АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА
Именем Российской Федерации
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда кассационной инстанции
г. Краснодар
Дело № А20-877/2021
15 сентября 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 15 сентября 2022 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 15 сентября 2022 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Бабаевой О.В., судей Малыхиной М.Н. и Трифоновой Л.А., при ведении протокола помощником судьи Шуляк О.С. и участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики, от истца – общества с ограниченной ответственностью «Фирма "СЭМ"» (ИНН 0714000091, ОГРН 1020700747946) – Куважуковой О.И. (доверенность от 08.08.2022), от ответчика – Территориального
фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794) – Журтовой М.А. (доверенность от 30.12.2021), в отсутствие третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 2634033112, ОГРН 1022601932935), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (ИНН 2020000330, ОГРН 1022002546279), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия – Алания
(ИНН 1501002385, ОГРН 1021500511834), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 7702129350,
ОГРН 1035000700668), государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ИНН 7808024083,
ОГРН 1037843033360), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области (ИНН 7815000132, ОГРН 1034700558265),
общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»
(ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481), извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.04.2022 по делу № А20-877/2021, установил следующее.
ООО «Фирма "СЭМ"» (далее – фирма) обратилось в арбитражный суд
с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд) о взыскании 226 266 рублей
16 копеек задолженности за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ТФОМС Ставропольского края, ТФОМС Чеченской Республики, ТФОМС Республики Северная Осетия-Алания, ТФОМС Московской области, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», ТФОМС Ленинградской области и ООО «Капитал медицинское страхование».
Решением от 27.12.2021, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 18.04.2022, иск удовлетворен; распределены судебные расходы на уплату государственной пошлины.
В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты, оспаривая выводы судов в части взыскания с фонда 194 766 рублей 16 копеек задолженности (счет
от 17.02.2020 № 070566-МТР-20). Заявитель ссылается на то, что на дату оказания медицинской услуги на сумму 194 766 рублей 16 копеек (20.01.2020) лицо было застраховано ООО «Капитал медицинское страхование» на территории Кабардино-Балкарской Республики (то есть медицинская услуга оказана на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис) и только 21.01.2020 перерегистрировано на территории Ставропольского края, поэтому указанную сумму истец должен был предъявить к возмещению обществу «Капитал медицинское страхование», а не фонду.
В отзыве на кассационную жалобу фирма просит оставить судебные акты без изменения.
Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на нее, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что в удовлетворении жалобы надлежит отказать.
Как установлено судами, фирма с 2016 года включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС
(код МО 070566), осуществляет медицинскую деятельность в соответствии с лицензией
от 08.06.2020 № ФС-07-01-000157 на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара лицам, застрахованным по ОМС, независимо от их территориальной принадлежности и места жительства.
С 01.01.2020 по 31.12.2020 истец оказал медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики на общую сумму
23 419 917 рублей 56 копеек.
Фирмой в адрес фонда направлены счета, которые приняты к оплате ответчиком,
о чем составлены акты медико-экономического контроля.
В нарушение требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ) фонд частично не возместил фирме расходы за оказанную обществом медицинскую помощь
в рамках программы ОМС, что явилось основанием для направления истцом в адрес ответчика претензии от 22.01.2021 № 1/2021 о погашении задолженности, неисполнение которой явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.
Оценив представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС, в редакции, действующей в спорный период), Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок № 29н, в редакции, действующей в спорный период), Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 (далее – Порядок № 29н, в редакции, действующей в спорный период), установив, что с учетом частичной оплаты, произведенной фондом в ходе рассмотрения спора, задолженность фонда перед обществом по возмещению спорных расходов составила 226 266 рублей 16 копеек, суды пришли к выводу об обоснованности заявленных требований.
Заявитель не согласен с судебными актами в части взыскания с него 194 766 рублей 16 копеек задолженности по счету от 17.02.2020 № 070566-МТР-20.
Согласно пункту 161 Правил ОМС (в редакции, действующей в спорный период) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее – территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и отражает сведения реестров-счетов об оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи на информационном ресурсе территориального фонда в соответствии с пунктом 251 указанных Правил.
В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (пункты 1 и 2 статьи 43 Закона № 326-ФЗ).
В соответствии с пунктами 32 и 33 Порядка № 29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.
Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка № 29н. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС) в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Согласно пунктам 33, 34 Порядка № 29н, пункту 2 таблицы 24 Порядка № 79 на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится:
1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;
3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 пункта 34 Порядка № 29н, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.
Согласно пункту 37 Порядка № 29н в случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.
В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее – реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Фирма на основании сведений, полученных от фонда (пункт 34 Порядка № 29н), сформировала и направила в его адрес итоговый счет от 17.02.2020 № 070566-МТР-20 на сумму 1 301 961 рубль 63 копейки и реестр счета № 070566-МТР-20 в порядке, предусмотренном пунктом 166 Правил ОМС (т. 2, л. 2, 3, 41 – 45).
В силу пункта 167 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее – причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 168 Правил ОМС).
Согласно пункту 12 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36; в редакции, действующей в спорный период), выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются
в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к Порядку
№ 36 с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 13 Порядка № 36 результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 36, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку № 36), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.
В материалы дела представлен акт медико-экономического контроля от 17.02.2020 № А070566-МТР-2001, согласно которому нарушения в реестре счета от 17.02.2020
№ 070566-МТР-20 не выявлены; принята к возмещению сумма в размере 1 301 961 рубля 63 копеек (т. 2, л. 1).
Между тем, несмотря на то, что фонд возместил фирме расходы за оказанную обществом медицинскую помощь по указанному счету в полном объеме, в последующем фонд составил акт от 26.12.2020 № 117, в котором частично отказал в принятии к возмещению суммы по счету от 17.02.2020 № 070566-МТР-20 (в том числе отказано в возмещении 194 766 рублей 16 копеек за медицинскую помощь, оказанную 20.01.2020 по полису № 0748540820000034), и удержал названную сумму из средств фирмы по другим счетам (т. 2, л. 145).
В обоснование своей позиции фонд сослался на то, что на дату оказания медицинской услуги на сумму 194 766 рублей 16 копеек (20.01.2020) лицо было застраховано ООО «Капитал медицинское страхование» на территории Кабардино-Балкарской Республики (то есть медицинская услуга оказана на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис) и только 21.01.2020 перерегистрировано на территории Ставропольского края, поэтому указанную сумму истец должен был предъявить к возмещению обществу «Капитал медицинское страхование», а не фонду.
Разрешая спор и удовлетворяя заявленные требования, суды исходили из того, что фирма первоначально предоставила в фонд сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов), фонд осуществил автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи и по ее результатам предоставил фирме сведения о том, что медицинская помощь оказана лицу вне территории страхования (территория страхования – Ставропольский край, медицинская услуга оказана на территории Кабардино-Балкарской Республики); в случае наличия затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, фонд должен был направить электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц в порядке пункта 37 Порядка № 29н; после получения от фонда сведений фирма сформировала итоговый счет от 17.02.2020 № 070566-МТР-20 и реестр к нему и направила их в фонд; 17.02.2020 фондом проведен медико-экономический контроль, по результатам которого фондом не выявлено нарушений и составлен акт от 17.02.2020 № А070566-МТР-2001; причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, фондом не установлено, медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи в порядке пункта 168 Правил ОМС фонд не назначал, фирме какие-либо уведомления о необходимости устранения выявленного нарушения не направлялись.
При этом суды учли, что в соответствии с пунктом 10 Порядка № 29н ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций (пункт 14 Порядка
№ 29н). Территориальный фонд обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на основании сведений в соответствии с подпунктами 2 – 4 пункта 19 Порядка № 29н, уведомляет об этом страховые медицинские организации и направляет информационные файлы в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
Позиция фонда сводится к следующему. Поводом для отказа в оплате счетов за июнь, июль и сентябрь 2020 года явилась ошибочная оплата счета от 17.02.2020
№ 070566-МТР-20. Так, по мнению фонда, фирма должна была обращаться за оплатой не к фонду, а к ООО «Капитал медицинское страхование» – страховщику лица, получившего медицинскую помощь, поскольку в период получения медицинской помощи лицо было застраховано на территории Кабардино-Балкарской Республики. Неверное определение фондом территории страхования лица (Ставропольский край вместо Кабардино-Балкарской Республики) является основанием для возврата (посредством зачета) выплаченных ранее средств. Других оснований для неоплаты фондом не установлено и не приведено.
С учетом изложенного суды пришли к выводу о том, что выявленное фондом в последующем (после завершения медико-экономического контроля) неверное указание страховой принадлежности застрахованного лица в реестре счета от 17.02.2020
№ 070566-МТР-20, составленном фирмой на основании сведений, полученных от фонда (пункт 34 Порядка № 29н), не может служить основанием для возврата (посредством удержания этой суммы из предъявленных позднее) 194 766 рублей 16 копеек.
Основания для отмены или изменения решения и постановления по приведенным
в кассационной жалобе доводам отсутствуют. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.
Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.04.2022 по делу № А20-877/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий
О.В. Бабаева
Судьи
М.Н. Малыхина
Л.А. Трифонова
