 1»
в полном объеме за счет собственных средств в сумме 122 554 руб. 39 коп., что подтверждается платежным поручением от 07.12.2020 № 15189.
Принимая во внимание правовую природу судебного спора в рамках
дела № А76-36973/2019 (вопрос оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, сверх установленных объемов), общество «СК «Согаз-Мед» обратилось к фонду о рассмотрении возможности возмещения денежных средств в сумме 122 554 руб. 39 коп., выплаченных на основании решения суда из собственных средств компании (письма от 08.12.2020 № 2297/Р-66/20,
от 18.12.2020 № И-2435/Р-66/20).
Фонд по результатам рассмотрения указанного обращения ответил отказом (письмо от 25.12.2020 № 01-3987).
Ссылаясь на необоснованный отказ в выплате средств целевого финансирования, общество «СК «Согаз-Мед» обратилось в суд с рассматриваемым исковым заявлением.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 15, 309, 310, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 4, 9, 13, 14, 34, 37, 38, 39 Федерального закона
от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), исходил из того, что финансирование оказываемых в рамках ОМС услуг осуществляется за счет средств фонда. Законного основания для конечного возложения на СМО расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому она опосредованно обязана судом, в порядке исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с обществом «ЦАГ № 1» не имеется. Более того, действующее законодательство, регулирующее сферу ОМС, не предусматривает возможность оплаты медицинской помощи, оказанной МО в сфере ОМС (статья 15 Закона № 326-ФЗ) в рамках реализации территориальной программы ОМС за счет собственных средств страховой медицинской организации.
Суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции оставил без изменения.
Выводы судов, содержащиеся в решении и постановлении, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Нормы материального и процессуального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно.
В соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ (пункты 1, 4.1 статьи 4, статья 28, часть 1 статьи 38, часть 1 статьи 39) оплата услуг, предоставляемых МО в системе ОМС, осуществляется за счет целевых средств, выделяемых ТФОМС СМО для оплаты оказанных МО бесплатных медицинских услуг гражданам, застрахованным в данных СМО.
Договор о финансовом обеспечении ОМС представляет собой особый вид поименованного в гражданском законодательстве договора (пункт 2 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации), юридическая конструкция которого создана законодателем для достижения специальных целей
Закона № 326-ФЗ. При этом, такой договор самим законодателем прямо назван как договор в пользу третьего лица по отношению к сторонам договора (статья 430 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между СМО и МО.
Статьей 28 Закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок формирования средств СМО и их расходование.
Частью 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ установлен порядок формирования собственных средств СМО.
Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н
«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» предусмотрено, что взаимодействие территориального фонда со СМО и СМО с МО осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.
При использовании типовой (законодательно закрепленной) формы договоров, предусматривающей обязанность СМО по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, на территории каждого субъекта устанавливаются в территориальных программах ОМС дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС (статья 8 Закона № 326-ФЗ).
Целевое назначение средств ОМС не предполагает их использование на цели, отличные от заранее установленных действующим законодательством.
Согласно части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с данным Федеральным законом для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.
Исследовав и оценив в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, установив, что общество «СК «Согаз-Мед» согласно лицензии ОС от 23.08.2018 № 3230-01, выданной Центральным банком Российской Федерации осуществляет ОМС на территории Челябинской области, договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между обществом «СК «Согаз-Мед» и фондом, определен порядок получения СМО целевых средств на оплату медицинской помощи, при этом расход средств контролируется территориальными фондами путем проведения проверок, а также на основании ежемесячной отчетности, предоставляемой страховой компанией, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статьи 14 Закона № 326-ФЗ, пришли к выводу, что собственные средства организации, сформированные в соответствии с названным Законом, являются единственным финансовым источником, в рамках которого и ведется хозяйственная деятельность компании: оплачивается заработная плата, аренда, услуги и работы для нужд компании в организации работы по ОМС.
Превышение фактических расходов МО на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению СМО в рамках договоров с МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности СМО не является.
С учетом того, что общество «ЦАГ № 1» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, что подтверждается решением Арбитражного суда Челябинской области
от 30.07.2020 по делу № А76-36973/2019.
Судами дополнительно отмечено, что доказательств обоснованности отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса ввиду наличия одного или нескольких оснований из обозначенного перечня (наличие у СМО остатка целевых средств ОМС, отсутствие на момент рассмотрения заявки истца средств в нормированном страховом запасе территориального фонда либо установление необоснованности объема запрошенных средств, выявленная территориальным фондом ОМС по результатам контроля) фондом в материалы дела не представлено. В свою очередь истцом представлены доказательства признания ответчиком оказания медицинской помощи, с просьбой о выделении средств на оплату которой обращался истец, в качестве сверхобъемной. Кроме того, в адрес ответчика истцом также направлен отчет об использовании целевых средств, указанный Законом № 326-ФЗ (часть 7 статьи 38) в качестве единственного документа, необходимого для приложения к обращению о предоставлении целевых средств из нормированного страхового запаса.
Исходя из вышеизложенного, отклоняя довод ответчика об обязанности СМО предоставлять доказательства повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, увеличения количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, апелляционный суд, руководствуясь пунктами 4 и 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 25.01.2011 № 29н, обоснованно указал, что обязанность по предоставлению сведений персонифицированного учета об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи возложена на МО, которые обязаны представлять данные сведения в территориальный фонд.
Относительно довода заявителя жалобы об отказе от оплаты медицинской помощи со ссылкой на то, что в нормированном страховом запасе текущего года не заложены денежные средства для возмещения затрат предыдущих периодов также не может быть признан обоснованным ввиду того, что
Законом № 326-ФЗ, договором о финансовом обеспечении ОМС данное обстоятельство не указано в качестве возможной причины отказа в выделении средств из нормированного страхового запаса, апелляционный суд верно отметил, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате. В свою очередь, превышение фактических расходов МО над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им СМО в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности СМО не является.
Судами обоснованно отмечено, что в рассматриваемом случае фонд реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости
от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи
по программе ОМС. Более того, действующее законодательство, регулирующее сферу ОМС, не предусматривает возможность оплаты медицинской
помощи, оказанной медицинской организацией в сфере ОМС (статья 15
Закона № 326-ФЗ) в рамках реализации территориальной программы ОМС за счет собственных средств СМО. С учетом изложенного фонд неправомерно уклоняется от исполнения возложенных на него договором о финансовом обеспечении ОМС обязанности по финансовому обеспечению деятельности СМО.
Установив, что в результате оплаты истцом медицинской помощи, оказанной обществом «ЦАГ №1» застрахованному лицу, за счет собственных средств у истца образовались убытки на указанную сумму, руководствуясь пунктами 1, 2 статьи 15,пунктом 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, суды пришли к верному выводу о том, что убытки понесены истцом в связи с действиями ответчика, не обеспечившего за счет средств ОМС поступление СМО необходимого объема целевых средств для оплаты застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страховых случаев и отказавшего в предоставлении СМО недостающих средств для исполнения решения Арбитражного суда Челябинской области
от 30.07.2020 по делу № А76-36973/2019.
Доводы заявителя кассационной жалобы, в том числе о том, что настоящая задолженность по оплате медицинской помощи возникла в связи с неправомерными действиями истца, а не в связи с неисполнением ответчиком обязательств по направлению целевых средств истцу для оплаты медицинской помощи по ОМС, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая оценка. Исследовав заявленные участниками процесса доводы и имеющиеся в материалах дела доказательства, суды пришли к верному выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме.
Суд кассационной инстанции полагает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судом установлены, все доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Оснований для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции не имеется (статья 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.
С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.
Руководствуясь статьями 286, 287, 288.2, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
П О С Т А Н О В И Л:
решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.05.2022
по делу № А76-4785/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2022 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – без удовлетворения.
Настоящее постановление вступает в законную силу со дня его принятия, обжалованию в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежит.
Судья А.Д. Тимофеева
