АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА
Именем Российской Федерации
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда кассационной инстанции
г. Краснодар | Дело № А20-4338/2020 | 24 июня 2022 года |
Резолютивная часть постановления объявлена 23 июня 2022 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 24 июня 2022 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Малыхиной М.Н., судей Алексеева Р.А. и Трифоновой Л.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лысенко Д.Л. иучастии от истца – территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794) – Журтовой М.А. (доверенность от 30.12.2021, путем использования системы веб-конференции), ответчика – общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»
(ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) – Петрова С.Е. (доверенность от 10.01.2022), рассмотрев в судебном заседании, проведенном путем использования системы веб-конференции, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.10.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2022 по делу № А20-4338/2020, установил следующее.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд) обратился в арбитражный суд с иском
к ООО «Капитал Медицинское страхование» (далее – общество) о взыскании
7 632 079 рублей 72 копеек штрафа за нарушение договорных обязательств.
Решением от 19.10.2021, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 05.03.2022, иск удовлетворен.
Общество обжаловало указанные судебные акты в порядке главы 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В кассационной жалобе заявитель просит отменить решение и постановление и отказать в иске. Заявитель ссылается на допущенное фондом нарушение при проведении проверки, выразившееся в неприложении к акту проверки копий документов, подтверждающих факты нарушений. У общества отсутствует обязанность запрашивать у медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. В нарушение процессуальных норм суды приняли дополнительные доказательства, которые не подписаны руководителями медицинских организаций
и не заверены надлежащим образом. Кроме того, заявитель ссылается на необоснованный отказ в уменьшении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В отзыве фонд отклонил доводы жалобы.
Определением от 08.06.2022 судебное разбирательство откладывалось.
В судебном заседании, открытом 21.06.2022, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 23.06.2022
до 15 часов 00 минут. После перерыва судебное заседание продолжено, представители лиц, участвующих в деле, поддержали ранее изложенные позиции, дали дополнительные пояснения.
Изучив материалы дела, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.
Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, 28.12.2018 фонд и общество (медицинская страховая организация) заключили договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), по условиям которого фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация – обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
С 07.07.2020 по 03.08.2020 фонд провел внеплановую проверку выполнения обществом условий договора о финансовом обеспечении ОМС, а также предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за период деятельности с 01.01.2019 по 30.06.2020.
По результатам проверки составлен акт от 03.08.2020, согласно которому общество в 2019 году не выполнило объем целевой экспертизы качества медицинской помощи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей в соответствии с требованиями приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36), поэтому в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н и пунктом 11.2 приложения № 3 к договору привлечено к ответственности в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, что составило 7 632 079 рублей 72 копейки.
Требование об уплате штрафа общество не исполнило, что явилось основанием для обращения фонда с иском в арбитражный суд.
Разрешая спор, руководствуясь статьями 330, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Закона № 326-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), Порядком № 36, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, установив нарушение обществом установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований, суды сделали вывод о наличии оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций.
Согласно положениям статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В силу пунктов 25 Порядка № 230 пунктов 34 и 36 Порядка № 36 при первичном выходе на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводится целевая либо мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи.
По смыслу положений пункта 36 Порядка № 36 и пунктов 24 – 26 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится после оформления акта медико-экономического контроля (при получении информации о первичном выходе на инвалидность из предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов) либо по результатам рассмотрения жалоб, информации от органов прокурорского надзора, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Таким образом, при осуществлении должного медико-экономического контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях ее оплаты, медицинской страховой организации, по общему правилу, доступна информация о первичном выходе на инвалидность, из реестра счетов, выставленных на оплату медицинской организацией.
Данное обстоятельство стороны не оспаривают, в том числе со ссылкой на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Однако доводы заявителя сводятся к тому, что соответствующая информация в реестрах счетов, представленных медицинскими организациями, отсутствовала, а кроме того, истец не подтвердил должным образом факт первичного выхода на инвалидность лиц, включенных в представленные в материалы дела списки.
Данные доводы не могут быть приняты во внимание судом округа, поскольку в нарушение статей 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации общество не представило в нижестоящие суды относимых и допустимых доказательств таким доводам, в частности, не представило реестры счетов в обоснование отсутствия в них должной информации, скриншоты из автоматизированной системы, содержащей сведения о застрахованных лицах, не опровергло представленные медицинскими организациями сведения, в том числе не воспользовалось правом на получение информации, опровергающей доводы иска, у медицинских организаций.
Кроме того, суды обоснованно исходили из того, что реестр счетов не является единственным доступным ответчику источником получения информации о застрахованном лице, с учетом наличия у медицинской страховой организации права запрашивать и получать информацию в медицинских организациях, что следует как из пункта 2.5 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, так и пунктов 2.1, 4.3 и 4.6 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (действовал в проверяемый период). Учитывая наличие нормативно закрепленной обязанности по проведению соответствующей экспертизы, общество, действуя разумно и осмотрительно, могло предпринять меры к получению от медицинских организаций информации, необходимой для осуществления контроля в форме экспертизы качества медицинской помощи.
Заявление ответчиком возражений по части застрахованных лиц, указанных в представленных медицинскими организациями по запросу истца списках первичного выхода на инвалидность, не влияет на результаты рассмотрения спора и не освобождает ответчика от уплаты штрафа, поскольку по условиям пункта 11.2 приложения № 3 к договору размер штрафа определен как 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.
Довод жалобы о том, что размер штрафа подлежал уменьшению на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, отклоняется.
Суды, оценив доводы, заявленные в ходатайстве о снижении штрафа, пришли к выводу об отсутствии оснований для его снижения.
Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 72 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», основаниями для отмены в кассационном порядке судебного акта в части, касающейся уменьшения неустойки, могут являться нарушение или неправильное применение норм материального права, к которым, в частности, относятся нарушение требований пункта 6 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, когда сумма неустойки за просрочку исполнения денежного обязательства снижена ниже предела, установленного пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, или уменьшение неустойки в отсутствие заявления в случаях, установленных пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (пункт 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
В силу положений части 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по изменению размера штрафа по мотиву несоответствия его последствиям нарушения обязательства, поскольку определение судом конкретного размера штрафа не является выводом о применении нормы права.
Несогласие заявителя с выводами судов не может служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов, поскольку не свидетельствует о нарушении судами норм материального или процессуального права, но направлено на переоценку фактических обстоятельств дела и доказательств, на основании которых они установлены.
При изложенных обстоятельствах основания для отмены или изменения судебных актов по доводам жалобы отсутствуют.
Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.10.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2022 по делу № А20-4338/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий М.Н. Малыхина
Судьи Р.А. Алексеев
Л.А. Трифонова
