АРБИТРАЖНЫЙ СУД
ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА
420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15
http://faspo.arbitr.rue-mail: info@faspo.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда кассационной инстанции
Ф06-4531/2021
г. Казань Дело № А57-27449/2019
23 сентября 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 22 сентября 2022 года.
Полный текст постановления изготовлен 23 сентября 2022 года.
Арбитражный суд Поволжского округа в составе:
председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,
судей Бубновой Е.Н., Филимонова С.А.,
в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания,
рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области
на решение Арбитражного суда Саратовской области от 24.12.2021 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2022
по делу № А57-27449/2019
по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, Министерства здравоохранения Саратовской области, о взыскании денежных средств,
УСТАНОВИЛ:
государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (далее – ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница», истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных в мае 2019 года услуг в сумме 43 246, 00 руб.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области (далее – третьи лица).
Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 по делу № А57-27449/2019, в удовлетворении иска отказано.
Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 28.07.2021 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.
Определением Верховного Суда РФ от 02.11.2021 в передаче дела № А57-27449/2019 в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано.
При новом рассмотрении дела решением Арбитражного суда Саратовской области от 24.12.2021, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2022 по делу № А57-27449/2019, исковые требования удовлетворены частично. С АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» взыскана задолженность за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации в сумме 39 065,40 руб., пени за период с 27.09.2019 г. по 27.08.2021 г. в сумме 4 781,60 руб., с продолжением начисления пени начиная с 28.08.2021 на сумму долга (39 065,40 руб.), исчисляемой из расчета 1/300 ключевой ставки Центрального Банка России, действовавшей в соответствующие периоды по день фактического исполнения денежного обязательства, а также расходы по проведенной повторной судебной экспертизе в сумме 30 000,00 руб., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 1 800 руб. В удовлетворении оставшейся части исковых требований ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» отказано.
Не согласившись с принятыми при новом рассмотрении дела судебными актами судов первой и апелляционной инстанций, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - ТФОМС Саратовской области, заявитель жалобы), обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанные судебные акты отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать в полном объеме. Также заявитель просит исключить из мотивировочной части решения Арбитражного суда Саратовской области от 24.12.2021 по настоящему делу (абзац 6, страница 7) при ссылке на часть 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» фразу «за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона». В абзаце 1 страницы 8 фразу «уполномоченные федеральным органом исполнительной власти» заменить словами «Федеральным фондом». Исключить из мотивировочной части постановления Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2022 (абзац 2 страница 5), при ссылке на вышеуказанные нормативные положения, фразу «за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. В мотивировочной части постановления Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2022 (абзац 2 страница 5) слова «уполномоченные федеральным органом исполнительной власти» заменить словами «Федеральным фондом».
В кассационной жалобе заявитель ссылается на нарушение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, неполное выяснение судами обстоятельств, имеющих значение для рассматриваемого спора. В частности, заявитель указывает, что суды нижестоящих инстанций пришли к необоснованному выводу, что право Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждать тарифы, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.
Как указывает заявитель, тарифное соглашение является нормативным правовым актом, является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования. Несогласие истца с тарифным соглашением от 29.12.208 года в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5, не может служить основанием для его неприменения.
Заявитель также считает, что судами не учтены все установленные экспертным заключением фактические обстоятельства оказания услуг, расчет задолженности ответчика произведен без учета выводов эксперта о допущенных нарушениях истцом в ходе диспансеризации детей-сирот, а также детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.
Более подробно доводы изложены в кассационной жалобе.
В представленном отзыве на кассационную жалобу, АО «СОГАЗ – Мед» просит кассационную жалобу ТФОМС Саратовской области удовлетворить, судебные акты судов нижестоящих инстанций отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.
Более подробно доводы изложены в отзыве на кассационную жалобу.
До начала судебного заседания, от ТФОМС Саратовской области поступило ходатайство о приостановлении производства по настоящему делу, мотивированное тем, что на рассмотрении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации находится кассационная жалоба ТФОМС Саратовской области по делу № А57-27488/2019 с аналогичными настоящему делу обстоятельствами.
Судебной коллегией суда округа, в судебном заседании 27.07.2022, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Саратовской области, принято решение удовлетворить заявленное ходатайство, приостановить производство по настоящему делу до принятия Верховным судом Российской Федерации судебного акта по результатам рассмотрения кассационной жалобы ТФОМС Саратовской области по делу № А57-27448/2019.
Определением Верховного Суда РФ от 01.08.2022 в передаче дела № А57-27448/2019 в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.
С учетом изложенного, суд округа возобновил производство по настоящему делу, назначил судебное заседание по рассмотрению кассационной жалобы на 22.09.2022 на 12 часов 00 минут (время московское), о чем стороны и третье лицо были надлежащим образом извещены.
В соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ суд считает возможным проведение судебного заседания в отсутствие представителей сторон и третьего лица.
Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии с положениями статей 274, 284, 286 - 288 АПК РФ применительно к доводам кассационной жалобы, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, соответственно, Арбитражный суд Поволжского округа не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы на основании следующего.
Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и следует из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор № 91001/13 от 09.01.2013 соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, согласно пункту 4.1. которого страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС Саратовской области путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.
Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.
В соответствии с условиями пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Пунктом 7.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных средств за каждый день просрочки.
Как установлено судами на основании материалов дела, счета на оплату диспансеризации детей-сирот, проведенной в мае 2019 года, истцом предъявлены ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного договором срока.
На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения в соглашение, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и с 01.05.2019 ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» из данного перечня исключено, тарифы на оплату указанной диспансеризации, в период ее проведения, для ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.
Согласно доводам истца, им в мае 2019 года была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 11 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и своевременно не поданы на оплату АО «СК «СОГАЗ-Мед», несвоевременное предъявление счетов произошло не по вине истца.
Оплата 11 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации была отклонена АО «СК «СОГАЗ-Мед» сводным актом МЭК№_31_8_ДОП от 05.09.2019, на который 26.09.2019 истцом в ТФОМС Саратовской области была подана претензия.
30.10.2019 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» на сводный акт МЭК№_31_8_ДОП от 05.09.2019 было отказано.
АО «СК «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».
Указывая на факт проведения диспансеризации, неправомерное отсутствие оплаты со стороны ответчика, истец обратился в арбитражный суд с заявленным иском.
Суды первой и апелляционной инстанций, повторно рассматривая исковые требования, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ и, руководствуясь положениями статей 4, 9, 11, 12, 329, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – Закон №323-ФЗ), Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложением № 1 к Правилам ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), пунктом 65 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016 № 7 (далее – Постановление Пленума ВС РФ №7), пунктом 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» от 23.06.2015 № 25 (далее – Постановление Пленума ВС РФ № 25), Постановлением Пленума Верховного суда Российской Федерации «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами» от 25.12.2018 № 50 (далее – Постановление Пленума ВС РФ № 50), правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 06.12.2017 № 37-П, Определениях от 27.09.2016 № 1782-О, № 1784-О, пришли к обоснованному и правомерному выводу о частичном удовлетворении исковых требований.
Судебная коллегия суда округа соглашается с выводами судов нижестоящих инстанций, изложенными в обжалуемых судебных актах.
При этом, суды первой и апелляционной инстанций правомерно исходили из следующего.
Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).
Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила ОМС. Приложение № 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.
К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения № 108н).
Статьей 30 ФЗ № 326- ФЗ регламентируется порядок заключения соответствующего тарифного соглашения, которым устанавливаются тарифы на оплату медицинской помощи.
Как указано ранее, в целях реализации на территории Саратовской области действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования, 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому истец включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Согласно разделу 5 «Заключительные положения» внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.
Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 в Тарифное соглашение внесены вышеизложенные изменения, в том числе, об исключении истца из перечня медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).
Указанным дополнительным соглашением внесены изменения в Тарифное соглашение, в том числе в разделы 1 «Общие положения», 2 «Способы оплаты медицинской помощи», 3 «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи», 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».
Доводы ответчика и третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области о необходимости безусловного, обязательного применения Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 - с распространением его действия с 01.05.2019, со ссылками на то, что оно в установленном порядке не оспорено, обоснованно отклонены судами как несостоятельные.
Суды верно исходили из следующего.
Внесение изменений в структуру и содержание Тарифного соглашения, требования к которым закреплены на законодательном уровне, позволяет сделать вывод о нормативном характере положений указанного соглашения.
Согласно правовой позиции, изложенной в Постановлении Пленума ВС РФ № 50, Определении Верховного суда Российской Федерации от 25.02.2020 N 307-ЭС19-28079, тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений.
При этом, необходимо учитывать следующее.
Одним из предусмотренных статьей 12 ГК РФ способов защиты гражданских прав является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).
Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.
В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным. Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в ряде его решений (Постановление от 06.12.2017 N 37-П, определение от 27.09.2016 N 1782-О, N 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.
В Постановлении от 06.12.2017 N 37-П Конституционный Суд Российской Федерации признал положения абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия - вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.
Таким образом, как верно указали суды, избирая способ защиты нарушенного права, истец мог оспорить Тарифное соглашение в редакции дополнительного соглашения в самостоятельном порядке, либо, как в настоящем случае, предъявить соответствующий иск о взыскании стоимости фактически оказанных услуг, в ходе рассмотрения которого обязанностью суда является проверка соответствия Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения нормативному акту, имеющему большую юридическую силу.
Руководствуясь положениями статьи 4 ГК РФ, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 22.04.2014 N 12-П ( согласно которой статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность)), суды первой и апелляционной инстанций пришли к верному выводу о том, что право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.
Доказательств наличия таких правомочий у Комиссии в ходе судебного разбирательства представлено не было.
С учетом изложенного, указанный довод заявителя кассационной жалобы, отклоняется судом кассационной инстанции как противоречащий вышеизложенным обстоятельствам и положениям действующего законодательства.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.
В пункте 1 Порядка N 36, действовавшего на момент рассматриваемых правоотношений, предусмотрено, что данный Порядок разработан в соответствии с главой 9 Закона N 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка под медико-экономическим контролем (далее - МЭК) понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Пунктом 10 Порядка установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона N 326- ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Как указано ранее, ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» в сентябре 2019 года представлены на оплату по ОМС случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за период май 2019 года.
При этом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».
Кроме того, в ходе рассмотрения спора ответчиком и третьим лицом – ТФОМС Саратовской области указывалось на ненадлежащие качество и объем оказанных истцом услуг, на их неверное документальное оформление.
По результатам судебной экспертизы, проведенной при новом рассмотрении настоящего дела, применительно к поставленным на разрешение вопросам, эксперт пришел к следующим выводам, а именно :
Вопрос №1: Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детейсирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?
Ответ на вопрос №1: Да, соответствует в 11 случаях.
Вопрос №2: Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детейсирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?
Ответ на вопрос № 2: 7 случаев, где есть дефекты качества оказания медицинской помощи.
Вопрос №3: Определить характер дефектов качества оказания медицинской помощи (при их наличии / отсутствии) при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания медицинской помощи.
Ответ на вопрос №3: дефекты оказания качества медицинской помощи: - оформление ИДС, осмотров врачей-специалистов, заполнение формы № 030/Д/1/у -13, выставление диагнозов, заключений. - нет или не в полном объеме рекомендации по дообследованию, лечению и наблюдению после диспансеризации. - отсутствие частично данных по проведенным исследованиям.
Вопрос № 4: Определить, соответствуют ли сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации, данным, содержащихся в медицинской карте - истории развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030?
Ответ на вопрос №4: Да, проводились. ГУЗ «Озинская районная больница» - 6 случаев, ГУЗ «Дергачевская районная больница» - 1 случай. Лабораторные исследования (общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, флюорография). В каком ЛПУ проводилось обследования лабораторные и инструментальные у 4-х несовершеннолетних, оценить невозможно из-за отсутствия бланков анализов.
Вопрос № 5: Определить, все ли исследования в ходе диспансеризации необходимые конкретному ребенку в полном объеме и качественно были проведены ГУЗ «СОДКБ», в случае выполнения другой медицинской организацией, указать какой.
Ответ на вопрос № 5: Направления в другие ЛПУ для проведения каких-либо исследований в рамках диспансеризации не предоставлялись.
Вопрос №6: Определить в какие сроки были проведены врачебные осмотры детей врачами специалистами и лабораторные исследования, выполненные другими медицинскими организациями, данные результатов которых содержатся в картах по диспансерному наблюдению и указанные как проведённые при диспансеризации, имеются ли направления на такие исследования, имеются ли совпадения с периодом проведения диспансеризации.
Ответ на вопрос №6: Период диспансеризации в 4 случаях отмечен в карте диспансеризации несовершеннолетнего: начало диспансеризации 22.05.2019г.; в 3 случаях 21.05.2019г., в 4 случаях 09.04.2019г.
Все осмотры, исследования, анализы (согласно форме №030-Д/с/у13) прошли в рамках диспансеризации ИДС есть на 7 несовершеннолетних, но заполнены с нарушением.
Суды первой и апелляционной инстанций по результатам оценки указанного экспертного заключения, руководствуясь положениями статей 82, 83, 86 АПК РФ пришли к выводу, что оно является ясным, достаточно мотивированным, каких-либо противоречий не содержит,квалификация эксперта свидетельствует о наличии у него специальных знаний, необходимых для ответа на поставленные перед ним вопросы.
В соответствии с частью 3 статьи 86 АПК РФ заключение эксперта исследуется наряду с другими доказательствами по делу.
Установив, что материалами дела подтверждаются все 11 случаев оказания медицинской помощи в период действия Тарифного соглашения – до внесения в него изменений Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5, суды пришли к правомерному, обоснованному выводу о наличии у ответчика обязательств по их оплате.
При определении размера подлежащей взысканию суммы, суды руководствовались положениями пункта 4.2. Приложения N 8 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», согласно которым отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг, предусмотрено снижение стоимости на 10% за каждый случай оказания медицинской помощи.
С учетом результатов судебной экспертизы, суды пришли к выводу о наличии оснований для уменьшений предъявленной исковой суммы на 10%, и, соответственно, установив к взысканию с ответчика в пользу истца суммы 39065, 40 руб. (43 406 руб. – 10%).
Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика договорной неустойки за период с 27.09.2019 по 27.08.2021 в сумме 5 313,61 руб.
Руководствуясь положениями статей 329, 330 ГК РФ, пунктом 65 Постановления Пленума ВС РФ № 7, пунктом 7.1 договора № 91001/13 от 09.01.2013, установив, что обязательства ответчика по оплате истцу стоимости услуг на момент принятия решения по настоящему делу не исполнены, произведя перерасчет неустойки исходя из частичного удовлетворения исковых требований, суды пришли к обоснованному и правомерному выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения данного требования и взыскания с ответчика в пользу истца пени за период с 27.09.2019 г. по 27.08.2021 г. пени в сумме 4 781,60 руб., с продолжением их начисления начиная с 28.08.2021 на сумму долга (39 065,40 руб.).
С учетом изложенного, все доводы заявителя кассационной жалобы подлежат отклонению, поскольку основаны на ошибочном толковании положений действующего законодательства, не опровергают обстоятельств, установленных судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении настоящего дела.
Факт оказания истцом услуг подтвержден материалами дела.
Основания для вывода об отсутствии у ответчика обязательств по оплате оказанных услуг, отсутствуют.
Исковые требования в указанных суммах удовлетворены законно и обоснованно.
Как указано ранее, обстоятельства настоящего спора и выводы судов аналогичны установленным в рамках дела №А57-27448/2019 (Определением ВС РФ от 01.08.2022 № 306-ЭС21-20312 ответчику отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации).
Иные доводы заявителя кассационной жалобы, в частности, о необходимости привлечения к участию в деле Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области, а также о наличии оснований для применения по выявленным нарушениям большего снижения стоимости, судом округа отклоняются, поскольку указанные доводы были рассмотрены, учтены при принятии обжалуемых судебных актов, получили надлежащую оценку, обоснованно и правомерно отклонены с подробным изложением выводов судов в обжалуемых судебных актах.
Норма права – часть 2 статьи 30 Закона 326-ФЗ указана судами в обжалуемых судебных актах в ее буквальном изложении и оснований для исключения из мотивировочной части решения и постановления отдельных слов, словосочетаний приведенной редакции данной нормы, не имеется.
В целом, доводов, которые не являлись бы предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций и влияли бы на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, в кассационной жалобе не приведено.
Доказательства, опровергающие правомерность выводов судов первой и апелляционной инстанций, в материалах дела отсутствуют.
Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.
Приведенные в кассационной жалобе доводы свидетельствуют о несогласии заявителя с установленными судами первой и апелляционной инстанций обстоятельствами и оценкой доказательств, и, по существу, направлены на их переоценку.
В силу статьи 286 АПК РФ переоценка установленных судом первой и апелляционной инстанций обстоятельств и имеющихся в деле доказательств не входит в полномочия суда кассационной инстанции.
Неправильного применения норм материального права судами первой и апелляционной инстанций не допущено, нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 288 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.
При таких обстоятельствах оснований для отмены либо изменения обжалуемых судебных актов не имеется.
Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа,
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Саратовской области от 24.12.2021 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2022 по делу № А57-27449/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий судья Т.Н. Федорова
Судьи Е.Н. Бубнова
С.А. Филимонов
