АРБИТРАЖНЫЙ СУД
ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru
г. Хабаровск
июля 2021 года № Ф03-3377/2021
Резолютивная часть постановления объявлена июля 2021 года .
Полный текст постановления изготовлен июля 2021 года .
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
председательствующего судьи Ширяева И.В.
судей Меркуловой Н.В., Михайловой А.И.
при участии:
от общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»: Крафт А.А. по доверенности от 25.06.2021;
от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» ФИО1 по доверенности от 14.01.2021; ФИО2 по доверенности от 14.01.2021
рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»
на решение от 27.01.2021, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 31.03.2021
по делу № А51-10460/2020
Арбитражного суда Приморского края
по заявлению общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»
к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»
опризнании незаконным решения
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 690002, <...>; далее – ООО СМО «ВСА», страховая медицинская организация, общество) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 690091, <...>; далее – фонд, учреждение) о признании незаконным решения о привлечении к ответственности за нарушение договорных обязательств по приложению № 3 к договору от 28.12.2011 № 1, выраженного в акте комплексной проверки от 03.04.2020 № 7 и в письме от 27.04.2020 № 1613/08, в части штрафа по пункту 2.1 приложения № 3 к договору за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в территориальный фонд (327 записей), на сумму 891 000 руб. и в части штрафа по пункту 1 приложения № 3 к договору за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (166 случаев) на сумму 498 000 руб.
Решением суда от 27.01.2021, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 31.03.2021, в удовлетворении заявленных обществом требований отказано.
Не согласившись с состоявшимися по делу судебными актами, ООО СМО «ВСА» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить. По мнению заявителя жалобы, суды необоснованно связали момент исполнения обязанности по передаче сведений с технической возможностью принять направляемые сведения, поскольку по результатам обработки последних отклонение файлов происходит целиком и в данном случае произведено по коду ошибки «1», который не применяется между страховой медицинской организацией и фондом. Полагает, что «случаем нарушения» необходимо считать конкретный файл, а не запись. По мнению заявителя жалобы, наложение штрафа за выдачу медицинского полиса несовершеннолетнему гражданину в возрасте от 14 до 18 лет по его личному заявлению идет вразрез с правом на социальное страхование. Кроме того, считает возможным в данном случае снижение штрафа по статье 333 Гражданского кодекса РФ.
В отзыве на кассационную жалобу фонд выразил несогласие с приведенными в ней доводами, считает решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда законными и обоснованными.
В судебном заседании, проведённом в соответствии с положениями статьи 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Приморского края, представители сторон поддержали свои правовые позиции по делу.
Проверив законность принятых судебных актов с учетом доводов кассационной жалобы и отзыва на нее, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.
Как установлено судами и следует из материалов дела, между ООО СМО «ВСА» и фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 1, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пунктам 2.4 - 2.6 договора страховая медицинская организация обязана вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца до 5 числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного душевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации; собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ; представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона № 326-ФЗ.
На основании пункта 6 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).
При выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.
Приложением № 3 к договору установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств.
Пунктом 2.1 Приложения № 3 к договору № 1 предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения срока предоставления данных.
На основании пункта 4.11 Договора от 28.12.2011 № 1 фондом в период с 28.02.2020 по 03.04.2020 проведена комплексная проверка соблюдения обществом законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования, результаты которой оформлены актом от 03.04.2020 № 7.
По результатам комплексной проверки фондом в действиях ООО СМО «ВСА» выявлены нарушения договорных обязательств, в частности нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, в территориальный фонд, в 327 случаях, а также нарушение предусмотренного статьей 46 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в 166 случаях.
Акт проверки от 03.04.2020 № 7 в разделе «Требование о возмещении (возврате) средств» содержит указание на необходимость обществу перечислить на счёт фонда штрафы, в частности штраф по пункту 2.1 приложения № 3 к договору за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, в территориальный фонд (327 записей) на сумму 981 000 руб. и штраф по пункту 1 приложения № 3 к договору за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (166 случаев) на сумму 498 000 руб.
Общество письмом от 21.04.2020 № 308 направило в фонд возражения на акт, результаты рассмотрения которых отражены фондом в письме от 27.04.2020 № 1613/08, которым в оспариваемой части размер штрафов оставлен без изменения.
Не согласившись с указанным в акте проверки и письме от 27.04.2020 № 1613/08 решением фонда о привлечении СМО к финансовой ответственности в части штрафа по пункту 2.1 приложения № 3 к договору за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, в территориальный фонд на сумму 891 000 руб. (297 случаев) и в части штрафа по пункту 1 приложения № 3 к договору за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (166 случаев) на сумму 498 000 руб., общество обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.
Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.
В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).
Статьей 44 Закона № 326-ФЗ установлено, что в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах, включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.
Страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений (пункт 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок № 29н)).
Согласно пункту 13 Порядка № 29н, в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Аналогичные нормы содержатся и Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила обязательного медицинского страхования), согласно которым не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд.
Формирование регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляется программно на основании получаемых от страховых медицинских организаций информационных файлов.
Из материалов дела судами установлено, что обществом были направлены в фонд информационные файлы, структура которых не соответствовала структуре, описанной в Таблице Г.1 Приказа ФФОМС № 79. Заявителем жалобы не опровергнуто, что пакеты не прошли форматно-логический контроль, поэтому информация, содержащаяся в пакетах, не попала в Единый регистр застрахованного населения. В этот же день фондом были сформированы и отправлены в СМО файлы отклонения изменений, форма которых предусмотрена в Таблице Г.2 Приказа ФФОМС № 79 (протокол обработки). Файлы от СМО со спорными 297 записями и уведомления Фонда об их отклонении направлялись по защищенному каналу VipNet и получены страховой организаций в тот же день.
Из выписки из Таблицы данных по отклоненным 297 записям выявлено, что в день приема файлов от СМО Фондом отклонены спорные случаи в связи с тем, что автоматизированной системой файлы с данными записями не прошли форматно-логический контроль с указанием на причины отклонения файлов. Повторное направление исправленных файлов было выполнено СМО с задержкой свыше 5 календарных дней, что является нарушением пункта 53 Правил обязательного медицинского страхования, устанавливающий, что общий срок с даты подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до направления территориальным фондом заявки в ФФОМС, с учетом сроков, установленных пунктами 49 - 52 Правил обязательного медицинского страхования, не должен превышать пяти рабочих дней.
С учетом изложенного штрафные санкции за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице назначены правомерно.
В свою очередь, за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования к ООО СМО «Восточно-страховой альянс» предъявлена финансовая санкция в виде штрафа за счет собственных средств СМО в общей сумме 498 000 руб. (3 000 руб. х 166).
Данное нарушение было выявлено в результате выбора фондом из регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц временных свидетельств, удовлетворяющих следующим критериям: возраст застрахованного лица меньше 18 лет; отсутствуют данные о представителе застрахованного лица. Нарушение СМО состоит в выдаче полиса 166 несовершеннолетним лицам в возрасте от 14 до 17 лет по их собственному личному заявлению, без участия законного или иного уполномоченного представителя.
Руководствуясь статьей 26 Гражданского кодекса РФ, статьей 64 Семейного кодекса Российской Федерации, частями 3, 4 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, пунктами 4, 7, 8 Правил обязательного медицинского страхования, суды пришли к выводу о том, что СМО не имела права страховать в ОМС самостоятельно обратившегося несовершеннолетнего гражданина, была обязана проверить возраст лица и, если лицо не достигло совершеннолетия, должна была отказать ему в выборе (замене) страховой медицинской организации.
Таким образом, выводы судов о нарушении обществом порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в 166 случаях и наложении на общество штрафа по пункту 1 приложения № 3 к договору № 1 в размере 498 000 руб. (3 000 руб. х 166) также является верным.
Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом исследования судов нижестоящих инстанций, получили надлежащую правовую оценку и отклоняются окружным судом как основанные на неправильном толковании норм права.
Нормы материального права применены судами правильно, выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ основанием к отмене обжалуемых судебных актов, не допущено.
При изложенном оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.
Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение от 27.01.2021, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 31.03.2021 по делу № А51-10460/2020 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья И.В. Ширяев
Судьи Н.В. Меркулова
А.И. Михайлова
