АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА
ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000
http://asszo.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
16 июня 2015 года Дело № А05-8312/2014
Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Ломакина С.А., судей Кустова А.А., Михайловской Е.А.,
при участии от негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества «Российские железные дороги» Васильева Г.Ф. (доверенность от 12.01.2015), от открытого акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице филиала в г. Архангельске Бузинова А.Р. (доверенность от 29.01.2015), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Косцовой Е.Ю. (доверенность от 17.12.2014),
рассмотрев 15.06.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице филиала в г. Архангельске на решение Арбитражного суда Архангельской области от 13.10.2014 (судья Вахлова Н.Ю.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.02.2015 (судьи Шумилова Л.Ф., Виноградова О.Н., Писарева О.Г.) по делу № А05-8312/2014,
у с т а н о в и л:
Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества «Российские железные дороги», место нахождения: 163060, г. Архангельск, ул. Тимме, д. 5, ОГРН 1042900020239, ИНН 2901126556, (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице филиала в г. Архангельске место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, (далее - Компания) о взыскании 2 640 028 руб. 12 коп. долга за услуги медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам в период с 01.01.2013 по 31.12.2013 в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору от 10.01.2013 № 04-01/13-59 (с учетом уточнений, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, место нахождения: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1, ОГРН 1022900520422 (далее - Фонд).
Решением суда от 13.10.2014 с Компании в пользу Учреждения взыскано 2 640 028 руб. 12 коп. задолженности, а также 36 200 руб. 14 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Учреждению из федерального бюджета возвращено 826 руб. 66 коп. излишне уплаченной государственной пошлины.
Постановлением апелляционной инстанции от 24.02.2015 решение суда от 13.10.2014 оставлено без изменения.
В кассационной жалобе Компания просит отменить вынесенные по делу судебные акты и принять новое решение. Податель жалобы указывает на нарушение судами норм материального права. По мнению подателя жалобы, у Компании не было права на обращение в Фонд за выделением средств Учреждению, поскольку последнее не представило доказательств подтверждающих наличие оснований, предусмотренных пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и изменение их структуры по полу и возрасту). Судебные инстанции не дали оценки возражениям Компании об оплате счетов № 403 и № 467 по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.
В отзыве истец просит оставить судебные акты без изменения, Фонд поддержал доводы кассационной жалобы.
В судебном заседании представитель Компании поддержал доводы кассационной жалобы, а представители истца и третьего лица – доводы отзывов на нее.
Законность судебных актов проверена в кассационном порядке в соответствии со статьей 286 АПК РФ.
Судебными инстанциями на основании материалов дела установлено, что между Компанией (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор от 10.01.2013 № 04-01/13-59 (далее – договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 22-го числа каждого месяца включительно.
В приложении 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2013 год.
Как установлено судом апелляционной инстанции, Учреждение во исполнение названного договора в период с января по декабрь 2013 года оказало застрахованным гражданам медицинскую помощь на общую сумму 26 419 608 руб. 75 коп., в связи с чем выставило к оплате соответствующие счета.
По результатам проведенной в соответствии с пунктом 5.4 договора проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчик принял к оплате оказанные истцом в 2013 году услуги на общую сумму 23 321 461 руб. 92 коп.
При этом Компания не приняла к оплате оказанные истцом в 2013 году услуги на сумму 2 640 028 руб. 12 коп., ссылаясь на превышение истцом объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).
Компания оплатила Учреждению оказанные услуги в сумме 26 525 692 руб. 46 коп.
Страховая организация уведомила Учреждение о том, что за ним числится переплата за оказанные в 2013 году услуги в размере 3 242 263 руб. 19 коп., и предложила подписать соглашение о рассрочке погашения задолженности, по условиям которого зачесть указанную сумму переплаты путем уменьшения сумм оплаты оказанных Учреждением услуг в 2014 году.
Отказ Учреждения привел к уменьшению объема финансирования истца в 2014 году. Компания провела зачет задолженности на сумму 3 242 263 руб. 19 коп. Данные обстоятельства подтверждены представителем Компании в судебном заседании апелляционного суда.
Ссылаясь на неправомерность действий Компании по отказу в оплате стоимости фактически оказанных услуг на сумму 2 640 028 руб. 12 коп. (по коду 5.3.2, превышение установленного объема) согласно счетам от 30.11.2013 № 403, от 31.12.2013 № 467, от 31.12.2013 № 468, от 31.12.2013 № 470, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.
Суд первой инстанции пришел к выводу о правомерности заявленных истцом требований. Суд указал, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а потому услуги, оказанные лечебным учреждением сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.
Апелляционная инстанция согласилась с решением суда.
Кассационная инстанция, изучив материалы дела и приведенные в жалобе доводы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены судебных актов.
Удовлетворяя исковые требования судебные инстанции обоснованно сослались на положения части 2 статьи 19, части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 1 статьи 4, части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.
Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Судами на основании материалов дела установлен факт оказания Учреждением медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.
Ответчик и третье лицо не оспаривают факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.
По результатам проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Компания направила Учреждению рекламации, согласно которых основанием удержания денежных средств в размере 2 640 028 руб. 12 коп. значится дефект с кодом 5.3.2 (превышение объема фактически оказанных услуг над запланированным).
Учреждение указывает на увеличение количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, что является причиной превышения в 2013 году объема фактически оказанной медицинской помощи над запланированной. Как видно из письма Учреждения от 26.02.2014 № 759 в комиссию по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области превышение объема оказанных Учреждением медицинских услуг произошло в связи с тем, что увеличилось в течение 2013 года количество прикрепленного населения с 5 696 человек до 8055 человек.
Данное обстоятельство не оспаривается ответчиком и третьим лицом.
Оценив в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ представленные сторонами доказательства и доводы, судебные инстанции признали доказанным факт надлежащего исполнения Учреждением принятых на себя договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования и исковые требования обоснованными.
В силу положений статей 779, 781 ГК РФ Компания обязана оплатить оказанные Учреждением медицинские услуги.
Суды обоснованно указали, что недостаточность средств у ответчика на оплату объема фактически оказанных Учреждением услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Учреждению в оплате оказанных им услуг.
Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.
Судебные инстанции с учетом положений статей 38, 39, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, обоснованно указали, что Компания является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Как установлено судами, оказанные Учреждением в 2013 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.
В силу пункта 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.
При этом основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).
Компания не указала на наличие какого-либо из оснований для отказа из перечисленных выше.
Ссылка Компании на то, что Учреждение обращалось в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявлением о возможности увеличения объема финансирования на оказанные медицинские услуги в 2013 году и ему было отказано, обоснованно отклонена судом апелляционной инстанции.
Такое обращение в комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. Таким же правом на обращение в комиссию наделены медицинские страховые организации.
Обращение Учреждения в комиссию и ее отказ в удовлетворении заявления истца не связаны с обязанностью ответчика оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
С учетом изложенного кассационная инстанция считает, что заявленные требования удовлетворены обоснованно.
Кассационная инстанция отклоняет довод подателя о том, что судебные инстанции не дали оценки возражениям Компании об оплате счетов № 403 и № 467 по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.
Как установлено судом апелляционной инстанции, Учреждение во исполнение названного договора в период с января по декабрь 2013 года оказало застрахованным гражданам медицинскую помощь на общую сумму 26 419 608 руб. 75 коп. Компания приняла к оплате оказанные истцом в 2013 году услуги на общую сумму 23 321 461 руб. 92 коп. и не приняла к оплате оказанные истцом в 2013 году услуги на сумму 2 640 028 руб. 12 коп., ссылаясь на превышение истцом объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Вместе с тем Компания оплатила Учреждению оказанные услуги в сумме 26 525 692 руб. 46 коп. Страховая организация уведомила Учреждение о том, что за ним числится переплата за оказанные в 2013 году услуги в размере 3 242 263 руб. 19 коп., и предложила подписать соглашение о рассрочке погашения задолженности, по условиям которого зачесть указанную сумму переплаты путем уменьшения сумм оплаты оказанных Учреждением услуг в 2014 году. Отказ Учреждения привел к уменьшению объема финансирования истца в 2014 году. Компания провела зачет задолженности на сумму 3 242 263 руб. 19 коп.
Кроме того, представитель Компании не смог пояснить какими из имеющихся в деле платежных поручений (том 4 л.д. 26-64) частично оплачены счета № 403 и № 467 по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.
По мнению кассационной инстанции, из имеющихся в деле платежных поручений не представляется возможным определить были ли оплачены счета от 30.11.2013 № 403, от 31.12.2013 № 467, от 31.12.2013 № 468, от 31.12.2013 № 470.
Доводы подателя жалобы не свидетельствуют о нарушении или неправильном применении судами норм материального права и не могут служить основанием для отмены судебных актов.
Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1 и 3 статьи 286 АПК РФ).
Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Суды правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для иной оценки доказательств и отмены обжалуемых судебных актов.
Руководствуясь статьей 286,пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа
п о с т а н о в и л:
решение Арбитражного суда Архангельской области от 13.10.2014 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.02.2015 по делу № А05-8312/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу открытого акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице филиала в г. Архангельске – без удовлетворения.
Председательствующий С.А. Ломакин
Судьи А.А. Кустов
Е.А. Михайловская
