АРБИТРАЖНЫЙ СУД
ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА
420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15
http://faspo.arbitr.rue-mail: info@faspo.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда кассационной инстанции
Ф06-18282/2022
г. Казань Дело № А55-35832/2020
29 августа 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 24 августа 2022 года.
Полный текст постановления изготовлен 29 августа 2022 года.
Арбитражный суд Поволжского округа в составе:
председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,
судей Тюриной Н.А., Хисамова А.Х.,
при участии представителей:
истца – Десятниченко К.Н. (доверенность от 02.08.2019 № 39),
ответчика – Сенчукова С.П. (доверенность от 01.01.2022 № 45),
в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом,
рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»
на решение Арбитражного суда Самарской области от 14.10.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2022
по делу № А55-35832/2020
по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Самара» (ИНН 6311071446, ОГРН 1046300011471) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании денежных средств,
с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ‑ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН 6311018192, ОГРН 1036300001143),
УСТАНОВИЛ:
частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Самара» (далее - ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара», Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее ‑ АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М», ответчик) о взыскании 17 811 666 руб. 62 коп. задолженности по договору от 01.01.2016 № 18/630107/9001.
Дело рассмотрено с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, -Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС, третье лицо).
Решением Арбитражного суда Самарской области от 14.10.2021, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2022, исковые требования удовлетворены, с АО «МАКС-М» в пользу ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» взыскано 17 811 666 руб. 62 коп., а также 112 058 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.
Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, АО «МАКС‑М» обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой с дополнительными пояснениями, в которой просит их отменить в связи с несоответствием выводов судов первой и апелляционной инстанций фактическим обстоятельствам дела и неправильным применением ими норм права и направить дело на новое рассмотрение.
Заявитель жалобы считает, что оснований для удовлетворения иска не имелось, доказательства правомерности требований отсутствуют, кроме того, истцом пропущен срок исковой давности по требованию о взыскании стоимости медицинских услуг, оказанных в период с июля по ноябрь 2017 года в размере 8 728 683руб. 45 коп.
Указывает на непредставление истцом первичных документов для осуществления оплаты оказанных медицинских услуг, а именно счетов и реестров счетов на бумажных носителях, а также ‑ доказательств их направления ответчику.
Полагает, что у АО «МАКС-М» не возникла обязанность по оплате задолженности за медицинские услуги, оказанные истцом с превышением объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее-Комиссия).
Ссылается на отсутствие в материалах дела информации о наличии у истца оснований для превышения объемов медицинской помощи, выделенных Комиссией, и, как следствие, для направления заявки на недостающие средства в территориальный фонд с целью получения дополнительных средств на оплату медицинской помощи.
Кроме того, указывает, что в материалах дела не имеется доказательств того, что в медицинской организации зарегистрировано увеличение количества застрахованных лиц, что оправдывало бы оказание истцом медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией.
Подробнее доводы заявителя изложены в кассационной жалобе и дополнительных пояснениях к ней.
ТФОМС поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе АО «МАКС-М».
Учреждение в отзыве на кассационную жалобу просило оставить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
В судебном заседании 24.05.2022 разбирательство по делу в порядке статьи 158 АПК РФ отложено на 23.06.2022 на 15 часов 20 минут.
В судебном заседании 23.06.2022 в составе председательствующего судьи Тюриной Н.А., судей: Арукаевой И.В., Хисамова А.Х. производство по вышеназванной кассационной жалобе приостановлено до результатов рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации кассационных жалоб АО «МАКС-М» и ТФОМС по делу №А55‑2570/2021.
Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 07.07.2022 произведена замена судьи Хисамова А.Х., принимавшего участие в рассмотрении дела,на судью Федорову Т.Н.
По результатам рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации кассационных жалоб АО «МАКС-М» и ТФОМС по делу №А55‑2570/2021 было вынесено определение от 26.07.2022 об отказе в передаче кассационных жалоб для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации.
Определениями Арбитражного суда Поволжского округа от 10.08.2022 в связи с нахождением судьи Арукаевой И.В. в отпуске и необходимостью разрешения вопроса о возобновлении производства по делу произведена ее замена на судью Хисамова А.Х., производство по кассационной жалобе АО «МАКС-М» на решение Арбитражного суда Самарской области от 14.10.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2022 по настоящему делу возобновлено, судебное разбирательство назначено на 24.08.2022 на 16 часов 00 минут.
В судебном заседании кассационной инстанции 24.08.2022 представители истца и ответчика поддержали ранее изложенные позиции.
Третье лицо заявило о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.
Суд кассационной инстанции, рассмотрев данное ходатайство, не находит, что вышеуказанное обстоятельство влечет обязанность суда приостановить производство по делу в порядке статей 143, 144 АПК РФ.
Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы с дополнительными пояснениями к ней и отзывов на нее, заслушав представителей сторон, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.
Как установлено судами и подтверждается материалами дела, 01.01.2016 между акционерным обществом «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» (страховая медицинская организация, в настоящее время в порядке реорганизации – АО «МАКС-М») и негосударственным учреждением здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Самара открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (организация, в настоящее время - ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630107/9001, согласно условиям пункта 1.1. которого организация приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация ‑ оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 3.1 договора предусмотрено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.
Согласно пункту 5 договора организация обязалась:
- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора);
- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора (пункт 5.2 договора);
- вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора (пункт 5.8 договора);
- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС (пункт 5.12 договора);
- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (пункт 5.13 договора).
Пункт 5.6 договора предусматривает обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В свою очередь, согласно пункту 4.1 договора, страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца, включительно.
В пунктах 9 и 10 договора сторонами согласовано, что договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, с возможностью пролонгации на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
Обращаясь в суд с настоящим иском, Учреждение указало, что при осуществлении медицинской деятельности в 2017 году оно, будучи включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, оказало застрахованным лицам в рамках обеспечения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС необходимую медицинскую помощь.
Счета и реестры счетов ежемесячно направлялись в страховую медицинскую организацию, оплата оказанной медицинской помощи производилась с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Ссылаясь на то, что страховая медицинская организация неправомерно не оплатила фактически оказанные ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» медицинские услуги на сумму 26 251 005 руб. 14 коп., истец обратился в суд с настоящим иском.
В ходе рассмотрения дела истец, с учетом возражений ответчика, уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика 17 811 666 руб. 62 коп. задолженности по договору от 01.01.2016 №18/630107/9001.
При этом истец указал, что окончательный расчет суммы долга он смог произвести после того, как решением Комиссии от 25.01.2018 ему были увеличены объемы финансирования в отношении стационарной помощи на 6 000 000 руб.
Разрешая спор, суды первой и апелляционной руководствовались статьями 58, 195, 196, 199, 200, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 9, 14, 15, 20, 36-39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326‑ФЗ), частью 1 статьи 11, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), пунктом 4 Приложения №1, пунктами 110, 112.2, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, действовавших в спорный период (далее – Правила №158н, Правила ОМС), и установив факты оказания истцом в 2017 году застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на сумму, предъявленную к взысканию, наличия у ответчика обязанности оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, пришли к выводу о правомерности требований.
При этом суды исходили из того, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, а оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением Комиссии, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.
Судебная коллегия суда округа по доводам кассационной жалобы приходит к следующим выводам.
В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона № 323‑ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.
На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
Форма типового Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.
В пункте 2.17 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.
Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.
При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.
Аналогичные положения содержали Правила ОМС и Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшие в спорный период.
Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
Суды первой и апелляционной инстанции установили и сторонами не оспаривается, что в 2017 году Учреждение оказало медицинские услуги застрахованным лицам на сумму сверх установленного объема, которая и является предметом спорных разногласий.
Отклоняя доводы АО «МАКС-М» и ТФОМС о том, что ЧУЗ «КБ РЖД‑Медицина» г. Самара» не представлены надлежащим образом оформленные счета, реестры счетов, доказательства подтверждения отправки ответчику указанных документов, а также не опровергнуто наличие оснований для оплаты истцу спорной суммы, суды исходили из того, что выше приведенные нормы права и положения договора не исключают иные нормы действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, и подлежащие применению к конкретным обстоятельствам, установленным в ходе рассмотрения настоящего дела.
В частности, суды указали, что положениями статей 36 и 38 Закона №326‑ФЗ, пунктов 112 и 123 Правил №158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год и могут быть скорректированы в зависимости от объема фактически оказанных услуг, которые могут превышать запланированные на очередной финансовый год ввиду увеличения случаев обращения застрахованных лиц за оказанием помощи в конкретное медицинское учреждение, и служить, соответственно, основанием перераспределения бюджетных средств ОМС в субъекте или выделения дополнительных средств.
С учетом указанных положений и установив, что нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов и их направления с целью контроля не установлено, суды пришли к выводу, что страховая медицинская организация была вправе направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи при наличии подтверждения ее оказания в рамках программы.
При этом судами положены в основу судебных актов пояснения представителя ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» о том, что на момент возникновения спорной задолженности действовал Регламент информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, в соответствии с пунктом 4.6.1 которого медицинские организации в течение отчетного месяца формируют и отправляют реестры оказанной помощи прикрепленному населению в ТФОМС; по завершении отчетного периода формируются электронные реестры счетов; в связи с чем суммы, выставленные к оплате, размещались медицинской организацией в информационной системе ТФОМС, который со своей стороны отправлял сведения об оказанной медицинской помощи соответствующей страховой медицинской организации для проведения контроля объемов, сроков и качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Суды, принимая во внимание содержание сообщений, полученных от правопредшественника ответчика ‑ АО «СК «Астро-Волга-Мед», признали подтвержденным, что в страховую компанию представлялись, и страховая компания исследовала счета на медицинскую помощь, которые были отклонены по коду нарушения 5.3.2. - в связи с оказанием услуг с превышением объемов, что, как указано судами, само по себе не являлось основанием для отказа в проведении корректировки объемов и осуществлении финансирования.
Возлагая на ответчика бремя доказывания отсутствия оснований для спорной оплаты, суды не учли следующее.
Сторона ответчика ссылалась на необходимость соблюдения истцом и подтверждения им соблюдения следующего порядка.
Пунктом 4.3.1 Регламента информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области предусмотрено, что медицинские организации в течение отчетного месяца формируют и отправляют реестры оказанной медицинской помощи в ТФОМС.
ТФОМС обрабатывает эту информацию и в случае успешной обработки формирует и передает в страховую медицинскую организацию электронные реестры медицинских услуг, полученные от медицинских организаций, для проведения предварительного контроля, эти же пакеты передаются в медицинскую организацию.
СМО проводит предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формирует и передает в ТФОМС результат обработки.
Полученный от СМО результат обработки ТФОМС передает в медицинскую организацию для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами.
Также согласно пункту 2.10 Регламента информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области медицинские организации после формирования ТФОМС электронных реестров счетов предоставляют плательщику (СМО) на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета), который должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации, дата и сумма счета на бумажном носителе соответствует дате и сумме электронного реестра счета.
Аналогичная обязанность медицинской организации по направлению счетов-фактур на оплату предусмотрена в подпункте 5 пункта 4.2 «Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС» Регламента информационного взаимодействия, в котором указана последовательность действий участников ОМС.
При этом в силу подпункта 6 пункта 4.2 Регламента информационного взаимодействия СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и отправляет результаты в ТФОМС и в МО через ИС ТФОМС после направления медицинской организацией счетов-фактур на оплату.
Подобная последовательность действий указана в пункте 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», согласно которому в информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в указанном порядке осуществляются взаимодействия, перечисленные в таблице 24:
-медицинская организация направляет счета на оплату в страховые медицинские организации (пункт 5 Таблицы).
- страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и отправляет результаты в территориальный фонд ОМС и в медицинскую организацию напрямую или через ТФОМС (пункт 6 Таблицы).
Ссылаясь на указанный порядок, ответчик настаивал на том, что осуществление названных истцом действий по электронному документообороту не освобождало медицинскую организацию от обязанности направления в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов на бумажных носителях.
Более того, пунктом 126 Правил ОМС предусмотрена обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).
В приложении 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (далее - Методические указания), приведена форма реестра счетов.
Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.
В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.
Учитывая изложенное, под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам.
При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем обоснованно предъявленных к оплате медицинских услуг.
Применительно к вышеизложенному порядку и коду нарушения, проставленному компетентными организациями в результате произведенного с медицинской организацией документооборота, обоснованность превышения медицинской организацией объема оказанной медицинской помощи и наличие оснований для увеличения объемов финансирования во внесудебном порядке установлены не были.
Акты медико-экономического контроля, решения Комиссии, анализ содержания которых допускал бы возможность дополнительного увеличения средств финансирования к окончательно определенным к возмещению медицинской организации (решение Комиссии от 2018 года), суду не представлены.
При таком положении, принимая во внимание порядок, установленный статьей 65 АПК РФ, бремя доказывания обстоятельства допущения стороной ответчика нарушения в виде неправомерного отказа от оплаты оказанных медицинских услуг сверх предусмотренного объема на сумму спорной задолженности судам следовало возложить на истца.
Вместе с тем, анализ тому обстоятельству, подтверждается ли данное спорное обстоятельство, применительно к существовавшему порядку обмена информационными и отчетными данными, содержанием реестров счетов, счетов на оплату либо первичных медицинских документов, обжалуемые судебные акты не содержат.
Более того, судами не учтено, что частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 129 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.
Анализ доводам стороны истца и доказательствам наличия причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг медицинской организацией (в том числе – действительности обозначенных истцом обстоятельств того, что оказание медицинской помощи в большем, чем запланировано объеме, было связано с увеличением количества обратившихся за бесплатной медицинской помощью пациентов и числа застрахованных лиц, имевших потребность в медицинской помощи), в судебных актах также не приведен.
Кроме того, истцом не указаны, а судами не исследованы виды, условия и форма оказания спорной медицинской помощи в соответствии с нормами Закона № 323-ФЗ, не определено, какая медицинская помощь на спорную сумму была оказана, носила ли она экстренный и жизненно необходимый (как в деле А55-2570/2021) либо плановый характер.
При этом не учтено, что плановая медицинская помощь могла быть оказана, в том числе, и в порядке установленной очередности, что, вопреки доводам истца, соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.
Учитывая изложенное, выводы судов о том, что оказанные истцом медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, дают медицинской организации право на истребование спорных средств у страховой компании, являются преждевременными, сделанными без совокупного анализа доводов лиц, участвующих в деле, представленных доказательств и полноты последних.
При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции приходит к выводу о наличии оснований для отмены решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции и направления дела на новое рассмотрение.
При новом рассмотрении дела арбитражному суду следует установить обстоятельства, входящие в предмет исследования, исследовать и оценить содержание всех представленных в дело доказательств, применительно к тому, сведения о каких фактах они содержат и, какие обстоятельства по делу ими устанавливаются (статья 64 АПК РФ); исследовать и дать оценку доводам лиц, участвующих в деле; определить наличие/отсутствие спорного права истца, и вынести законное и обоснованное решение при правильном применении норм материального и процессуального права.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 286, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Самарской области от 14.10.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2022 по делу № А55-35832/2020 отменить и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Самарской области.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья Т.Н. Федорова
Судьи Н.А. Тюрина
А.Х. Хисамов
